比较泛基因型和特异基因型直接抗病毒药物(DAAs)治疗慢性HCV基因1b型感染者的病毒学应答率。
收集2018年1月至2019年7月就诊于山西医科大学第一医院感染科门诊的慢性HCV基因型1b型感染者,共113例,其中CHC患者89例,肝硬化患者24例,根据肝功能、肾功能、患者合并症、经济情况等采用不同DAAs治疗。72例使用泛基因型DAAs治疗,其中43例使用索磷布韦+维帕他韦(SOF+VEL)治疗,13例使用SOF联合利巴韦林(RBV)治疗,16例使用SOF联合达拉他韦(DCV)治疗;41例使用特异基因型DAAs治疗,其中15例使用奥比帕利(OBV)联合达塞布韦(DSV)治疗,26例使用艾尔巴韦(EBR)+格拉瑞韦(GZR)治疗。采用χ2检验和配对t检验比较患者病毒学应答率和肝功能好转情况,并观察药物的不良反应。
113例患者DAAs治疗1周时获得超快速病毒学应答(SRVR)率达88.5%(100/113),治疗4周时快速病毒学应答(RVR)率达98.2%(111/113)。5种治疗方案在治疗1周及4周时SRVR和RVR差异无统计学意义(χ2=5.95和1.04,P>0.05),在治疗12周时完全早期病毒学应答(CEVR)和治疗结束后第12周持续病毒学应答(SVR12)发生率均为100.0%。同时,泛基因型和特异基因型药物的SRVR和RVR发生率差异无统计学意义(χ2=0.03和0.17,P>0.05),cEVR和SVR12均能达到100.0%,患者肝脏转氨酶水平治疗后均得到改善。治疗中,5例发生轻微不良反应;1例出现溶血,更换治疗方案后治愈。
泛基因型和特异基因型DAAs均能实现高病毒学应答率,建议抗病毒治疗前进行基因型检测,以便精准选择治疗方案,节省经费。
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慢性丙型肝炎(Chronic hepatitis C,CHC)是由丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus,HCV)感染引起的慢性肝病,在20世纪80至90年代主要通过血液及血制品、性接触及母婴传播等方式感染[1,2],目前仍有很多HCV患者感染途径不明确。2017年报告指出,全球HCV RNA感染阳性率为1%,估计约有7 100万HCV感染者,其中近1/7在中国(约1 000万)[3],这些患者易演变为持续的慢性感染,甚至有部分患者可能进展至肝硬化或肝癌。据统计,中国年肝癌死亡人数约36万,其中丙型肝炎继发的肝癌病死率占37.48%,且呈快速上升趋势。目前,尚未研制出有效的丙型肝炎疫苗,随着直接抗病毒药物(Direct-acting antiviral agents,DAAs)上市和广泛应用,丙型肝炎成为一种可以治愈的疾病,故及时发现患者,选择适宜、经济实惠的方案很重要。本文就我院一年来收治的基因1b型慢性HCV感染者进行分析,比较不同DAAs联合方案治疗的疗效和安全性,为后续抗病毒治疗提供参考。
纳入对象为2018年1月至2019年7月在山西医科大学第一医院感染科就诊的CHC患者及代偿期丙型肝炎肝硬化患者113例,其中男性57例,女性56例;年龄24~74岁,平均年龄(49.09±13.98)岁。基线HCV RNA水平1.93×105~2.19×107 IU/mL。患者分布于本省大同、太原、晋中、临汾、运城等地。纳入标准:(1)所有患者的诊断均符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4],即抗-HCV及HCV RNA阳性;(2)HCV基因分型结果为1b型;(3)接受DAAs抗病毒治疗。排除标准:(1)DAAs治疗前确诊为失代偿期肝硬化、肝癌、终末期肾病或合并有其他恶性肿瘤的患者;(2)有心脏疾患,尤其是伴有心律失常并应用胺碘酮的患者;(3)半年内有干扰素治疗史;(4)同时应用与DAAs有相互作用并影响DAAs代谢的药物,例如抗结核药物、抗癫痫药物。该研究经医院伦理委员会审批通过(伦理批号:[2017]伦审字(62)号),且所有患者均签署知情同意书。
113例丙型肝炎患者,根据患者肝功能、肾功能、合并症及合并药物、经济情况等综合因素,采用不同抗病毒方案。CHC 89例,53例采用泛基因型药物,其中28例采用丙通沙[索磷布韦(SOF,400 mg,1片/d)+维帕他韦(VEL,100 mg,1片/d)]治疗,12例采用SOF(400 mg,1片/d)联合达拉他韦(DCV,60 mg,1次/d)治疗,13例采用SOF(400 mg,1片/d)联合利巴韦林(RBV,15 mg·kg-1·d-1)治疗;36例采用特异基因型药物,其中21例采用择必达方案[艾尔巴韦(EBR,50 mg) +格拉瑞韦(GZR,100 mg), 1片/d)],15例采用艾伯维方案[奥比帕利(OBV,2片/次,1次/d)+达塞布韦(DSV,1片/次,2次/d)]。代偿期肝硬化患者24例,19例采用泛基因型药物,其中15例采用SOF(400 mg,1片/d)+ VEL(100 mg,1片/d)治疗,4例采用SOF(400 mg,1片/d)联合DCV(60 mg,1次/d)治疗;5例采用特异基因型DAAs艾尔巴韦(EBR ,50 mg ,1片/d )+格拉瑞韦(GZR,100 mg, 1片/d)治疗。所有方案疗程均为12周。
记录113例慢性HCV基因1b型感染者流行病学资料和实验室检查结果,包括性别、年龄、感染时间、合并症及并发症;询问并记录患者治疗过程中是否有头痛、腹泻、恶心、呕吐等不良反应的发生,详细记录其发生的频率和程度。并分析比较泛基因型与特异基因型DAAs的疗效。
HCV核酸定量检测采用荧光PCR法,试剂购自苏州天隆生物科技有限公司,检测仪器为伯乐Bio-Rad CFX Connect,检测样本测定值在50 IU/mL≤HCV RNA≤1.0×108 IU/mL范围内,检测按说明书操作。HCV基因分型检测采用PCR测序法,试剂购自中山大学达安基因股份有限公司。检测仪器:基因测序仪ABI3500-DX,检测范围5×108~5×103IU/ mL,按说明书操作。
主要疗效指标[4]:(1)超快速病毒学应答(SRVR):抗病毒治疗1周HCV RNA不可测;(2)快速病毒学应答(RVR):抗病毒治疗4周时HCV RNA不可测;(3)完全早期病毒学应答(cEVR):治疗第12周时HCV RNA不可测;(4)持续病毒学应答(SVR):治疗结束后12周(SVR12)时HCV RNA不可测。次要疗效指标:肝功能的改善情况。
采用SPSS 19.0软件,计量资料以±s表示,采用配对t检验;计数资料用例(百分数)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
113例基因1b型慢性HCV感染患中,61例(54%)经输血传播,其输血时间为1991年之前有8例;1991至1995年分别有11、12、5、10和6例;1995年之后有9例,其中25例来自农村;52例感染原因不明。26例(23%)合并其他疾病,其中18例合并高血压:5例服用硝苯地平缓释片,8例服用苯磺酸左旋氨氯地平片,3例服用依那普利,2例服用氢氯噻嗪片;3例合并糖尿病,均给予胰岛素降糖治疗;4例合并轻度肾功能不全;1例合并产后抑郁症,同时服用富马酸喹硫平片(50 mg,1次/d)和盐酸氟西汀分散片(20 mg, 1次/d),后喹硫平减量至25 mg。
113例患者DAAs治疗1周时获得SRVR达88.5%(100/113),治疗4周时RVR率达98.2%(111/113),治疗12周时和治疗结束后第12周cEVR和SVR12均为100.0%。不同抗病毒治疗方案在治疗1周及4周HCV RNA阴转率差异无统计学意义(χ2=5.95和1.04,P>0.05)(表1)。
治疗方案 | 例数 | 治疗1周 | 治疗4周 | 治疗12周 | 结束后第12周 |
---|---|---|---|---|---|
SOF+VEL | 43 | 41(95.3) | 43(100.0) | 43(100.0) | 43(100.0) |
SOF+RBV | 13 | 10(76.9) | 12( 92.3) | 13(100.0) | 13(100.0) |
SOF+DCV | 16 | 13(81.2) | 16(100.0) | 16(100.0) | 16(100.0) |
OBV+DSV | 15 | 12(80.0) | 15(100.0) | 15(100.0) | 15(100.0) |
EBR+GZR | 26 | 24(92.3) | 25( 96.2) | 26(100.0) | 26(100.0) |
χ2值 | - | 5.95 | 1.04 | - | - |
P值 | - | >0.05 | >0.05 | - | - |
注:"-".无相关数据;SOF.索磷布韦;VEL.维帕他韦;RBV.利巴韦林;DCV.达拉他韦;OBV.奥比帕利;DSV.达塞布韦;EBR.艾尔巴韦;GZR.格拉瑞韦
泛基因型和特异基因型DAAs组在治疗1周和4周时HCV RNA阴转率差异无统计学意义(χ2=0.03和0.17,P>0.05),在治疗12周和治疗结束后第12周cEVR和SVR12均为100.0%(表2)。
组别 | 例数 | 治疗1周 | 治疗4周 | 治疗12周 | 治疗结束后12周 |
---|---|---|---|---|---|
泛基因型DAAs | 72 | 64(88.9) | 71(98.6) | 72(100.0) | 72(100.0) |
特异基因型DAAs | 41 | 36(87.8) | 40(97.6) | 41(100.0) | 41(100.0) |
χ2值 | - | 0.03 | 0.17 | - | - |
P值 | - | >0.05 | >0.05 | - | - |
注:"-".无相关数据
经DAAs抗病毒治疗12周时,107例(94.7%)患者肝功能恢复正常。泛基因型和特异基因型DAAs均可明显改善患者转氨酶水平,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。
组别 | 例数 | 丙氨酸转氨酶 | 天冬氨酸转氨酶 | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
治疗前 | 治疗12周 | t值 | P值 | 治疗前 | 治疗12周 | t值 | P值 | ||
泛基因型DAAs | 72 | 51.24±29.42 | 21.38±24.96 | 2.95 | <0.05 | 41.59±21.48 | 22.59±13.52 | 6.61 | <0.05 |
特异基因型DAAs | 41 | 77.12±81.68 | 21.08± 8.81 | 4.24 | <0.05 | 52.00±32.01 | 23.85± 6.09 | 4.35 | <0.05 |
组别 | 例数 | 白蛋白 | 总胆红素 | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
治疗前 | 治疗12周 | t值 | P值 | 治疗前 | 治疗12周 | t值 | P值 | ||
泛基因型DAAs | 72 | 44.33±4.55 | 45.42±2.55 | 0.04 | >0.05 | 16.79±7.14 | 13.93±5.33 | 1.44 | >0.05 |
特异基因型DAAs | 41 | 43.95±4.33 | 45.61±2.35 | 1.61 | >0.05 | 17.39±6.52 | 16.11±7.00 | 0.94 | >0.05 |
治疗过程中,1例患者采用SOF+RBV治疗,治疗前无黄疸,血细胞计数均正常,治疗1个月时因发生溶血而出现全身皮肤、巩膜黄染,该患者血常规示:红细胞3.28×109/L,血红蛋白105 g/L,血小板计数76×109/L,总胆红素53.4 μmol/L,直接胆红素19.9 μmol/L,后改用SOF+DCV方案,治愈;1例患者服用OBV+DSV第1天出现全身皮疹而改用EBR+GZR;1例患者出现头晕;2例患者出现恶心、食欲不振;1例患者出现心悸,不良反应轻微。所有患者没有因不良反应而退出治疗。
通常,HCV基因型分为6型[5],在我国,除4型外,其他基因型感染在我国均有分布,且有明显的地域差异。全国研究数据显示[6,7],我国HCV感染的基因型以1b型(56.8%)和2型(24.1%)为主,山西省基因型分布也以基因1b型为主。
本研究通过对本地区基因1b型丙型肝炎患者流行特征的分析,发现患者以中年居多,平均年龄(49.09±13.98)岁。感染途径仍以输血及血制品传播为主,54%患者有手术输血史,提示丙型肝炎临床表现的隐匿性可以潜伏多年,主动筛查对发现既往HCV感染仍是很必要的。
丙型肝炎慢性化程度高,病程长,可伴发各种疾病[8]。本组病例合并其他疾病26例,占23%,而控制合并症的药物,又可能与DAAs相互作用[9],药物不良反应发生率增加,治疗难度加大,这也是选择DAAs治疗方案时需要重点考虑的问题。
本研究89例CHC患者及24例代偿期肝硬化患者无论HCV RNA的基线高低,采用何种DAAs方案,cEVR及SVR12均达100.0%,肝功能指标恢复正常。代偿期丙型肝炎肝硬化临床上相对常见,本研究给予SOF+VEL、SOF+DCV、EBR+GZR抗病毒治疗,其中SOF为NS5B聚合酶抑制剂[10],其与VEL联合治疗方案普遍安全且耐受性良好,对于初治、复治以及伴有肝硬化的不同基因型的丙型肝炎患者治疗均有较高的SVR[11],SOF+DCV联合用药可以提高疗效与安全性,并降低病毒的耐药性[10]。Kumada等[12]的相关研究指出,EBR+GZR在伴有代偿期肝硬化的人群中均能展现出强有力的疗效;HCV得到控制后,其肝硬化的进展速度也会随之降低,除此之外,患者的恢复速度会大大提高。
特异基因型DAAs仅对特定基因型,如基因1型HCV感染有效,泛基因型DAAs则对基因1~6型HCV感染均有效[13]。本研究对72例接受泛基因型DAAs治疗的患者,与41例接受特异基因型DAAs治疗的患者进行疗效对比,其cEVR及SVR12均达100.0%,94.7%患者肝功能恢复正常。HCV感染存在地区分布不均匀,医疗资源的配置不平衡,部分地区的患者做基因分型仍有困难,因此有人提出使用泛基因型DAAs可简化诊断、治疗和监测流程。然而,不同基因型引起的丙型肝炎在症状和疾病严重程度上有一定的差异,在选择抗病毒治疗方案前进行基因分型检测有助于判断患者的病情,以及结合基因型进行有效的个体化治疗,真正实现指导用药的作用。其次,尽管DAAs价格在国内显著低于西方国家,但仍高于中国普通民众可负担水平,而且大部分地区尚未纳入医保支付,故进行基因分型检测选择特异基因型方案具有一定的成本优势。
本研究观察的113例患者,DAAs治疗期间不良反应发生极少,仍然是既往明确和常见的不良反应,如RBV引起的溶血,个别药物导致的皮疹及轻微的消化道症状,对疗程和疗效无大碍,常规处理即可。
综上所述,对于不明原因的传播途径,还需要进行进一步的探讨。虽然泛基因型DAAs可简化诊断、治疗和监测流程,覆盖人群更广而被医师青睐,但特定基因型DAAs以精准、价格低占优势,临床观察二者对基因1型疗效、安全性相当,故建议在进行HCV抗病毒治疗前仍应进行基因分型,精准治疗,节省成本。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突