评价基于证据的集束化策略在预防早产儿晚发败血症(Late-onset septicemia，LOS)中的效果。
采用前瞻性研究方法，选取郑州大学附属儿童医院早产儿重症监护室2017年5月至2019年4月收治的364例早产儿为研究对象，以2018年5月至2019年4月实施集束化质量改进措施后收治的164例早产儿为干预组，以2017年5月至2018年4月改进措施前收治的200例早产儿为对照组，观察两组早产儿抗菌药物使用、手卫生依从性和正确率、母乳喂养、经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)使用率和平均留置天数、感染事件调查分析比例及血管一次性穿刺成功率情况。对两组早产儿LOS和临床转归进行分析。采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。
干预组医师、护师和医技人员的手卫生依从率，所有人员手卫生正确率均高于对照组(χ2＝649.355、263.005和287.757，P值均<0.01)。干预组母乳喂养率、纯母乳养率、感染事件调查分析比例和血管一次穿刺成功率均高于对照组(χ2＝59.649、47.304、6.172和93.320，P值均<0.05)。干预组抗菌药物使用率和每1 000住院日抗菌药物使用天数均低于对照组(χ2＝7.277和1 666.140，P值均<0.01)。干预组PICC使用率高于对照组(χ2＝23.326，P<0.01)，但平均留置天数低于对照组(t＝5.039，P<0.01)。干预组LOS发生率低于对照组(χ2＝4.250，P<0.05)。干预组Ⅱ期及以上坏死性小肠结肠炎发生率、平均住院天数、平均全肠外营养使用天数均低于对照组(χ2＝299.253，Z＝2.562和5.280，P<0.05或<0.01)。干预组感染相关病死率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。
基于证据的集束化质量改进措施对于预防早产儿LOS有良好效果，且有利于患儿的病情恢复和临床转归。
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近年来，越来越多极低或超低体质量儿在新生儿重症监护室(Intensive care unit，ICU)得到救治，由于免疫功能不成熟，加上长期住院治疗，接受过多侵袭性操作，这些新生儿面临的感染问题十分突出。晚发败血症(Late-onset septicemia，LOS)是新生儿院内感染的主要形式，尤其是小胎龄儿和出生低体质量儿死亡的主要原因[1]，也是脑瘫等远期神经系统不良预后的独立危险因素。集束化干预理念是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，并逐项应用于某种难治的临床疾病患者中，是提高医疗质量和改善患者健康结局的一种有效举措[2]。目前在早产儿LOS的预防措施中，存在理论和循证证据不足的问题，且大多数为独立的干预措施，不能有效降低感染率。集束化干预理念可提高治疗及护理过程的有效性和可靠性，在临床逐渐得到应用。已有研究证实，在新生儿呼吸机相关肺炎预防实践中，集束化干预理念更加有效，可获得更好的临床结局[3]。本研究运用集束化干预理念，采用基于证据的质量改进(Evidence-based practice for improving quality，EPIQ)方法，评价其在预防早产儿LOS中的效果。
选取郑州大学附属儿童医院早产儿ICU 2017年5月至2019年4月收治的364例早产儿为研究对象，其中男235例，女129例，日龄(3.10±1.87)d，胎龄(30.82±2.02)周。纳入标准：(1)胎龄<34周；(2)出生后7 d内收入早产儿ICU治疗。排除标准：(1)入院时濒临死亡或治疗<48 h；(2)入院时已明确存在血流感染；(3)先天免疫缺陷患儿。其中以2017年5月至2018年4月收治的200例早产儿为对照组，按照常规策略进行治疗和护理；以2018年5月至2019年4月收治的164例早产儿为干预组，应用集束化质量改进措施进行治疗和护理。该研究经医院伦理委员会审核通过(伦理批号：伦20170328)，且所有患儿家属均签署知情同意书。
记录两组患儿的基本资料，包括新生儿的性别、胎龄、出生体质量、新生儿转运生理稳定指数(TRIPS)、Apgar评分；母亲特征：妊娠期高血压、糖尿病，产前是否使用激素、是否初产妇及分娩方式等。
对照组采用常规的治疗和护理措施，包括：(1)注意手卫生；(2)发现或怀疑存在感染征象，及时应用抗菌药物；(3)肠内联合肠外营养支持；(4)静脉穿刺注意无菌和消毒；(5)院内感染患儿及时隔离。我院从2018年5月1日起对病区医师和护师进行预防早产儿LOS集束化质量改进策略培训，并成立有科主任、护士长、感控医师、感染办组成的质量改进小组，监督实施过程。干预组采用集束化质量改进措施，该集束化质量改进策略借鉴加拿大新生儿协作网质量改进项目经验，结合文献检索制订[4,5,6]。具体见表1。
基于证据的预防早产儿晚发败血症的集束化质量改进措施
基于证据的预防早产儿晚发败血症的集束化质量改进措施
| 相关项目 | 具体措施 |
|---|---|
| 手卫生 | (1)所有工作人员和来访者(临床、医技、后勤、管理)宣教，知晓世界卫生组织"手卫生5个时间点" |
| (2)正确洗手方式的宣教，定期考核正确率 | |
| (3)病房内合理配置洗手池和手消毒液，并提供润肤露 | |
| (4)患儿区域张贴手卫生策略海报和标识，强调进入该区域时必须洗手 | |
| (5)视频监督手卫生，随机或定期进行专人手卫生督查，并向工作人员反馈，实行奖惩制 | |
| (6)形成所有工作人员均有权指出违反手卫生规定行为的氛围 | |
| (7)清洁区域物品互不流通，严格无菌操作规范 | |
| 抗菌药物使用 | (1)医务人员抗菌药物合理使用宣教 |
| (2)定期对正在使用抗菌药物的患者进行评估及监测 | |
| (3)应用抗菌药物前采集病原学检查 | |
| (4)血培养48 h阴性，无其他感染表现，考虑停止使用抗菌药物 | |
| (5)采用统一的临床败血症定义 | |
| (6)对培养阴性的临床败血症抗菌药物使用进行评估，减少不合理使用时间 | |
| (7)结合当地的病原学分布和药敏数据，制定抗菌药物使用流程图 | |
| (8)特殊使用级抗菌药物使用前经药师或科室讨论 | |
| (9)不推荐PICC置管患儿预防应用抗菌药物 | |
| 喂养 | (1)母乳喂养宣教和技术培训，为患儿父母提供母乳喂养信息和技术 |
| (2)尽可能母乳喂养，首选新鲜母乳 | |
| (3)获取早产儿母亲的初乳用于"口腔免疫治疗" | |
| (4)如无明确肠道病变，生后第1天开始肠内微量喂养 | |
| (5)亲母母乳不足，可使用母乳库中的母乳或捐赠母乳 | |
| PICC | (1)应用能够提供所有用品的标准化"置管车"或"置管盘" |
| (2)操作区域使用最大无菌屏障，患儿情况许可，建议在手术室进行置管 | |
| (3)控制穿刺时间和次数(穿刺时长≤30 min，穿刺次数≤2次) | |
| (4)置管中应用核对表，督查既定操作程序的依从性 | |
| (5)设立专门的静脉小组负责新输液管道的连接 | |
| (6)在进行任何连接或插入输液管路操作之前，用70%酒精擦洗接头至少15 s并等待表面充分干燥 | |
| (7)使用肝素生理盐水正压封管，定时冲管 | |
| (8)采用无菌技术装配和预冲输液管路，考虑使用酒精浸渍消毒帽封闭未使用的管路接口 | |
| (9)仅在必要时更换敷贴，更换敷贴时采用无菌操作 | |
| (10)经肠道喂养达到120 mL·kg－1·d－1时拔除中心静脉导管 | |
| (11)置管穿刺部位皮肤使用制霉菌素乳膏预防导管相关假丝酵母菌败血症 | |
| 感染事件调查分析 | (1)成立多学科队伍(医疗、护理、感染控制及行政管理)，对每次发生的院内血流感染进行调查分析 |
| (2)设立标准化表格调查导致血流感染发生的可能危险因素 | |
| 皮肤穿刺 | (1)血气分析和血常规采用末梢血检验 |
| (2)检验项目集中操作，减少血液采集次数 | |
| (3)限制能够皮肤穿刺操作的人员或设立专门的穿刺小组 | |
| (4)常规记录并督查每日新生儿皮肤穿刺，限制每日皮肤穿刺次数 |
注：PICC.外周静脉穿刺中心静脉置管
(1)监测指标：手卫生依从率及正确率、手消毒物质单位消耗量；抗菌药物使用率、使用强度及每1 000住院日使用天数；母乳喂养率、纯母乳喂养率；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)使用率及平均留置天数；PICC导管相关性血流感染(CRBSI)发生率；感染事件调查分析比例；血管一次穿刺成功率。(2)主要结局指标：确诊败血症(非导管相关)、临床败血症、导管相关血流感染。(3)次要结局指标：感染相关死亡例数、Ⅱ期及以上坏死性小肠结肠炎(NEC)发生数、平均住院天数、平均全肠外营养(TPN)使用天数。手卫生依从率＝实施的手卫生次数/应执行手卫生次数×100%；手卫生正确率＝正确的手卫生次数/实际进行的手卫生次数×100%；抗菌药物使用强度＝ [抗菌药物消耗量(累计DDD数)/同期收治患者人天数]×100；每1 000个住院日使用抗菌药物天数＝统计时间内出院患儿使用抗菌药物总天数/总住院天数×1 000；母乳喂养率＝任意量母乳喂养人数/住院期间接受母乳或配方奶喂养人数；纯母乳喂养率＝纯母乳喂养人数/住院期间接受母乳或配方奶喂养人数；PICC使用率和平均留置天数：使用率＝出院患儿留置PICC总人数/出院总人数×100%，平均留置天数＝出院患儿PICC留置总天数/出院总人数；感染事件调查分析比例＝实施调查分析的感染例数/总感染例数；血管一次穿刺成功率＝一次穿刺成功例数/总穿刺例数×100%；感染相关性死亡：感染发生7 d内发生的死亡，感染为死亡直接原因，或感染在原发病基础上加速死亡。
诊断标准：发病时间>3 d，分为确诊败血症(非导管相关)、临床败血症、CRBSI。败血症诊断标准参考2019版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》[7]。CRBSI定义参考美国疾病控制中心制订的导管相关性感染指南[8]。临床败血症：有临床异常表现，未行血培养检查或血培养结果阴性，同时满足下列条件中任何一项：(1)血液非特异性检查≥2项阳性；(2)脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；(3)血液中检出致病菌DNA。确诊败血症：有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。CRBSI：置管48 h后或拔管48 h内外周血及导管尖端培养出相同菌落。
住院72 h后发生感染表现，疑似LOS，在使用抗菌药物治疗前，经严格无菌操作于患儿桡动脉抽取≥1 mL血液注入儿童专用血培养瓶中，并于1 h内送检。PICC置管48 h后发生感染表现，疑似CRBSI，除抽取外周血培养外，用半定量培养留取导管尖端5 cm。正常PICC置管拔除后，亦行导管尖端培养。使用BACTEC-FX血培养仪(美国BD公司)对患儿血液标本进行检测，按照标准操作程序进行菌株的分离。采用全自动微生物鉴定药敏分析仪(美国BD公司，PHOENIX-100)进行病原菌的鉴定。
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用
±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(M)和上下四分位数间距(P25, P75)表示，两独立样本比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例(百分数)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、TRIPS评分、Apgar评分、母亲年龄、妊娠期高血压、糖尿病，产前是否使用激素、是否初产妇以及分娩方式方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
两组患儿基线特征比较[例(%)]
两组患儿基线特征比较[例(%)]
| 相关指标 | 对照组(n＝200) | 干预组(n＝164) | χ2/t/Z值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 新生儿特征 | |||||
| 男性 | 130(65.00) | 105(64.02) | 0.037 | >0.05 | |
胎龄(周， ±s) | 30.88±2.17 | 30.73±1.96 | 0.678 | >0.05 | |
出生体重(g， ±s) | 1 652.90±490.68 | 1 658.89±398.96 | 0.126 | >0.05 | |
| 小于胎龄儿 | 28(14.00) | 20(12.20) | 0.256 | >0.05 | |
| TRIPS评分[M(P25，P75)] | 20(12, 32) | 20(8, 28) | 0.946 | >0.05 | |
| Apgar评分(1 min≤3分) | 18( 9.00) | 14( 8.54) | 0.024 | >0.05 | |
| 母亲特征 | |||||
年龄(岁， ±s) | 29.17±5.30 | 29.82±5.59 | 1.140 | >0.05 | |
| 妊娠期高血压 | 16( 8.00) | 15( 9.15) | 0.152 | >0.05 | |
| 妊娠期糖尿病 | 8( 4.00) | 7( 4.27) | 0.016 | >0.05 | |
| 产前使用激素 | 13( 6.50) | 7( 4.27) | 0.864 | >0.05 | |
| 首次妊娠 | 46(23.00) | 40(24.39) | 0.097 | >0.05 | |
| 剖宫产 | 88(44.00) | 63(38.41) | 1.158 | >0.05 | |
| 产前检查 | 168(84.00) | 140(85.37) | 0.129 | >0.05 | |
| 双胎或多胎 | 57(28.50) | 45(27.44) | 0.050 | >0.05 | |
注：TRIPS.转运生理稳定指数
干预组医师、护师和医技人员的手卫生依从率，所有人员手卫生正确率均高于对照组(χ2＝649.355、263.005和287.757，P值均<0.01)。干预组母乳喂养率、纯母乳喂养率、感染事件调查分析比例和血管一次穿刺成功率均高于对照组(χ2＝59.649、47.304、6.172和93.320，P值均<0.05)。干预组抗菌药物使用率和每1 000住院日抗菌药物使用天数均低于对照组(χ2＝7.277和1 666.140，P值均<0.01)。干预组PICC使用率高于对照组(χ2＝23.326，P<0.01)，但平均留置天数低于对照组(t＝5.039，P<0.01)，见表3。
两组患儿集束化质量改进效果比较
两组患儿集束化质量改进效果比较
| 干预项目 | 对照组(n＝200) | 干预组(n＝164) | χ2/t/值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 手卫生[例次(%)] | |||||
| 医师、护士手卫生依从率 | 1 160(66.29) | 1 617(94.56) | 649.355 | <0.01 | |
| 医技人员手卫生依从率 | 495(57.37) | 887(90.24) | 263.005 | <0.01 | |
| 所有人员手卫生正确率 | 1 264(76.35) | 2 326(92.88) | 287.757 | <0.01 | |
| 抗菌药物 | |||||
| 使用率[例(%)] | 191(95.50) | 144(87.80) | 7.277 | <0.01 | |
| 平均使用天数(/1 000住院日) | 948 | 498 | 1 666.140 | <0.01 | |
| 使用强度(DDDs) | 11.25 | 6.76 | － | － | |
| 喂养[例(%)] | |||||
| 母乳喂养 | 125(62.50) | 158(96.34) | 59.649 | <0.01 | |
| 纯母乳喂养 | 72(36.00) | 115(70.12) | 47.304 | <0.01 | |
| PICC | |||||
| 使用率[例(%)] | 51(25.50) | 82(50.00) | 23.326 | <0.01 | |
平均留置天数(d， ±s) | 25.39±0.87 | 20.54±0.51 | 5.039 | <0.01 | |
| 感染事件调查分析[例(%)] | 87(43.50) | 147(89.63) | 6.172 | <0.05 | |
| 一次穿刺成功率[例次(%)] | 428(52.00) | 448(77.30) | 93.320 | <0.01 | |
注："－".无相关数据；PICC.经外周静脉穿刺中心静脉置管
对照组患儿200例，发生LOS 25例，发生率为12.5%，其中确诊败血症(非导管相关)6例(肺炎克雷伯菌3例，大肠埃希菌1例，白假丝酵母菌2例)；CRBSI 5例(溶血葡萄球菌2例，肺炎克雷伯杆菌2例，白假丝酵母菌1例)；临床败血症14例。干预组患儿164例，LOS发生10例，发生率为6.1%，其中确诊败血症(非导管相关)2例(肺炎克雷伯杆菌2例)，CRBSI 3例(溶血葡萄球菌1例，肺炎克雷伯杆菌2例)，临床败血症5例。干预组LOS发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2＝4.250，P<0.05)。干预组CRBSI发生率1.7/1000导管日(3例/1 722 d)，对照组CRBSI发生率3.9/1000导管日(5例/1 275 d)，两组CRBSI发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
两组患儿晚发败血情况比较[例(%)]
两组患儿晚发败血情况比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 确诊败血症(非导管相关) | 临床败血症 | 导管相关血流感染 |
|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 200 | 6(3.00) | 14(7.00) | 5(2.50) |
| 干预组 | 164 | 2(1.22) | 5(3.05) | 3(1.83) |
| χ2值 | － | 4.250 | ||
| P值 | － | <0.05 |
注："－".无相关数据
干预组Ⅱ期及以上NEC发生率、平均住院天数、平均TPN使用天数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组感染相关病死率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。
两组早产儿治疗转归及相关指标比较[例(%)]
两组早产儿治疗转归及相关指标比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 感染相关死亡 | Ⅱ期及以上NEC | 平均住院天数[d，M(P25，P75)] | 平均TPN使用天数[d，M(P25，P75)] |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 200 | 6(3.0) | 12(6.0) | 35(24，54) | 19.2(17.1，21.4) |
| 干预组 | 164 | 2(1.2) | 5(3.0) | 26( 2，63) | 13.5(11.3，20.6) |
| χ2/Z值 | － | 1.329 | 299.253 | 2.562 | 5.280 |
| P值 | － | >0.05 | <0.01 | <0.05 | <0.01 |
注："－".无相关数据；NEC.坏死性小肠结肠炎；TPN.全肠外营养
早产儿、低出生体质量是LOS发生的首要危险因素。胎龄和体质量越小，LOS发生率越高。研究表明，在出生体质量<1 500 g的早产儿中，LOS发生率为25%。早产儿LOS可导致相关并发症和不良结局的发生，如支气管肺发育不良、NEC、胆汁淤积症及早产儿脑病等。有效预防早产儿LOS的发生是改善患儿临床结局的关键之一[9]。在临床实际工作中，常遇到由于医护人员循证证据不足，缺乏预防感染理念，有创操作不规范，抗菌药物不合理应用，喂养方式不合理，导致不能实施有效和可靠的措施降低感染率。而集束化方案通常包含3～6个有循证证据的干预措施，这些措施共同实施较单独干预更能改善患儿结局。
本院早产儿ICU借鉴加拿大新生儿协作网质量改进项目经验，在复旦大学附属儿科医院指导下，结合文献检索制订了6项有助于预防早产儿LOS的策略，包括手卫生、抗菌药物使用、母乳喂养、PICC置管、感染事件调查分析和皮肤穿刺。本研究结果显示，通过实施集束化方案，干预组LOS发生率低于对照组，差异有统计学意义，说明预防早产儿LOS的集束化策略临床应用效果良好，值得推广。
手卫生是预防医院感染最经济和最有效的方法。早产儿由于住院时间长，护理操作多，抢救频率高，手卫生尤为重要。我国2015年一项新生儿ICU医务人员手卫生多中心研究显示，总体手卫生依从率为80.4%[10]。本研究通过质量改进，医务人员的手卫生依从率从66.29%上升至94.56%，效果显著。除了手卫生宣教，督查和反馈，通过视频监控审查手卫生的实施，能够有效提高依从性，特别是改善夜班期间的洗手情况。国外一项研究通过改善医务人员夜班期间的手卫生依从性，总体手卫生依从率从67%上升至92%[11]。早产儿因抵抗力弱，病情进展快，抗菌药物使用较为普遍。在实际工作中，由于"经验性"、"保护性"错误观念，使抗菌药物的选择和使用疗程缺乏规范化和循证证据。研究证实，控制早产儿抗菌药物应用后，可减少抗菌药物的使用率和使用强度，且未增加医院感染发生率[12]。相反不合理的抗菌药物的应用致使耐药菌和潜在致病菌出现，增加早产儿LOS和NEC的发生率。本研究通过控制抗菌药物质量改进措施，取得良好成效，同时Ⅱ期及以上NEC发生率下降，与文献报道结果一致[13]。PICC置管是早产儿中心静脉置管中应用最为普遍的类型，因此本研究选取PICC置管作为集束化干预的其中一项措施。PICC留置时间延长是增加CRBSI的独立危险因素，同时跟穿刺时间、次数、置管后管理亦相关。一项选取全国25家三级医院的多中心研究显示，我国CRBSI发生率为2.4/1 000导管日[14]，国外报道新生儿CRBSI发生率在2.2/1 000～4.8/1 000导管日不等[15,16]，本研究通过质量改进使PICC使用率增加，减少了血管频繁穿刺和高渗营养液对外周血管刺激，但留置天数明显下降，CRBSI发生率从3.9/1 000导管日降至1.7/1 000导管日，较国外发生率低，可能与我科建立的专业PICC团队和集束化管理有关。营养管理是早产儿健康成长的基础。母乳较配方奶而言，具有无可替代的优势。早产儿母乳喂养可降低包括LOS在内的多种并发症，可缩短住院时间，降低住院费用，对远期预后亦有益。我国早产儿母乳喂养率低，与传统的"坐月子"做法，母乳宣教不足，母乳储存和运送缺乏专业指导和设备有关。英国的一项研究，通过实施一系列质量改进措施，将纯母乳喂养率从26%提高33%，将部分母乳喂养率(混合喂养)由50%提高到57%[17] 。本研究通过多方位的母乳宣教和技术培训、提供泵奶的器具和场所、建立母乳库提供捐赠奶等一系列措施，使母乳喂养率和纯母乳喂养率明显提高。感染事件的监测和调查分析对于查明潜在感染源，防止感染扩散至关重要[18]。以往的工作中，缺乏对感染事件的整体和深入调查，感染发生的危险因素不易查明。本研究通过多学科的共同参与，使感染事件的调查分析比例增加，可以更有效地制订感染预防措施。早产儿病情变化快，穿刺操作频繁，而皮肤穿刺增加早产儿院内感染风险。本研究通过检验项目集中操作、采用成功率更高的末梢血检验、设置专门的穿刺小组等措施，使血管一次穿刺成功率从52.0%提高到77.3%，减少了频繁皮肤穿刺导致血流感染的发生率，与文献报道结果相一致[19]。
本研究结果显示，集束化措施实施后，干预组患儿的感染相关病死率低于对照组，差异无统计学意义，考虑与本研究为单中心研究，且样本量较少相关，需多中心大样本数据来进一步研究。干预组患儿的Ⅱ期及以上NEC发生率、平均住院天数、平均TPN使用天数均较对照组明显下降，提示预防LOS集束化措施的应用，不仅使败血症发生率下降，同时使相关并发症减少，治疗转归好转，有利于减少住院费用和患儿预后。基于证据的集束化改进措施预防早产儿LOS，效果显著。在今后的临床工作中应越来越多的应用集束化策略进行质量改进，同时需要不断根据最新证据进行更新和发展，才能更好地提高医疗质量，改善患儿临床结局，使患儿受益。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
