岗前培训是新护士成长的重要阶段，是培养新护士实际工作能力、促进新护士职业道德形成的重要过程^[1]。系统科学的岗前培训，不仅可以加强新护士的理论水平和操作技能，还能提高新护士的沟通能力、临床实际综合分析能力、判断能力和决策能力，帮助其更好的适应临床环境，完成角色转换，有效的保证临床护理质量和护理安全^[2,3]。护理临床决策能力和评判性思维能力是护理人员必须具备的核心能力之一，也是确保临床护理措施的科学性、有效性，提高临床护理质量的根本保证^[4]。护理临床决策能力和评判性思维已成为由护生转为临床护士所面临的专业素质及专业能力培养的重要组成部分^[5]。高仿真模拟教学以模拟临床实际情景为前提，以实践教学、情境教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境无医疗风险为突出优点，越来越多的被用于临床医务人员的培训^[6]。本研究将高仿真模拟教学应用于新护士的岗前培训中，了解高仿真模拟教学对新护士的临床决策能力和评判性思维能力的影响，为探讨高效的岗前培训模式提供相关的理论依据。

本研究结果显示，新护士临床决策能力和评判性思维能力的总体水平不高。39名新护士的临床决策能力总分为(81.50±6.87)分，低于傅玉香和徐君^[5]的研究结果，可能与新护士临床实习时间的长短有关。本研究调查的新护士均为全日制护理应届本科生，在完成了临床实习8个月的基础上，加上1个月的正式上岗经历，临床实践时间较短，因而其临床决策能力总分相对较低。有研究指出，通过临床实践，可以有效地提高护理临床决策能力^[9]。本研究结果也显示，新护士的评判性思维能力总分为(309.90±28.15)分，表现为正性的评判性思维性格(>280分)^[8]，但不具备较强的评判性思维能力(>350分)^[8]，高于沈丽等^[10]关于新护士的研究结果，也高于胡可芹和蒋晓莲^[11]关于护理本科生的研究结果(287.37±32.52)分。目前我国传统的护理教育以应试教育为主，注重理论与操作技术的培养，缺乏思维能力的培训，在认识问题、分析问题和解决问题方面的能力相对缺乏^[12]，有可能造成新护士的评判性思维能力不高。同时，新护士由于接受临床8个月的正规实习，有一定的临床实践经验，开始适应护士的角色，在临床工作中涉及到执行查对医嘱，完成护理操作，会逐渐形成一种反思能力，因而相对护理本科生而言，新护士的评判性思维能力相对较高。护理管理者应在护士的职业培训中加强临床决策能力和评判性思维能力的培养，提高新护士的临床决策能力和评判性思维能力，满足患者需求。

高仿真模拟培训对新护士护理临床决策能力的影响。高仿真模拟系统是有教师根据高仿真模拟人具有与人及其相似的外形，呼吸、脉搏、血压等体征，通过设计编写程序模拟不同年龄、健康状态等的患者，设计各种复杂的疾病情景，实现学习者在临床真实场景下对患者进行治疗和处理，从而在没有增加患者痛苦和危险性的情况下得到一个较完整的治疗护理过程的训练^[13]。临床决策能力是护士在临床实践过程中，运用评判性思维等思维方法，对面临的现象、情境或问题，根据一定的目标或标准，拟定若干个可供选择的方案，从中做出决断并付诸实施的思维和行为过程^[14]。本研究结果显示，高仿真模拟教学可明显提升新护士的临床决策能力，这与国外的研究结果一致^[15]。尽管临床情景模拟培训和传统的临床实践在岗培训也可以提高实习护理本科生的临床决策能力^[16]，但是高仿真模拟教学在培训的效果上还是表现出明显的优势。

在高仿真模拟培训中，培训者提前告知新护士模拟案例的基本信息、模拟目标和模拟需要的技能，激发了新护士的学习积极性和主动性。在演练中通过真实再现逼真的临床情景，帮助新护士产生身临其境的感觉，使模拟培训不再枯燥，更具有真实性。同时，每位新护士通过尝试不同的临床角色，并且在培训过程中与"患者""家属""医生""护士""护士长"进行角色互动，培训操作与临床决策紧密相结合，提高了其临床决策的应用能力。在模拟培训之前，教师对相关病例的知识讲解不仅提高了新护士应对此种临床情景的信心，而且帮助其形成一种正确的临床决策思维。两次模拟结束之后的反馈性讨论，给新护士提供了一个答疑解惑的机会，通过场内观察、场外观察、自我评价、相互评价、老师点评的方式，新护士不仅对自身的表现有详细的了解，还会反思自己和他人在模拟中的表现，发现自身的问题，指出自身和他人的不足，提高了新护士的判断能力和评价反馈能力。通过讲解、观察、模拟和反馈相结合的教学，帮助新护士形成了清晰的临床情景应对方案。再次进行同一案例的模拟，不仅消除了其模拟的紧张心理，熟悉了临床案例的处理流程，同时新护士通过将自己的模拟经验、模拟反馈和临床经验结合应用于再次的模拟情景，加深了其对这类临床情景处理的印象，形成了这一临床情景处理的正确思维，从而间接提高了其临床决策能力。传统的岗前培训大多数集中于理论、操作的培训，而较少关注于对临床综合能力的培训。通过高仿真模拟培训，新护士依靠自身的知识储备、经验和技能进入仿真的模拟实践，不论模拟结果如何，新护士都可以通过在上一次自身和他人的模拟中总结经验教训，通过自身和他人的反馈形成正性的思维模式，一次又一次的仿真模拟培训，不仅消除了其模拟的紧张心理，提高了新护士的职业心理素质，提高了其动手能力和参与能力，而且更好地提高了新护士的临床沟通能力、应急能力、合作能力、临床反思能力和解决问题的能力，也更好地适应和胜任临床护理工作。

高仿真模拟培训能提高新护士的评判性思维能力。评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程^[17]。本研究结果显示，高仿真模拟教学可明显提升新护士的评判性思维能力，这与国外的研究结果一致^[18]，也与国内孙建萍等^[19]的研究结果一致，高仿真模拟教学和普通案例教学均能显著提高本科护生的评判性思维能力，但相对普通案例教学而言，高仿真模拟教学在培训中的效果中表现的更为明显。尽管临床规范化培训也能提高新护士的评判性思维能力^[20]，但是高仿真模拟教学的效果则更加明显。新护士由于临床实践时间较短，临床经验不足，对临床复杂的护理问题并不能审慎地做出相应的判断或者采取警觉性的心态去接受多种解决问题的方法^[10]。正是由于这种特点，从而成为帮助其提高评判性思维能力的最佳时期。在高仿真模拟培训中，由于高仿真模拟培训自身的优势，可以重复模拟相同的临床情景，而且可以根据设计者的要求随时变换临床情景，新护士可以多次进行临床模拟培训。在本次的模拟教学中，所有的新护士均参与到模拟培训中，6个临床模拟案例，为新护士提供了多次的临床模拟机会，不仅提高了新护士参加模拟培训的熟练程度，同时也大大提高了新护士面对临床情景、进行临床决策的自信心。在每一次的模拟教学中，通过讲解、观察、模拟和反馈相结合的教学，新护士可以利用自己现有的知识结构和体系，对模拟情景进行自我判断和选择。老师对案例知识的讲解让新护士对此次疾病的处理有充分的了解，观察他人的模拟表现让新护士反思自己和他人的不同，仿真模拟演练让新护士真实体会自己面对临床情景的心态与反应，相互的交流与反馈帮助新护士反思整个模拟的表现，提高了新护士面对临床情景的分析能力，提高了新护士有组织、有目标的处理问题的能力。观察、模拟和反馈的教学，通过反思和评价自己及他人在模拟中的表现，在老师的指引下，帮助新护士运用评判性思维技巧，从师生与老师的角度来分享模拟教学的经验，及时解除学生在模拟教学中的疑问，通过反复多次的模拟与反馈，促进新护士临床决策的学习，提高新护士评价他人的临床决策，从而促进新护士评判性思维能力的发展。

临床决策能力和评判性思维能力是统一的。评判性思维是护理临床决策的思维基础，护理临床决策是一个运用评判性思维的行为实践过程，是评判性思维的核心目的在临床实践中实现的过程^[14]。有研究指出，要提高护士的临床决策能力，则要注重系统性思维能力，尤其是思维方式、态度、工作经验和寻求决策方案等方面的系统性分析^[21]。评判性思维和临床决策能力是贯穿于整个护理程序中的，评判性思维影响临床决策的护理诊断、治疗推理和伦理决策过程，增强临床决策能力则意味着在护理诊断过程中培养护士的批判性思维^[22]。评判性思维的根本目的在于能够做出符合患者利益、满足患者需要的临床决策，护士必须要运用评判性思维评估、分析患者的病情，然后做出合理的护理诊断，进而做出正确的临床决策。因而，临床决策能力和评判性思维能力是统一的。

新毕业护士作为护理事业的一个新生力量和特殊群体，新护士的素质和能力不仅直接影响到我国护理队伍和护理事业的发展，也直接影响到护理质量。在新护士的岗前培训中，使用高仿真模拟培训，能明显提高新护士的临床决策能力和评判性思维能力。评判性思维是护理临床决策能力的基础，护理临床决策则是评判性思维运用于护理实践的过程，两者是相互统一的。因而建议在新护士的岗前培训中，设置高仿真模拟教学，提高新护士的临床决策能力和评判性思维能力，提高新护士的综合能力，更好地适应和胜任临床护理工作，提高护理质量。