探究临床路径式带教方法在终末期肾病实习带教中的应用效果。
选取2013年5月—2014年7月于武汉市第五医院肾内科实习的护生共80人作为研究对象，按照随机数表法随机分为观察组(40人)和对照组(40人)。对照组实施常规带教方法，观察组实施临床路径式带教方法。实习4周后，比较两组护生对临床带教方案的质量评价的评分结果、护生的理论知识、操作技能考核优秀率以及患者满意度水平。
统计实习护生填写的临床带教方案的质量评价表后得出，观察组护生在对带教老师教学管理、带教老师态度、带教老师知识水平和带教老师技能水平4个方面内容评分都高于对照组实习护生评分(P<0.05)；观察组平均总分为(91.3±4.1)分，对照组为(79.6±3.2)分，两组总分差异有统计学意义(P<0.01)。观察组护生的理论知识和操作技能优秀率分别为55.0%和57.5%，高于对照组(22.5%，17.5%)；患者对观察组实习护生的满意率达76.58%，高于对照组的51.90%，差异均有统计学意义(P<0.01)。
临床路径式带教方法更有利于促进师生间的有效交流，加强师生沟通，提高实习护生的学习效率，同时有利于实习护生在实际操作中学习进步，提高其理论知识与操作技能的熟练水平，提高实习护生的综合能力，也有利于提高终末期肾病患者的满意度。
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终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是肾内科严重且常见的疾病，近年来发病率持续上升，据统计每1万人当中，每年约有1人发生肾衰竭[1]。ESRD患者不仅病程长，患者自身需承受巨大的身心损伤，另一方面，患者的家庭负担也十分沉重[2]。这要求实习学生在学习中不仅要掌握理论知识，还要娴熟的掌握护理技巧，懂得沟通方法[3]。针对目前临床护理实习带教中存在的随意性，教学能力、方法、效果欠佳以及不能将医院开展的整体护理工作融入教学等问题，武汉市第五医院以肾内科开展终末期肾脏疾病临床路径工作为基础，进行教学方法改革探讨。由护士长、带教老师、医生、实习护生共同参与，设计ESRD护理实习教案。计划通过以临床路径为基础的整体护理教学方法的应用，使临床护理带教更加规范严谨，以增强护生的综合能力，进一步提高临床护理带教的质量。现将结果报道如下。
采用方便抽样法选取2013年5月—2014年7月于我院肾内科实习的护生(来自江汉大学卫生职业技术学院)共80人为研究对象。男生9人，女生71人；年龄19～23岁，平均(22.15±2.32)岁。按照随机数字表法分成观察组(40人)和对照组(40人)。对照组中男生6人，女生34人，平均年龄(24.87±3.45)岁；观察组中男性3人，女性37人，平均年龄(23.39±1.69)岁。(1)纳入标准：①在校期间成绩保持在班级前80%；②愿意接受带教老师指导，态度端正者。(2)排除标准：①实习期间无故缺席3 d以上者；②不听从、配合带教老师指导者。两组护生在年龄、性别、受教育水平、在校成绩方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
(1)对照组带教方法：对照组实习护生采用传统教学方法：①护生入科指导：为护生讲解医院环境，入院基本知识，各项规章制度等。②入科介绍：介绍我院肾内科科室环境，认识医师及护士长等工作人员，了解科室工作范围及环境。③安排老师带教：不同的老师统一按照按实习大纲于4周内随机完成全部教学内容。(2)观察组带教方法：观察组实习护生采用临床路径式带教方法。①第1周：入科介绍包括医院环境、设施和设备、护理工作模式等；介绍科室各班各岗职责范围；为护生讲解危重患者的病情评估、护理；教导演示基础护理操作，如：各种铺床法：备用床、麻醉床、暂空床等；常用化验正常值及意义；讲解特殊检查前准备及要求；演示无菌技术基本操作、隔离技术基本操作；六步洗手法[4]。②第2周：讲解指示一次性医疗器具使用后的处理；如何测量生命体征，包括T、P、R、BP的观察、测量与绘制；上肢动脉－静脉内瘘成形术术前准备(备皮)与术前评估内容观察和护理；透析管的作用及保护方法、透析液的浓度及使用注意事项。③第3周：床上洗头、床上擦浴技术，大量不保留灌肠术，常见药物的常用剂量、作用、不良反应及药名外文书写法，卧有患者更换床单法，安全换液，透析液的加温及引流液的观察和处理[5]，物理、化学消毒灭菌技术，口腔护理，各种标本的采集，氧气吸入法，口服给药法，讲授合理饮食与治疗的关系、体液平衡的重要性及控制饮食、水分的方法，指导术后患者功能锻炼，外科换药的要点及创口观察。④第4周：心理护理及健康教育方法，患者导尿技术，各种卧位的意义，讲授隧道出口处感染的征象及护理、腹膜炎的临床表现，引流液不畅等并发症的护理及肝素液的配制方法[6]。出院的护理，出入液量的记录，疾病的卫生宣教，护理文件记录的重量性。观察组实习护生需按要求掌握以上内容，负责老师将考核所讲授的相关知识及操作技能。
由带教教师与学生组成互评考察团，分别考察两组护生对临床带教方案的质量评价结果；调查护生的理论知识、操作技能考核结果以及患者对实习护生的工作满意度。(1)自制临床带教方案质量评价表：本表共包括4个方面，分别为：①带教老师教学管理评价；②带教老师态度评价；③带教老师知识水平评价；④带教老师技能水平评价。每项有1～4选项。4表示总是、3表示经常、2表示一般、1表示很少或几乎没有。共计25题，满分100分。(2)比较两组实习护生的理论知识优秀率和操作技能优秀率。实习护生理论知识与操作技能考核：采用科室常规试卷考核和操作考核。满分100分，85分以上为优秀。(3)自制患者对实习护生的满意度量表：问卷内容分为对实习护生操作规范，服务效率，服务态度等多方面的状况，得分为百分制，满分为100分，共为满意(≥70分)和不满意(<70分)两个等级。
采用SPSS 19.0软件对研究中得到数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
见表1。观察组护生对带教老师教学管理、带教老师态度、带教老师知识水平和带教老师技能水平4个方面内容评分均高于对照组实习护生评分，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组总分高于对照组，两组的总分差异有统计学意义(P<0.01)。
两组实习护生对临床带教方案质量评价结果的比较(分，
±s)
两组实习护生对临床带教方案质量评价结果的比较(分，±s)
| 组别 | 人数 | 带教老师教学管理 | 带教老师态度 | 带教老师知识水平 | 带教老师技能水平 | 总分 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 观察组 | 40 | 31.6±2.8 | 20.7±3.2 | 16.9±1.9 | 18.6±1.3 | 91.3±4.1 |
| 对照组 | 40 | 21.4±3.6 | 11.6±4.1 | 11.3±2.0 | 12.2±1.5 | 79.6±3.2 |
| t值 | 2.368 | 2.384 | 2.331 | 2.179 | 2.967 | |
| P值 | 0.033 | 0.019 | 0.037 | 0.045 | 0.002 |
见表2。观察组护生的理论知识和操作技能优秀率均在50%以上，高于对照组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。
两组护生的理论知识和操作技能考核优秀率的比较(%)
两组护生的理论知识和操作技能考核优秀率的比较(%)
| 组别 | 人数 | 理论知识 | 操作技能 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 合格率 | 优秀率 | 合格率 | 优秀率 | ||
| 观察组 | 40 | 97.5 | 55.0 | 92.5 | 57.5 |
| 对照组 | 40 | 74.5 | 22.5 | 72.5 | 17.5 |
| χ2值 | 9.498 | 10.864 | 8.412 | 10.668 | |
| P值 | 0.003 | 0.001 | 0.004 | 0.001 | |
见表3。患者对观察组实习护生的满意率达76.58%，高于对照组的51.90%，两组差异有统计学意义(P<0.01)。
患者对两组实习护生的满意度状况的比较
患者对两组实习护生的满意度状况的比较
| 组别 | 例数 | 满意 | 不满意 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 人数 | 百分比(%) | 人数 | 百分比(%) | ||
| 观察组 | 158 | 121 | 76.58 | 37 | 23.42 |
| 对照组 | 158 | 82 | 51.90 | 76 | 48.11 |
注：χ2＝20.953，P<0.001
临床实习是临床护理教学中的重要环节。而目前实习学生尽管理论知识丰富，但部分学生因为择业与实习的选择冲突，缺乏奉献精神，存在专业思想不牢固，实践操作能力不达标的问题[7,8]；另一方面，肾内科护理操作性很多操作技术和护理经验只能在实践中得以提高和积累，传统临床护理带教无规律，随意性大，教学技能、方法、效果欠佳，不能将医院开展的整体护理工作融入教学，无法适应现代护理观念的更新、护理工作模式转变的需要等状况[9]。如何调和矛盾，提高实习质量，达到最佳的临床教学效果是当前本科护生临床带教工作中的难点和重点。临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制订的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳医疗护理服务质量[10]。实施临床教学路径督促护生和老师的沟通，密切了师生关系，激发了实习护生的积极性和主动性，从而培养学生动手能力与掌握技能的兴趣，提高了教学质量和实习护生对临床带教的满意度[7,11]。为了保证护生在实习过程中学到扎实的专科知识和护理技能，提高护生职业素质。我院将临床路径管理的理论和方法，引入到临床护理带教中，指导带教"突出护理，注重整体"，体现"以患者为中心"责任制整体护理教学模式，以帮助提高教学质量。
通过本次研究发现：观察组护生在对带教老师教学管理、带教老师态度、带教老师知识水平和带教老师技能水平4个方面内容评分都高于对照组实习护生；观察组平均总分为(91.3±4.1)分，对照组(79.6±3.2)分，两组的总分差异有统计学意义(P<0.01)。可见通过实施临床教学路径，实习护生和带教老师按临床教学路径完成各项实习计划的同时及时评价是否达到预期目标，在很大程度上督促了护生和老师的沟通，使教学方案在进行中不断完善，有利于带教方法的不断改善。比较两组护生的理论知识与操作技能优秀率显示：观察组护生的理论知识和操作技能优秀率分别为55.0%和57.5%，显著高于对照组。临床路径式带教方法要求老师进一步熟悉实习护生的认知水平、思想状态和知识掌握程度，针对性地开展临床教学，真正做到因材施教、有的放矢，同时按照实习计划步步推进训练，一定程度上保证了实习护生的实习质量。患者对观察组实习护生的满意率达76.58%，高于对照组。可见临床路径带教方法通过监督交流协调，一方面很大程度地提高了护生与教师彼此的满意度，顺利地调节了传统实习带教过程中的师生矛盾；另一方面，完善的教学方法也让实习护生的护理技术得以提高，从而患者满意度提高。
综上，以临床路径为基础，整体护理为方向，教师为主导，学生为主体，建立新型的护理带教模式，应在未来实习教学中大力推广。
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