高血压是最常见的慢性疾病。据统计，5%～10%的高血压患者存在降压药物抵抗的现象，即在规律口服3种或3种以上的足剂量降压药物(包含利尿剂)的情况下，血压仍不能控制在正常水平，被称之为顽固性高血压(resistant hypertension)^[1,2]。顽固性高血压一直是高血压治疗领域的难点，而交感神经活性异常增高一直被认为是其中最重要的机制之一。Brandt等^[3]证实了经皮导管肾动脉交感神经射频消融术后患者射血时间和主动脉收缩压负荷显著下降，有效降低患者的心脏负荷。Cryofocus深低温冷冻系统以－68 ℃以下低温可造成细胞不可逆损伤为理论基础，以液氮为制冷剂，采用超真空绝热技术，通过冷冻球囊对肾交感神经进行消融。具有神经损伤完全，组织损害较小，内皮破坏程度低，靶点定位准确等优点，并发症的发生率显著降低^[4]。上海市第十人民医院于2016年2月运用Cryofocus冷冻消融系统深低温冷冻消融双侧肾交感神经治疗1例顽固性高血压患者，经过精准治疗和护理，患者康复出院，现报道如下。

患者女，63岁，既往高血压史47年，最高血压210/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，长期口服海捷亚1片每日1次、珍菊降压片1片每日1次、厄贝沙坦片1片每日1次、坎地沙坦片1片每日1次，血压控制不佳，长期波动在180/100 mmHg左右。冠心病20余年。入院诊断：(1)高血压3级，极高危组；(2)冠心病；(3)高脂血症。肾动脉MR：两侧肾动脉未见明显异常。心脏彩超：左室舒张功能欠佳，轻度肺动脉高压。生化检查：血尿常规及生化、醛固酮(卧位、立位)、血浆肾素活性等均未见明显异常。

治疗方法：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，芬太尼和咪达唑仑静脉泵入。穿刺右股动脉后，成功置入10 F动脉鞘管，并预埋雅培ProGlide血管缝合器，将造影管送至左右肾动脉口造影，测量肾动脉直径及长度，注入一定剂量的硝酸甘油缓解痉挛后再次造影左右肾动脉。根据再次测量的左右肾动脉直径和导管规格表选择合适的导管。拔出造影管后经导引导管输送冷冻消融导管分别送入左右肾动脉，冷冻导管的远端球囊应该伸出导引导管，在DSA的显影下导管的冷冻环应尽可能在肾动脉中间或者略微靠远端，将冷冻导管的球囊充盈直至血流阻断，启动冷冻程序，左肾动脉冷冻温度－115.5 ℃，冷冻持续时间3 min；右肾动脉冷冻温度－107 ℃，冷冻持续时间3 min；解冻程序启动的30 s内负压回抽导管球囊。造影复查肾动脉的直径、长度和血管内膜损伤情况，确认无异常后，拔除穿刺鞘，用预留的缝合器缝合血管。待患者清醒，生命体征平稳后安返病房。手术全程60 min，无不良事件发生，患者术后血压控制(152.38±24.53)/(83.65±12.71) mmHg，3 d后出院。术后3个月随访，24 h平均动态血压128/70 mmHg，无与护理及手术相关并发症发生。

术前护理：(1)术前患者准备：①协助患者做好三大常规、血生化、肌钙蛋白、肾动脉MR、心脏及腹部(双肾)彩超检查。②顽固性高血压患者病情变化较快，需密切观察患者生命体征，尤其是血压、心电图改变，采用24 h动态血压及心电监护^[5]。③测量体质量(根据体质量计算麻醉剂量)。④向患者详细介绍导管室环境和观看相关健康教育视频、手册，做好心理疏导。(2)术前仪器准备：Cryofocus深低温冷冻系统、心电监护(心电、血压、氧饱和度)、推注泵、约束带、氧气、吸引器等。(3)术前麻醉准备：①患者术前需禁食、禁水6～8 h；②询问麻醉药品过敏史；③建立良好的静脉通路；④备齐各类抢救药物、物品；⑤根据患者体质量制定麻醉方案、剂量。(4)术前耗材准备：备齐手术相关耗材，特别注意冷冻导管在冷冻程序启动后，术前需体外预冷30 s，以确保导管有效。(5)术前护士培训：①手术护士分配工作职责，在各尽其责基础上加强团队合作。②对护士交班的指导能使护士交班内容标准化以保证患者得到一致的照护，内容包括关于安全、观察要点、沟通交流方法、复苏状况、未能解决的结果等信息。这些标准的培训指导使得交班更有结构性、信息性、一致性和实用性。

术中护理：(1)严密观察病情变化：手术过程中需要使用镇静、镇痛药品，并且冷冻消融仪器工作时，导管温度需要降到负一百多度的深低温，可能会造成患者迷走神经反射和不适，因此，要严密观察患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化。高血压危象可出现：严重头痛、呼吸急促、鼻出血或严重焦虑烦躁，术中应加强观察，发现异常及时提醒医生^[6,7]。(2)抗凝治疗的观察护理：术中常规使用肝素钠注射液，按100 U/kg，根据患者体质量给予肝素，手术时间超过1 h追加1 000 U。(3)关注护理细节：①按医嘱使用镇静、镇痛药品，笔者所在医院使用芬太尼5支＋咪达唑仑6支＋生理盐水配成50 ml，根据患者体质量，使用推注泵缓慢推注。②导管进入患者体内前，需进行预冷，发现体外导管表面有明显结霜时，应停止冷冻，更换新的冷冻导管。③为减轻深低温对患者的不适影响，需加强保温，使用软袋盐水加热后置于患者手心和足底，同时还可保证氧饱和度测量的准确性。④根据患者情况，适当使用约束带固定四肢，以减少患者动作对手术的干扰。⑤手术结束后在静脉麻醉下拔除鞘管，以免患者疼痛和紧张造成迷走神经兴奋性增强，导致休克。

术后护理：(1)安全交接：术后患者股动脉使用血管缝合器缝合后，加压包扎并标注包扎日期和时间^[8]，仍需密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，及穿刺侧足背动脉搏动情况。术后患者血压会较术前有大幅度下降，各脏器灌注量较术前明显减少，转运过程中需要密切关注患者的体位，防止低血压的发生^[9]。术后患者转运至病床立即行床边心电图，并行24 h心电、血压监测^[10]。(2)预防并发症：由于术中患者使用麻醉药物，术后1 h内禁食，进食时观察有无呛咳，防止异物进入气管引起窒息，同时密切观察患者神志、四肢运动情况。密切观察患者尿液颜色、性质、量，血尿及双肾区疼痛现象应特别警惕^[11,12]。预防直立性低血压，当患者起床活动后出现面色苍白、眩晕、出冷汗、心悸等不良反应，应立即告知医生给予相应处理。

出院指导及随访：要求患者注意休息，保证低盐低脂饮食^[13]。出院后继续口服药物治疗，注意血压和血脂检测。适量运动，纠正不良生活习惯，保持情绪稳定。嘱咐患者1个月、3个月、6个月后定期随访。

术前充分的准备、术中密切的配合和精准的护理措施、术后细致的观察是整个围术期的护理要点；医护团队密切配合是保证手术顺利进行的关键；制定好此项介入手术严格、规范、科学的护理流程，做到事先防范、事中控制、事后补救；护理人员对患者的病情和手术全过程应有充分的了解，全程关注细节、及时准确的判断病情和过硬的抢救技术，能有效规避风险，保证手术质量。