建立老年髋部骨折绿色通道，探讨成立老年髋部骨折独立骨科单元的可行性以及护理模式。
选择2017年1月—2018年6月温州医科大学附属第二医院收治老年髋部骨折患者391例，按照患者入住病房分为两组，其中收入老年独立骨科单元组患者213例，进入急诊绿色通道；收入普通骨科病房患者为178例，给予常规治疗和护理。比较两组患者入院至进行手术的时间间隔和术后转归情况。
老年独立骨科单元组中77.46%的患者于入院36 h内手术，普通骨科病房组患者只有29.21%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。老年独立骨科单元组术后1周康复出院率为89.20%，对照组为77.53%，两组比较差异有统计学意义（P=0.009）。
老年骨科绿色通道独立骨科单元的建立减少了患者等待手术、卧床和住院时间，节省了医护资源。
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近年来，随着人口老龄化，老年髋部骨折的发病率呈现不断上升趋势[1]。老年髋部骨折已经成为世界范围内的公共卫生难题。老年人常伴有多系统疾病，伤后及早手术，稳妥可靠的固定，术后早期功能锻炼可减少并发症、降低病死率。我国香港、欧美多国已有建立老年髋部骨折急诊病房的报道[2]，温州医科大学附属第二医院于2017年1月国内率先成立老年髋部骨折独立骨科单元，建立老年髋部骨折绿色通道。本研究探讨髋部骨折独立骨科单元模式下治疗老年髋部骨折患者的疗效。
选取2017年1月—2018年6月在我院治疗的老年髋部骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）经影像检查确诊髋关节骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折，拟行骨折复位内固定术或髋关节置换术；（3）患者及家属愿意配合指导并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他病理性骨折；（2）患肢既往已瘫痪或其他原因导致运动功能障碍；（3）存在严重基础性疾病、精神疾病、认知功能障碍、恶性肿瘤等。按照患者入住病房分为两组，其中收入老年髋部骨折独立骨科单元组患者为试验组，共213例，男121例，女92例，年龄（76.78±7.35）岁；收入普通骨科病房患者为对照组，共178例，男103例，女75例，年龄（78.12±11.11）岁。两组患者一般资料见表1。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组病房的护理人员资质无差异，骨科专科医生资质无差异。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
两组老年髋部骨折患者一般资料比较
两组老年髋部骨折患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄（岁， ±s） | 性别（例） | 骨折类型（例） | 合并其他系统疾病（例） | 合并其他部位损伤（例） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 股骨颈 | 股骨转子间 | 股骨转子下 | |||||
| 试验组 | 213 | 76.78±12.96 | 121 | 92 | 73 | 136 | 4 | 167 | 27 |
| 对照组 | 178 | 78.12±11.11 | 103 | 75 | 61 | 115 | 2 | 126 | 15 |
| t/χ2值 | 0.690 | 0.044 | 0.368 | 1.900 | 1.504 | ||||
| P值 | 0.427 | 0.833 | 0.832 | 0.168 | 0.220 | ||||
注：合并其他系统疾病包括高血压病、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、脑中风后偏瘫、帕金森、老年痴呆等；合并有其他部位损伤包括桡骨远端骨折、胸腰椎骨折、肩部骨折、胸部外伤、脑部外伤等
对照组患者收入普通骨科病房，入院后完成骨折拍片、胸片、血液生化、心电图及腹部心脏B超等各项检查；由创伤骨科医生和护士协同管理，同一组医护人员同时负责病区其他患者，医生负责手术前后的常规检查、手术方案的制定、手术及术后合并症的处理、补液抗感染抗凝等治疗，如有其他相关科室需要，可以请相关科室会诊，协助诊治；采用常规护理模式，主要为术前、术后骨折的护理，注意防止压疮、DVT等骨折常见并发症。试验组患者收入老年髋部骨折单元，运行模式如下：（1）65岁以上老年髋部骨折患者在急诊绿色通道完成骨折部位影像学检查、术前常规的血液全套检查、心电图及腹部心脏B超、胸部X片等各项检查，急诊收住入院。（2）入住老年髋部骨折独立骨科单元，该骨科单元为独立的一个病区，由1组护理人员和2组医生管理，2组医生协同管理，主要为内科全科医生和创伤骨科医生。内科医生负责术前术后的常规检查，内科合并症的处理以及补液抗感染抗凝等治疗；创伤骨科医生负责手术方案的制定，进行手术以及术后骨折相关特殊情况的处理；有其他相关科室需要，可以请相关科室会诊，协助诊治。（3）患者入院后当天2组医生即进行身体状况评估及术前评估，制定治疗方案；当天请麻醉医生会诊，评估手术风险；对无明显手术禁忌症的，或有轻度异常的，经简单调理，于入院当天或次日即安排手术治疗。（4）护理模式。入院后进行护理评估，查看检查情况，急诊进行术前准备；患者可能有内科多种合并症，容易出现术后严重并发症，需加强内科护理和重症护理的专科培训，协调内科与创伤骨科2组医生的医嘱，防止出现矛盾和疏漏；鼓励患者术后尽早下地活动，避免肺部感染、压疮、下肢DVT等并发症的发生[3]。独立骨科单元的患者可以进行集体护理，老年人之间互相交流，避免老年人创伤后或术后抑郁及精神障碍[4]，互相指导康复锻炼，加快恢复。
（1）比较两组患者入院至实施手术间隔时间。入院至手术时间分为<36 h、36 h~1周、未手术（转科或出院）。（2）比较两组患者转归情况。分为术后1周内康复出院、术后1周后康复出院、出现内科并发症或加重转ICU治疗、因严重并发症死亡。根据患者的转归可间接判断患者的并发症发生率及病死率，一般术后无并发症的患者术后会在1周内康复出院；术后1周后康复出院的患者可能是出现术后创口持续渗液、低白蛋白血症、贫血等较轻的并发症；出现内科并发症或加重转ICU治疗的患者可能是出现较严重的肺部感染、血流感染、生命体征不稳等适合在内科或ICU继续治疗的较严重并发症；因严重并发症死亡的患者作为病死率统计的指标。两组所有病例资料收集及观察指标统计均由同一个人完成，并由3名课题组成员审核。
数据采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较使用t检验；计数资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较使用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
见表2。由表2可见，老年骨科单元组中77.46%的患者于入院36 h内手术，11例因存在明显手术禁忌，转到相关病房或出院；普通骨科病房组入院36 h内手术患者只有29.21%；两组患者从入院到手术时间间隔比较差异有统计学意义（P<0.01）。
两组老年髋部骨折患者入院-手术间隔时间比较
两组老年髋部骨折患者入院-手术间隔时间比较
| 组别 | 例数 | 36 h内 | 36 h~1周 | 未手术（转科或出院） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分比（%） | 例数 | 百分比（%） | 例数 | 百分比（%） | ||
| 试验组 | 213 | 165 | 77.47 | 37 | 17.37 | 11 | 5.16 |
| 对照组 | 178 | 52 | 29.21 | 118 | 66.29 | 8 | 4.50 |
注：χ2=99.309，P<0.001
见表3。由表3可见，老年骨科单元组术后1周内康复出院患者占89.20%，对照组占77.53%，老年骨科单元组患者术后出现内科并发症或加重转ICU治疗8例，出现心衰及肺部感染等严重并发症死亡3例；对照组患者术后转ICU治疗21例，死亡5例；两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。
两组老年髋部骨折患者术后转归情况比较
两组老年髋部骨折患者术后转归情况比较
| 组别 | 例数 | 出现内科并发症或加重转ICU治疗 | 因严重并发症死亡 | 术后1周内康复出院 | 术后1周后康复出院 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分比（%） | 例数 | 百分比（%） | 例数 | 百分比（%） | 例数 | 百分比（%） | ||
| 试验组 | 213 | 8 | 3.76 | 3 | 1.41 | 190 | 89.20 | 12 | 5.63 |
| 对照组 | 178 | 21 | 11.80 | 5 | 2.81 | 138 | 77.53 | 14 | 7.86 |
注：χ2=11.686，P=0.009
随着社会老龄化，髋部骨折发病率逐年增高，是老年人致残、活动能力下降甚至死亡的一个主要原因，已经成为国内一个重大的医疗卫生难题。老年人身体机能衰退、伴有多种慢性疾病，不能耐受长期卧床，易合并压疮、肺部感染、血栓栓塞性疾病和心肺功能衰竭等。关于老年髋部骨折的手术时机，Uzoigwe等[5]对1 944例髋部骨折患者进行前瞻性队列分析研究，发现早期手术组患者的病死率低于晚期手术组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。老年髋部骨折如果决定手术，通常在伤后24~48 h内进行[6]。Villar等[7]提出髋部骨折患者应立即实行手术，甚至是急诊手术。Dolk[8]报道采取尽早手术后，住院病死率1970—1985年从11%降至4.49%。因此入院后尽快手术，术后早期进行功能锻炼是降低并发症发生率和病死率的关键，这一观点许多学者已达成共识。国内研究显示，香港伊利沙伯医院48 h内手术，效果良好[9]；上海交通大学附属第六人民医院从2013年开始试行老年髋部骨折救治绿色通道建设[10]，不仅降低了患者围术期病死率和并发症发生率，而且缩短了患者的住院时间。我院于2017年1月国内率先成立老年髋部骨折独立骨科单元，探索老年髋部骨折新的护理和治疗模式。本研究显示，独立老年髋部骨折单元组入院36 h手术率为77.46%，住院期间病死率下降至1.41%，出现严重并发症转重症监护病房治疗的比例仅为3.76%，均低于普通病房组。本结果与Colon-Emetic等[11]报道的髋部骨折治疗结果相符合。
老年髋部骨科单元的护理模式，病种相对单一，但绝对不能简单理解为单病种的护理。老年髋部骨折患者本身年龄较大，内科合并症多，病情复杂，围术期护理一直是创伤骨科护理的难题[12]。绿色通道急诊手术模式的建立，要求尽快完善术前检查及准备。要求多学科医生的合作，护理人员也必然要求更全面的多学科知识，要同时与两组医生的配合，合理高效的护理模式也是正常运行的关键。患者入院后，护士要快速评估准备，多学科知识的全面协调，深刻掌握创伤骨科尤其是髋部骨折单病种专科化的护理，以及老年患者的集体心理护理及康复指导。
本研究显示，独立老年髋部骨折单元组患者1周内康复出院比例高于对照组，表明老年髋部骨折独立骨科单元的有效性。对于一种多发病、常见病、护理专科性比较强的疾病，成立独立专科化模式是未来发展的趋势，对患者、对医护人员均有益处，可以节省医护资源，提高疗效。绿色通道独立骨科单元的建立减少了老年患者住院和卧床的时间，具有非常好的社会效益，值得推广。
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