当前我国新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情防控正处在最紧张的关键阶段，医院的任务是一手抓抗击新冠病毒疫情，一手抓有序开展医疗工作。近日各地眼科正在陆续全面开诊手术，这就要求必须精准阻断疫情传播，避免在眼科出现二次病毒传播和医护人员在院交叉感染。我们进行了多方位的疫情防控管理探索，尤其是高度重视对患者和医护等人员个人的防护，取得了初步效果。主要做法包括一方面通过增加C反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)等血液学指标和新型冠状病毒(2019-nCoV)标准化核酸检测作为眼科手术患者术前筛查常规检测项目，以尽可能避免隐性无症状感染者传播，降低院内交叉感染的风险；另一方面采用病毒核酸检测方法为返岗员工进行疫情筛查，有利于医院确保眼科诊疗活动的安全及质量，减轻医务人员疫情防控期间的心理和精神压力，并为其他相关疫情防控提供参考。
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2019年末中国武汉暴发新型冠状病毒肺炎[2019新型冠状病毒疾病(corona virus disease-19，COVID-19)]疫情以来，至今形势依然严峻。虽然从发展趋势上看，全国新增确诊病例和疑似病例数总体已开始下降，但冠状病毒引发的严重疫情已在全球发生多次，疫情防控对国家公共卫生和医疗机构而言是一个常抓不懈的问题。目前全国范围内COVID-19防疫情况仍然严峻，同时也有序推进复工复产，除湖北以外的其他地区眼科的常规诊疗工作也有待逐渐恢复，这对医疗人员如何精准阻断疫情传播、避免出现二次广泛传播及医护人员交叉感染等问题提出了新的挑战，多个医疗机构医疗工作中的多起聚集性发病以及无症状携带者的传播等给疫情防控工作带来了新的严峻考验[1,2,3,4]。
目前已有文献报道了COVID-19合并眼部病毒感染性结膜炎甚至以结膜炎为首发症状的病例，眼表感染是否增加疫情传播途径的风险再次引起关注[5,6,7,8,9]，因此眼科仍属于现阶段重点防范的专科之一。眼科医生在临床诊疗过程中感染的案例增加了眼科医生在正常诊疗过程中感染防控的警惕性。随着常规诊疗业务的开展，在眼专科以及眼科医院如何精准防控疫情传播和扩散更成为亟需解决的问题。为了降低患者、医疗、护理、医技等交叉感染的风险，进一步优化医疗资源配置，提高疫情防治服务效率，温州医科大学附属眼视光医院在近期的疫情防控工作中加强疫情监管力度，进行了多方位的疫情防控管理建设制度建立和方法学探索，尤其是对员工和患者个人的防护，积极开展疫情人员病原学筛查相关研究，主要将新型冠状病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)核酸检测作为防控的主要措施，以更提高COVID-19感染防控的精准性。
近期国家卫生健康委等相关部门发布的COVID-19诊疗方案修订版以及其他重要文件均提出，疫情期间应该强调医护人员安全与患者安全是同等重要的。几个相关学会及疫情防控机构也相继发布各种COVID-19防控共识及规范[10,11]，中国医师协会创伤外科医师分会和一些综合性医院也针对疫期期间手术患者的术前评估及感染防范制定了专家共识意见[12]，COVID-19筛查主要是推荐依据患者术前胸部CT影像。中华预防医学会公共卫生眼科分会、北京医学会眼科专业委员会及眼科专业青年委员会[13]、周翔天教授、黎晓新教授和张铭志教授等相继发表系列文章[6,14]，从不同角度和临床工作内容发布了疫情期间在广大眼科医务人员诊疗过程中应该执行的个人防护方法和流程，但这些方法主要是针对人员和眼科设备的消毒和防护，在眼科常规开展诊疗工作后如何筛查疑似患者及无症状携带者方面尚无可借鉴的经验和文献资料。
现阶段我们在眼科手术方面针对COVID-19的防控开展了一系列探索性临床工作，主要是根据诊疗方案及相关文件采集依据下列问题对鼻咽拭子、痰、血液等标本进行2019-nCoV核酸及其他相关指标检测。
根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的要求[15]，实时荧光定量PCR对呼吸道标本或血液标本进行病毒核酸阳性者或经病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源者才能确诊为COVID-19，因为轻症及无症状患者中可能胸部CT影像未见肺炎改变。最近王梅云等[2]也发现无症状携带者在核酸检查阳性前后胸部CT影像未见改变，这些证据说明对于这部分轻症病例或无症状携带者只能依靠病毒核酸检测结果进行筛查。同时已有资料提示患者标本病毒核酸检测结果为假阴性者是指有症状且CT检查发现有典型影像学改变而核酸检测结果为阴性的病例。目前随着各种防控措施的落实，有症状的病例已作为疑似病例或者隔离观察的对象，难以进入常规诊疗系统，成为传播者的风险减小，而针对有流行病学史、有发热等症状的急诊病例则需要加强防护。因此我们认为在此阶段用较为敏感的病毒核酸检测结果作为术前筛查的项目之一是非常必要的。此外我们也考虑到，部分专科医院或基层医院并未设立影像科，如果让每一位患者均到其他综合性医院进行胸部CT检查不仅增加了患者的经济负担，且由于疫情期间人员流动加大和不确定因素增加，交叉感染的风险将进一步提高。因此我们在做好患者疫情期健康信息收集的基础上增加了血液学及病原学检测项目，同时将CT作为必要时可选择的检查项目。鉴于COVID-19潜伏期较长且无症状感染者可传播的特点，我院对眼科手术患者采取术前进行一次咽拭子病毒核酸检测的方法进行筛查，如还有其他可疑情况而检测结果阴性者由院内疫情防控专家组(由临床专科主任、院感处、医务处、检验科等人员组成)评估后再确定是否需要增加咽拭子病毒检测次数。
为指导落实好新冠肺炎疫情防控各项工作要求，推动企事业单位稳步有序复工复产，2月22日职业健康司推出《企事业单位复工复产疫情防控措施指南》[16]，指出需加强员工健康管理，包括身心健康，各省市也制定了符合当地实际情况的可行方案[17]。温州医科大学附属眼视光医院为落实该项政策，不仅做好员工的常规健康档案管理，还对外地返回以及有相关流行病学接触史的员工进行血清学检测和咽拭子病毒核酸检测，一定程度上解除了该人群对自己身体的担心，又合理安排员工上岗，大大减少了由人员返岗带来的疫情传播风险。
孙一帆等[18]研究发现，早期COVID-19患者淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)水平即明显增高，在病毒核酸检测结果转为阴性后SAA水平显著下降，两次病毒核酸检测结果为阴性后SAA水平恢复至正常，其变化幅度和敏感性大于C反应蛋白(Creactive protein，CRP)。更多资料提示联合检测SAA、CRP及血常规更有利于细菌与病毒感染的诊断和鉴别诊断。因此，本方案在常规术前检查基础上增加CRP和SAA检测。
根据国家卫健委的相关指南及规范[15,19,20,21]，结合温州医科大学附属眼视光医院的具体情况，我们对眼科术前患者增加咽拭子、呼吸道深部痰液的病毒核酸检测(由于病毒基因测序时效性难以满足，不作为推荐项目)。结合我院早期已通过验收的PCR实验室的客观条件，由医院牵头成立核酸检测小组，在疾控专业人员指导下完成采样人员的培训及考核，并在医院感染管理等专业人员指导下完成采样及核酸检测人员防护用品穿脱培训与考核，根据《新型冠状病毒实验室生物安全指南》，完成样品运送人员培训与考核，对检验科及核酸检测场地再次进行评估，并选择合适的固定采样场所，制定纳入采集标本的患者标准，完成核酸检测人员培训、检测结果报告及审核流程制定，最终实现1个工作日内完成采样到提供检测结果的目标。
病毒核酸检测是确定病毒感染的最有效方法，但其结果受取样方法、取样时间、样本保存及运送、检测是否标准化等因素的影响。本实验室规范相关流程如下。
鉴于眼科病人的特点及已有文献报道样本类型的质量，选择鼻咽拭子和呼吸道深部咳痰。
(1)鼻咽拭子采集方法：采样人员一手轻扶受检者头部，一手将拭子贴鼻孔进入，沿下鼻道底部缓缓深入，由于鼻道呈弧形，不可用力过猛，以免发生外伤出血。待拭子顶端到达鼻咽腔后壁时(触墙感)轻轻旋转并停留10～15 s，如遇反射性咳嗽，应停留片刻。然后缓缓取出拭子，将一根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子头浸入含3 ml病毒保存液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。为提高阳性率可取另一拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔，将两根拭子浸入同一采样管。取样质量是影响结果准确性的重要因素，鼻咽拭子采样环节需强调几个关键点：要深、要转、要取细胞，深即深入距离从耳垂部位到鼻尖长度的一半，转即要求转动约4～5圈，取细胞即取鼻咽部的细胞[22]。(2)深咳痰液采集方法：要求受检者深咳，将咳出的痰液收集于含3 ml采样液的25 ml螺口无菌痰杯中。对痰液标本采集需要强调深咳3～5次后的痰液。(3)样本处理及核酸提取：原始样本进行56 ℃×30 min水浴灭活，选用有注册证的核酸提取试剂盒进行核酸提取，操作严格按照说明书进行。
采用实时荧光定量PCR法进行病毒核酸检测。选购与核酸提取试剂配套的检测试剂盒(本室采用中山大学达安基因股份有限公司产品)，该试剂盒适用于咽拭子、鼻咽拭子、痰液样本中的(2019-nCoV)ORF1ab和N基因，包括内源性内标检测系统(内标基因探针采用Cy5标记)，用于对标本采集、核酸提取过程及PCR扩增过程的监控，可减少假阴性结果。实验过程中严格按照试剂说明书操作，每批次做3个阴性对照，1个弱阳性对照。PCR反应条件见表1。结果判定：检测样本FAM通道Ct≤38.0，VIC通道Ct<40.0时，报告为阳性；检测样本FAM通道Ct无数值，VIC通道Ct<40.0时，报告为阴性；检测样本FAM通道Ct>38.0且<40，VIC通道Ct<40.0时的样本复检，复检结果Ct值<40者报告为阳性；检测样本VIC通道无数据，需要复检。检测结果为阳性或可疑阳性，则将原始标本送疾控中心复核。PCR反应曲线及检测报告示例见图1, 图2。
PCR反应条件
PCR反应条件
| Programname | Cycles | Target(℃) | RunningTime | AnalysisMode | AcquisitionMode |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | 50 | 00：15：00 | None | None |
| 2 | 1 | 95 | 00：15：00 | None | None |
| 3 | 45 | 94 | 00：00：15 | None | None |
| 55 | 00：00：45 | Quantification | Single |
眼科手术患者术前进行病毒核酸检测达到如下效果：(1)减少了隐性病毒携带者的收住院或接受手术的概率，降低了院内交叉感染的风险；(2)不强调CT检查，既是对隐性感染科学认识综合考虑后的决定，更节约了综合医院的医疗资源，减少CT检查的排队等候时间，进一步减少交叉感染的风险，同时减轻了病人的经济负担；(3)经过规范的病毒核酸筛查减轻了手术医生及相关医务人员的心理和精神压力，保障了眼科正常诊疗活动质量。此外为返岗员工进行病毒核酸检测，既缓解了返岗员工的心理负担，也减轻了在岗员工在返工过程中的思想负担，为维持整个医疗秩序稳定起到了较好的作用。
由于眼科及眼科专科医院的特殊性，防控COVID-19疫情的压力更大，但由于客观条件限制，不能完全搬照综合医院的疫情防控方案，应建立适合其特殊情况的措施。系统化、标准化的病毒核酸检测及相关的血液因子检测不失为一种必要的、快速的且可行的防控手段。开展此项检测可以通过两条途径，一是对已有PCR实验室的三甲级眼科医院，只要重新评估后适当改造就可以在院内完成；二是对于尚未建立PCR实验室的医院，也可以通过采集样本集中送第三方检测机构实施[21]。有条件的非眼科医院的眼专科也可开展病毒核酸检测项目。
在本方案中我们通过强化标本采集培训提高标本采集质量，将标本采集地点设置在离实验室距离较近的位置，既缩短标本运送时间又减少污染环境的风险；此外我们采用选购配套的试剂、保证检测系统的完整性、严格按照说明书操作等一系列措施，提高了病毒核酸检测的阳性率及结果的准确性。疫情暴发期间，我们采用上午采样下午出结果、下午采样晚上出结果的模式，实现受检者当日完成检测的目标，每日病毒核酸检测样本量从初期的个位数逐步增加至数十例，已逐步成为疫情期间的常规检测项目。
在上述工作的基础上，为进一步开展相关的科研工作，我们拟扩展病毒核酸检测的样本类型，如泪液及结膜细胞以及眼结膜囊分泌物等标本中2019-nCoV检测，并利用实时荧光定量PCR检测法拓展病毒类型的筛查研究，以探讨眼表感染者及隐性携带者样本中的病毒生物学特性，探索病毒在眼部的传播途径及机制。
利益冲突 所有作者均声明无利益冲突
