患儿，男，4岁，家长诉患儿双眼自幼视力不佳于深圳市眼科医院就诊。患儿为第1胎，足月顺产，其母孕期无药物服用史及放射线接触史，父母非近亲婚配，父母及其他家族成员中未见类似遗传性疾病史。4个月前患儿因右眼角膜皮样囊肿于外院行手术治疗，具体治疗过程不详。体格检查：双侧面部对称，听力正常，右耳屏处见2个副耳(图1)。眼科检查：右眼裸眼视力0.1，＋7.00 DS矫正无提高；左眼裸眼视力0.12，＋7.00 DS/-1.25 DC×160°矫正至0.15；双眼眼压未见异常。右眼闭合完全，睑结膜轻度充血，角膜颞下方可见3 mm白色斑翳(图2)，余角膜透明，前房深度正常，晶状体透明，视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.2，黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着，视网膜平伏，鼻侧及下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带，后极部广泛色素上皮萎缩；左眼角膜透明，前房深度正常，晶状体透明，眼底视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.3，黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着，视盘鼻下方见约1/2 PD大小视网膜脉络膜凹陷，余视网膜平伏，鼻侧及下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带，后极部可见广泛色素上皮萎缩(图3，图4)。双眼眼位正，眼球运动不受限，无明显眼球震颤。B型超声检查示双眼结构未见明显异常；黄斑区OCT示黄斑中心凹厚度右眼为65 μm，左眼为90 μm，双眼视网膜椭圆体带、视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层形态不规则，结构紊乱、部分缺失(图5)；IOL Master检查示眼轴长度右眼18.70 mm，左眼18.76 mm。诊断：Goldenhar综合征；双眼视网膜脉络膜发育异常；双眼小眼球。患儿佩戴框架眼镜矫正屈光状态，行视功能训练，定期门诊复诊。右侧副耳可择期行手术切除以改善外观，通常不影响患儿听觉。

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图1

右侧副耳

图2

右眼角膜白色斑翳

图3

多光谱眼底照相　黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着　A：彩色照相　B：红光照相

图4

广角激光眼底照相　A：右眼眼底广角照相　B：右眼视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.2，黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着　C：右眼下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带　D：左眼眼底广角照相　E：左眼视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.3，黄斑中心凹反光未见，黄斑区弥漫斑片状色素沉着，视盘鼻下方见约1/2 PD大小视网膜脉络膜凹陷(白色箭头)　F：左眼鼻下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带

图5

黄斑区OCT扫描　黄斑中心凹厚度右眼为65 μm，左眼为90 μm；双眼视网膜椭圆体带、RPE层形态不规则，结构紊乱、部分缺失　A：右眼　B：左眼

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图1

右侧副耳

图2

右眼角膜白色斑翳

图3

多光谱眼底照相　黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着　A：彩色照相　B：红光照相

图4

广角激光眼底照相　A：右眼眼底广角照相　B：右眼视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.2，黄斑中心凹反光未见，黄斑区可见弥漫斑片状色素沉着　C：右眼下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带　D：左眼眼底广角照相　E：左眼视盘边界清晰，色淡红，略向鼻下方倾斜，杯盘比为0.3，黄斑中心凹反光未见，黄斑区弥漫斑片状色素沉着，视盘鼻下方见约1/2 PD大小视网膜脉络膜凹陷(白色箭头)　F：左眼鼻下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带

图5

黄斑区OCT扫描　黄斑中心凹厚度右眼为65 μm，左眼为90 μm；双眼视网膜椭圆体带、RPE层形态不规则，结构紊乱、部分缺失　A：右眼　B：左眼

Goldenhar综合征(OMIM 164210)是一种罕见的遗传性疾病，因第一、第二鳃弓发育异常，可引起眼、耳、颜面、脊柱等的畸形和缺陷^[1]。Goldenhar综合征的遗传方式尚存争议，多数病例呈现散发，家系报道多为常染色体显性遗传，但不排除常染色体隐性遗传及多基因遗传^[2]。妊娠期母体疾病、药物等环境因素可使Goldenhar综合征发病风险增加^[3]。该病单侧受累患者多见，约占70%；双侧受累患者常一侧症状较重。Goldenhar综合征诊断主要依靠患者临床表现，但诊断标准仍存在争议。Kumer等^[4]提出最低诊断标准应至少包括以下5项中的2项：耳部发育不全、半侧颜面短小、面斜裂、眼球皮样囊肿和/或上眼睑缺损、脊柱畸形。同时，Goldenhar综合征的诊断还需要与其他第一、二腮弓发育异常相关的综合征鉴别，如Treach-Collins综合征、Nager综合征、Miller综合征。Goldenhar综合征常引起眼前段发育异常，眼底病变罕见。

本例患儿右侧耳屏前长有2个副耳，既往右眼角膜皮样囊肿切除手术史，诊断为Goldenhar综合征。该患儿呈双眼小眼球畸形，黄斑中心凹厚度明显变薄，鼻侧及下方散在白色点状病灶，动脉走行迂曲，周边部沿动脉可见色素沉着带，提示视网膜脉络膜发育异常。Chaudhuri等^[5]在1例伴发牵牛花综合征的Goldenhar综合征女童中，观察到双眼下方视网膜局部脉络膜萎缩，但未见视网膜色素沉着改变。Goldenhar综合征患者可见脉络膜视网膜萎缩性改变，推测是发育过程中小眼球畸形导致的继发性改变^[6]。小眼球畸形可继发多种眼底并发症，包括脉络膜视网膜萎缩，以黄斑发育不良常见，目前认为这种发育不良与黄斑中心凹外层视网膜增厚有关^[7]，与本例患儿黄斑中心凹的改变不一致。目前尚未见本例类似眼底改变的Goldenhar综合征病例报道。

Goldenhar综合征的发病机制不详。有研究表明Goldenher综合征已知致病基因SALL1是小胶质细胞的标志基因，编码转录调控因子，参与视网膜小胶质细胞发育过程中的形态调控^[8]。有实验通过诱导灭活小鼠的SALL1基因座使小胶质细胞转变为炎性吞噬细胞，可引起神经组织变性^[9]。此外有研究表明，小胶质细胞对光感受器细胞的吞噬作用是视网膜色素变性的机制之一^[10]，因此推测Goldenher综合征可能存在视网膜脉络膜发育异常的潜在致病机制，但目前尚未有证据表明两者有直接联系。

Goldenhar综合征还可合并角膜点状孤立性白斑、新生儿红细胞增多症、先天性心脏病及神经、呼吸、泌尿系统等发育异常，临床表型复杂^[11,12,13]。因此，该患儿有必要排查全身的潜在畸形和缺陷，并长期追踪脉络膜视网膜改变和全身发育情况。同时，尽管该患儿没有明确的遗传史，但仍建议筛查可疑致病基因。