学习是一项通过多感官共同作用来完成的复杂过程，其中视觉扮演着重要角色。当视觉出现问题并对学习产生影响时，就被称为与视觉相关的学习问题。2008年，美国视光协会通过并修订了《视光临床实践指南——与视觉相关的学习问题患者管理》，为由于视觉问题影响学习的个体提供了适当的评估方法和诊疗方案，降低视觉问题影响学习的风险。该指南全面阐述了与视觉相关的学习问题的定义、流行病学、评估与临床诊疗等内容。国外视光师是为有学习问题的个体提供帮助的主要成员，他们与特殊教育专家、健康保健人员共同形成多学科综合处理团队，视光师主要负责处理影响学习的视觉因素。与国外相比，我国在这方面尚存在较大差距，很多国内的视光师对与视觉相关的学习问题尚不清楚，对于其处理的视光临床实践指南更不了解，没有形成我国在此类问题的临床实践指南。该指南虽然是2008年制定，但目前仍在沿用，因此对该指南进行解读在我国与学习相关的儿童视觉科学研究方面有一定的参考意义。本文就《视光临床实践指南——与视觉相关的学习问题患者管理》的主要内容进行介绍和解读，以期提高和加深我国临床对该类问题的认识，提高视光师对视觉相关的学习问题患者的诊断管理水平，从而更好地服务于患者。
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2008年美国视光协会(American Optometry Association，AOA)通过并修订了《视光临床实践指南——与视觉相关的学习问题患者管理》[1]，虽然该指南于2008年修订，但目前仍在沿用。我国在儿童与视觉相关的学习问题处理和概念方面有所欠缺，为提高国内视光师对与视觉相关的学习问题的认识并规范其诊疗过程，本文就与视觉相关的学习问题的定义、流行病学、评估以及临床诊疗等内容对该指南进行了详细的解读，对我国与学习相关的儿童视觉科学的研究有一定的参考意义。
AOA在该指南中指出，未发现或未治疗的视觉问题会影响一个人学习能力的充分发挥[2]。当这些视觉问题对学习产生不利影响时，就被称为与视觉相关的学习问题。这些视觉问题主要表现为视觉效率和视觉信息处理两大视觉缺陷。视觉效率指基本的视觉生理过程包括视力、屈光状态、调节、聚散和眼球运动等。视觉信息处理涉及更高级的大脑功能，包括非运动参与的视觉感知和认知过程，以及与运动、听觉、语言和注意力等系统的整合。
视光临床工作中会遇到多种不同类型的学习问题，其中最严重的是学习障碍，其是在理解、应用口头或书面语言时出现的一种或多种基本心理过程中的障碍，表现为听、说、读、写、思考、拼写或数学计算能力的不完善。对于大多数有学习障碍的人来说，阅读障碍是他们的主要缺陷。学习障碍的个体没有特异的临床表现，许多人有轻微的学习问题，这些问题的严重程度不足以被诊断为学习障碍，但是他们可能会有与视觉相关的学习问题。
根据诊断过程的性质和美国各个学区所应用的定义，学龄儿童学习问题的发生率为2%～10%[3]。在全美范围内，有学习障碍的学龄儿童约为5%，更多人有轻度的学习问题。学习障碍儿童占接受特殊教育服务儿童的一半。其中，高达75%的人表现为严重的阅读困难。该指南指出，阅读障碍的发生没有性别差异，但表现为家族遗传性[4,5]。由于定义、样本选择标准和检查方法的不同，导致与视觉相关的学习问题患病率差异较大。有研究者认为有学习障碍的人群中至少20%有明显的视觉信息处理缺陷，存在显著视觉效率问题的人群发生率为15%～20%[6]，其中60%～80%的个体出现调节功能障碍。
该指南提出，目前尚无证据表明与视觉相关的学习问题可以得到一定程度的预防，关键是早期发现。建议儿童在6个月、3岁和入学时进行视力检查[7]，同时父母应该完成1份关于孩子发育的调查问卷。如果有发育迟缓的病史，可以进行类似于Denver-Ⅱ[8]的筛查测试。如果怀疑存在视觉信息处理问题，则需要进行更多的评估，以尽早发现有与视觉相关的学习问题发生风险的儿童。
现在，美国大多数学区会在儿童入学之前进行筛查，但大多数仅局限于远视力评估，在检测与视觉相关的学习问题方面存在严重不足。学龄前以及整个在学期间进行全面的眼部和视觉检查仍然是早期发现视觉效率和信息处理问题的最有效方法。新的公共卫生条例要求早发现和早干预，美国一些州现在要求儿童在入学之前进行全面的眼科检查。
国内学者从发病机制、各类亚型、筛选标准及诊断等方面对发展性阅读障碍进行了长期系统的研究，但更多的研究来源于心理学和行为认知方面，作为从事视功能疾病治疗的眼视光学专家对此研究甚少。
该指南提出，与视觉相关的学习问题的诊断包括病史采集、全面的眼部检查(包括视觉效率和视觉通路完整性的评估)、视觉信息处理能力的评估，并根据结果进行综合评估和诊断。
由父母或监护人填写的调查问卷可以更好地记录既往病史以及进展。完整的病史采集应包括：(1)主诉；(2)视觉记录及眼部情况；(3)既往史 围产期事件、幼时疾病等；(4)发育史 粗大运动、精细运动、语言情况、个人是否符合同龄人的发育情况；(5)家族史 眼部情况、全身情况、父母受教育程度；(6)个体受教育情况 通过阅读、拼写、数学运算、写作等进行评估。
视觉效率问题与学习成绩有关。既往研究表明，屈光不正(尤其是远视和明显的屈光参差)、调节和聚散功能障碍以及眼球运动障碍与学习问题有关[9,10,11,12]。因此，对存在学习问题的个体进行这些检查是很重要的。(1)视敏度 进行远近距离单双眼检查。认识字母表、能进行语言交流的个体可使用Snellen视力表进行测试。否则，可使用HOTV字母视力表、Broken Wheel儿童图形视力表或Tumbling E字视力表进行测试。(2)屈光度数 有静态视网膜检影法和主觉验光2种测量方法。(3)眼球运动和定位 ①制定了NSUCO (Northeastern State University College of Optometry)和SCCO 4＋ (Southern California College of Optometry)标准化测评系统，记录完成任务的时间和错误的数量。头部和身体的过度运动经常伴随着眼球运动障碍。眼球运动障碍的临床症状和体征包括阅读时过度移动头部、跳行、省略和调换单词、找不到位置、需要手指或记号笔保持位置；在阅读的回扫阶段混淆；阅读文本产生错觉运动；眼球运动缺陷。②以个体所在学校的年龄和年级作为标准参考，提出2种测验方法，即发育性眼球运动测验(Developmental Eye Movement Test，DEM)和King-Devick扫视测验，得到阅读文本样本所需的注视次数、注视持续时间以及倒退次数和阅读率等信息。(4)调节与聚散功能 包括遮盖试验、集合近点、远近距隐斜、远近距融合聚散幅度、集合灵活、调节幅度、调节反应、相对调节、调节灵活度、注视差异分析和立体视觉。调节和聚散功能障碍的临床症状和体征包括阅读或写作时视疲劳、与近距离视觉任务相关的头痛、远近距离视力模糊或复视、对近距离视觉任务的注意力低下、拒绝近距离工作、阅读时字母/单词重叠、在近距离视觉任务中眼有烧灼感或撕裂感。
包括眼前后节评估、色觉测试、瞳孔反应评估、视野检查。
视觉信息处理技能的评估包括视觉空间定位技能、视觉分析技能、快速命名和执行能力的评估[13]。
视觉空间定位是指认识自己在空间中相对于其他物体的位置，以及物体之间的相对位置。视觉空间定向技能通常被细分为双侧整合、侧向性和方向性。视觉空间定位技能缺陷的临床体征和症状包括粗大运动技能发育迟缓，协调、平衡和眼球运动技能下降，左右混淆，书写或阅读时字母颠倒错误，阅读时方向定位不一致，不一致的优势手和完成需要越过中线的任务困难。视觉空间定向技能可以通过以下方式评估：(1)双侧整合 身体认知和控制-站立测验；(2)侧向性和方向性 Piaget左右意识测验、翻转频率测验、Jordan左右翻转测验(修订版)、图像/图形/字母/数字空间定向和序列技能测验。
(1)非运动技能 通常被称为"视觉感知"，指的是在视觉环境中定位、选择、提取、分析、回忆和处理相关信息的主动过程。此类技能缺陷的临床症状和体征包括字母表学习延迟、字母和单词的自动识别能力差、难以进行基本的数学运算、相似字母和单词之间的混淆、视觉搜索类任务完成困难、拼写无规律单词困难、当观察同时发生的视觉刺激时出现拥挤样的空间混淆、难以根据对象的视觉属性(例如形状、大小)对其进行分类、视觉刺激中相似性和差异性的自动识别能力差、难以记住视觉刺激的正确顺序。非运动视觉分析技能可以通过视感知技能测验(第3版)(Test of Visual Perceptual Skills，Third Edition，TVPS-3)、无运动参与的视知觉测验(第3版)或(Motor Free Vision Perception Test，Third Edition，MVPT-3)、视知觉发育测验(第2版)(Developmental Test of Visual Perception，Second Edition，DTVP 2)进行评估。(2)视觉运动整合 是指将视觉信息处理与精细运动相整合，并将抽象的视觉信息转化为等效的精细运动的能力，通常是指手在抄写时的精细运动。此技能缺陷的临床症状和体征包括：①抄写黑板上内容有困难；②书写延迟、错误、混乱；③写作时字母颠倒或互换；④书面作业的字间距和组织困难；⑤难以在格线上完成书面工作；⑥做数学题时1列数字对不齐；⑦书面拼写比口头拼写差；⑧书写时姿势不佳(有无斜颈)；⑨书写时夸张的纸张旋转；⑩笨拙的铅笔握法。视觉运动整合可通过视觉运动整合Beery-Buktenika发育测验(第5版)(Visual Motor Integration，VMI)、视觉运动技能测验(修订版)(Test of Visual-Motor Skills-Revised，TVPS-R)、视觉运动能力的广泛评估(Wide Range Assessment of Visual Motor Abilities，WRAVMA)、视知觉发育测验的抄写能力子项目(第2版)(Developmental Test of Visual Perception，Second Edition，DTVP-2)、Bender视觉运动心理测验(第2版)、视觉运动整合的广谱测验(Full Range Test of Visual-Motor Integration，FRTVMA)、视觉分析技能Rosner测验或Wold句子抄写测验进行评估。(3)精细运动的协调 可以通过小钉板测验、视知觉发育测验的手眼协调子项目(第2版)(Developmental Test of Vision Perception，Second Edition，DTVP-2)、视觉运动整合(Visual-Motor Integration，VMI)Beery-Buktenika发育测验的运动协调性补充项目(第5版)和阅读障碍筛查(Dyslexia Screening Test，DST)测验的串珠穿线子项目测验精细运动的协调性。(4)视听整合 指的是将一系列非复杂的听觉刺激(通常是声音)与该刺激的正确视觉表征相匹配的能力，是建立声音与视觉符号正确关联的重要技能，是学习字母和单词所必需的能力。视听整合缺陷的临床症状和体征包括音形联系困难、拼写困难和学习字母表困难。视听整合可以通过视听整合测试进行评估。
快速命名一直是单词水平的阅读困难和单词识别能力的强有力的预测因素[14]。快速命名缺陷的临床症状和体征包括阅读流畅性受损、单词识别错误、阅读理解的困难和学习字母表有困难，可通过DEM测验的垂直子测验、快速自动命名和快速交替刺激测验(Rapid Automatized Naming and Rapid Alternating Stimulus Tests，RAN/RAS)和阅读障碍筛查测验的快速命名子测验(Rapid Naming subtest of the Dyslexia Screening Test，DST)进行评估。
执行功能描述的是一组认知能力或控制和调节其他能力和行为的大脑过程，如注意力、记忆和运动技能[15]。执行能力缺陷的症状和体征包括阅读不流畅、难以在指定时间内完成任务、不能保持持续的注意力、注意力易分散、不同任务间切换困难等。执行能力可通过符号数字形式测验(Symbol Digit Modalities Test，SDMT)、儿童追踪测验(Children's Trail Making Test，CTMT)、儿童色彩追踪测验(Children's Color Trail Test，CCTT)和Wisconsin卡片分类测验-修订版(Wisconsin Card Sorting Test-Revised，WCST-R)进行评估。
该指南指出，对所有测验结果进行评估，同时综合考虑患者的病史、临床症状和体征、行为观察、既往病历以及目前的临床水平等，得到1个或多个临床诊断并制定治疗计划。需要注意的是，低的测验分数应参考该项技能缺陷的预期症状和体征。
对于视觉信息处理能力的测试结果，推荐使用Z(或标准)分数。Z值比平均值低≥1.5个标准差的测试结果应被视为异常且具有临床意义。根据临床情况、学习问题的性质和类型以及整体认知功能水平，低于平均值1.0～1.5个标准差的Z分数应被视为可疑，且可能与临床相关。
家长和学校通常更喜欢用年龄、年级或百分位来表示成绩，以便与预期的成绩水平进行直接比较。该指南指出，将视觉信息处理能力的测试结果与智商测试，如Weschler儿童智力量表(第4版)或Stanford-Binet智力量表(第5版)测量的当前认知功能水平联系起来尤为重要。就平均智商分数较低的个人而言，同一范围内视觉信息处理的总体表现可能并不意味着绝对有问题，也可能表现出达到预期水平。
该指南提出，与视觉相关的学习问题的治疗目标是使个体充分利用学习机会，将视觉功能提高到适当水平的视光干预已被证明是有效的。它是一种必要的补充干预，能最大限度地改善学习环境和提高教学效果。大多数情况下，视觉相关的学习问题的视光干预是与从教育或医学角度干预学习问题的其他专业人员一起提供的，跨学科的交流、咨询和转诊至关重要。
与视觉相关的学习问题的干预应该有针对性的识别和治疗某种特定的视觉缺陷。干预的目的是减少或消除与特定视觉缺陷相关的体征和症状。视光干预必须具体且以问题为导向，如"提高学校成绩"。通过视光干预可以改善因视觉缺陷而影响的学习成绩。
该指南指出，与视觉相关的学习问题通常需要循序渐进的治疗，且一般从屈光状态开始。由于远视和屈光参差与学习问题有已知的联系，因此应特别注意远视和屈光参差的矫正。有时，即使是轻微的远视或屈光参差也会有问题。接下来，可通过透镜、棱镜和视觉疗法积极治疗视觉效率缺陷。治疗视觉效率缺陷的具体目标是提高调节和聚散反应的范围、潜伏期、准确性、灵活性和持续性。在治疗结束时，眼球运动应该更准确，且伴随头-身体运动的眼球运动的发生率降低。
屈光不正的矫正和视觉效率障碍的治疗可以改善视觉信息处理能力[16]。然而，视觉信息处理缺陷的治疗通常需要视觉治疗，这可以在视觉效率治疗的后期开始。当视觉效率的缺陷很小时，可从一开始进行视觉信息处理疗法。该指南指出，视觉信息处理疗法的目标包括：(1)培养运动规划能力，以完成四肢的单独和同时运动；(2)发展身体左右两侧差异的运动记忆；(3)培养身体两侧的内在意识，包括识别身体部位；(4)培养投射方向概念的能力，以组织视觉空间，包括字母数字符号的空间方向；(5)发展对物体独特特征的理解，即尺寸、形状、颜色和方向；(6)培养从一系列分散注意力的刺激中选择和注意刺激的能力，以及该刺激相对于其他背景刺激的空间关系；(7)培养从不完全信息中识别视觉刺激的能力；(8)发展短期视觉记忆能力，包括回忆刺激的空间特征和多重刺激的顺序；(9)培养创造先前呈现刺激的视觉图像，以及在精神上操纵它的能力；(10)培养将视觉处理技能与精细运动系统相结合的能力，以再现复杂的视觉刺激；(11)培养高效快速地将视觉处理技能与语言相结合的能力。
视觉治疗通常在视光师的诊室中进行，并要求家庭辅助性的治疗行为。对于不复杂的情况，可能需要每周1次或2次诊室回访治疗，为期12～24周。诊室治疗通常从回顾在家练习的活动开始。同时，每周需要4～5 d的家庭辅助性的治疗行为，每次20～30 min，提供了治疗的连续性，并增加了练习和掌握技能的机会。此类治疗行为在家中的持续开展可能会减少正常所需的诊室回访次数和病情潜在回退的可能性。许多视觉治疗技术和程序可用于解决视觉信息处理问题，如计算机视觉治疗程序可用于诊室和家庭治疗。
在初步治疗阶段后，应用与最初相同的视觉信息处理能力测验进行重新评估，并进行临床症状和体征改善的评估。至少1.5个标准误差的改善被认为具有临床意义。临床症状和体征有所改善，但在一定程度上持续存在，那么可能需要额外的治疗。当患者实现了视觉信息处理技能的增强和临床症状与体征的减少等主要治疗目标时，应推荐实施以家庭为基础的维持治疗计划。这个维持治疗计划包括每周练习2～3次，每次10～15 min，持续3个月。
当怀疑潜在的神经系统问题、认知缺陷或情绪障碍时，需要转诊到另一个医疗卫生专业或教育系统处。当缺陷严重时，需要职业或物理治疗以补充视光视觉治疗。
国外已经形成了标准的阅读障碍诊疗流程，而中国大陆目前还没有与视觉相关的阅读障碍诊疗的标准流程，更缺乏在视光领域"与视觉相关的阅读障碍"的干预措施。
该指南指出，通过早期诊断和适当的综合干预，大多数病例预后良好。学习障碍的症状经常持续到青春期和成年期，很少完全消失[17]。持续视觉效率问题的临床表现可能会在缓解和恶化期间发生变化，这取决于主要的内在和外在影响。视觉信息处理能力的缺陷通常被认为是发展性的。随着个体的成熟和经验的积累，成绩会有所提高，但技能的进度会继续滞后。
我们对AOA 2008年修订的《视光临床实践指南——与视觉相关的学习问题患者管理》进行总结：(1)与视觉相关的学习问题包括视觉效率和视觉信息处理方面的缺陷，这些缺陷有可能影响一个人充分发挥学习潜力，且可能出现临床症状和体征。(2)视觉相关的学习问题在人群中的患病率相对较高。此类人群，不管是单独或是联合使用透镜、棱镜和视觉疗法，均有良好的效果。视觉治疗通常在诊室进行，并规定家庭辅助治疗行为。视光干预的目标是将视觉功能提高到一定的水平。(3)与视觉相关的学习问题的诊断必须准确和彻底。视光师与患者及其父母或监护人讨论诊断，同样需要与其他专业人员沟通，并制定治疗干预计划，以确保最大的视觉改善机会。
本指南涵盖了与视觉相关的学习问题的各个方面，指出与视觉相关的学习问题的临床实践工作需要所有视光师、眼科医生及相关研究人员的通力合作，国内视光师和眼科医生应更新与视觉相关的学习问题的知识和理念，结合我国国情和临床特点，进一步促进我国该类问题检查、分析与处理的规范化。
所有作者均声明不存在任何利益冲突
