玻璃体后脱离(PVD)、视网膜裂孔和格子样变性是眼科临床工作中的常见问题，存在视网膜脱离、玻璃体视网膜牵拉的风险，对患者生活质量造成较大影响。2019年9月美国眼科学会发布了《玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性眼科临床指南》，基于循证医学对玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的定义、流行病学资料、诊断和治疗进行了阐述，对于不同病变类型如何进行治疗和随访提供了相对明确的方案。本文就该《指南》主要内容进行介绍和解读。
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视网膜后脱离(posterior vitreous detachinent，PVD)、视网膜裂孔和格子样变性是常见的临床问题，多数眼科工作者熟悉其定义和表现，但对其规范化诊断、治疗和随访重视不足。2019年9月，美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology，AAO)发布了《玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性眼科临床指南》[1]，以PPP的形式对3种临床表现做出了明确定义，而孔源性视网膜脱离(rhematougenous retinal detachment，RRD)是这些病变的不良结局，对此类患者进行防治是眼科临床工作者应重视的问题。本文对PPP进行整理，对其背景知识、诊断、治疗、随访四部分进行归纳总结，便于国内同道在临床工作中理解并参考。
PVD指后部玻璃体皮质与视网膜内界膜的分离，表现为部分脱离或全脱离，常发生于45～65岁人群，男性发病早于女性，而外伤或近视可成为PVD的诱因[2]。PVD的相关症状如闪光感和飞蚊症等可逐渐减轻，但通常需要数月。该PPP将PVD分为4期，临床上可通过OCT影像判断PVD分期(表1)。
PVD的分期[1]
PVD的分期[1]
| 分期 | 诊断 |
|---|---|
| 1期 | 旁中心凹区域玻璃体视网膜分离，中心凹处未分离 |
| 2期 | 玻璃体完全与黄斑区视网膜分离 |
| 3期 | 除视盘处外，大部分玻璃体与视网膜分离 |
| 4期 | 完全性玻璃体后脱离 |
注：上述分期并非完全界限分明并逐级进展 PVD：玻璃体后脱离
8%～22%的急性PVD患者眼底可发现视网膜裂孔。未发现裂孔的患者中，因初次检查遗漏或新发裂孔而在后续数周内的检查时发现裂孔的概率为2%～5%。后续检查发现视网膜裂孔的PVD患者中，约80%首诊时即可见视网膜或玻璃体色素细胞、玻璃体积血(vitreous hemorrhage，VH)、视网膜出血。原发性VH可以是PVD的首发症状，约2/3的VH患者存在视网膜裂孔，其中的1/3患者视网膜裂孔数多于1个，约88%患者的视网膜裂孔位于视网膜上象限。
根据患者主观感受可将视网膜裂孔分为无症状视网膜裂孔和有症状视网膜裂孔。
无症状的、有盖的视网膜裂孔和萎缩圆孔很少导致视网膜脱离[3]。约5%的无临床症状的马蹄形裂孔可导致视网膜脱离[4]。同时与有临床症状的马蹄形裂孔相比较，其对侧眼无临床症状的马蹄形裂孔较少引起视网膜脱离。
有临床症状的视网膜裂孔指伴有新发闪光感和/或飞蚊症的新PVD眼玻璃体牵拉引起的裂孔。裂孔周围无玻璃体-视网膜牵拉时，有症状的、带盖视网膜裂孔常不导致RRD。
而当玻璃体-视网膜牵拉持续存在而未采取治疗时，至少一半有症状视网膜裂孔会导致RRD。通过立即治疗，使裂孔周围视网膜-脉络膜产生黏连，可将视网膜脱离的发生率降到5%以下。外伤性锯齿缘离断和锯齿缘处裂孔的处理方法与有症状视网膜裂孔近似。
格子样变性为一种周边部玻璃体视网膜病变，表现为视网膜变薄、表面玻璃体液化及变薄。由于边缘处玻璃体与视网膜形成紧密粘连，因此裂孔常在变性区内。欧美人群中格子样变性发生率为6%～8%，致RRD风险增大，20%～30%的RRD患者有格子样变性。血管旁或放射状格子样变性形成视网膜裂孔或RRD的风险更高，其在Sticker综合征中尤其常见。
亚临床型视网膜脱离指格子样变性区内视网膜裂孔导致的小范围、无症状、周边部视网膜脱离[5]。尽管亚临床型RRD可扩大并发展为有临床意义的RRD，但在临床观察中，大多数患者病情进展的可能性很小。因此在未发生PVD的情况下，格子样变性区内的萎缩性圆孔伴有极少的视网膜下积液时通常不需要治疗。当患者出现症状、RRD范围扩大或有其他病情加重的指征时，应予以预防性或干预性治疗，而对侧眼既往无RRD病史的格子样变性患者无论是否存在圆形视网膜裂孔，其进展为RRD的风险都非常低。
RRD是PVD、视网膜裂孔和格子样变性最严重的结局之一，发病率约为(10～18)/10万人。RRD的危险因素还包括近视、白内障手术或其他眼内手术史、Nd：YAG激光手术史、外伤、对侧眼RRD病史、某些遗传性疾病如Sticker综合征或一级亲属有视网膜脱离史者[6]。上述多个因素联合出现时RRD风险明显升高。近年来，基层医院白内障和眼底病治疗水平逐渐提高，相关手术量增加，但部分医师对白内障术后及RRD患者对侧眼发生RRD的认识和重视不足，可能错过最佳治疗时机。
在无术中并发症出现的情况下，白内障术后1～2年为RRD出现的高危时期，而白内障术后PVD是RRD发生的主要危险因素[7]。术前无PVD的患眼发生PVD的中位数时间多为术后7个月。因此，推测在近视或有格子样变性的高危眼中，术前未发生PVD是导致术后RRD的主要危险因素[8]。
玻璃体视网膜病变通常为双眼改变，因此对于非外伤导致的RRD患者，其对侧眼RRD的发病风险较无RRD患者高10%。人工晶状体眼发生视网膜脱离时，其对侧眼不论是否有白内障手术史，都存在较高的视网膜脱离风险。
在记录病史时，除记录PVD相关症状外，还需详细询问患者是否存在RRD发生的危险因素(详见1.4)。
由于无法通过患者主观症状来确定PVD是否伴发裂孔，因此需对患者行周边视网膜检查。眼底检查前应用药物充分扩瞳，除裂隙灯显微镜配合前置镜/三面镜检查外，还需要掌握双目间接检眼镜配合巩膜顶压的检查方法[9]。近年来广角照相技术的推广使得视网膜周边部检查更加方便，但并不能替代上述经典检查方法。
视网膜裂孔存在时，许多患者前部玻璃体存在积血或色素细胞，应注意与其他导致玻璃体细胞或碎屑的疾病进行鉴别，如葡萄膜炎、感染、炎症及眼肿瘤等。
伴有VH的RRD患者可尝试进行双眼包扎和平卧时头部高位以恢复屈光间质透明。尽管浓厚的VH可能遮挡后极部，仍可使用双目间接检眼镜和巩膜顶压检查方法对患者周边部视网膜进行检查。
当怀疑视网膜裂孔存在时，应在首诊后1～2周内重复B型超声检查。在PVD相关的VH遮挡眼底时，B型超声发现视网膜裂孔的敏感度为44%～100%[10]。
当眼内结构窥视不清，同时B型超声结果未发现视网膜脱离时，患者应每周复查，直到VH吸收或可以进行顶压下周边视网膜检查时对潜在的视网膜裂孔进行排查。
在PVD、视网膜裂孔、格子样变性和RRD患者的管理和治疗中，阻止视力进一步丧失或修复视功能并维持患者生活质量是重要的临床目标。
PVD导致的玻璃体混浊及相应的视觉症状可以对患者生活质量产生明显的影响。相对于正常人，PVD患者视觉对比敏感度明显降低。推荐采用激光光凝和药物治疗减轻相关症状，但目前此推荐方法尚缺乏充足的证据支持。
如果发病数月后玻璃体混浊症状持续存在，经睫状体平坦部玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)也是一种可选的治疗方案。在一项对比PPV和Nd：YAG激光在玻璃体混浊治疗的研究中，Nd：YAG激光治疗后症状仅能达到中等程度缓解，PPV治疗后患者有更高的满意度，目前缺乏针对2种治疗的随机对照临床试验提供更可靠的循证医学证据。
应对高危患者应进行PVD和RRD相关症状的健康宣教，并定期随访。在有玻璃体混浊或闪光感患者中，视网膜出血或VH与视网膜裂孔的发生呈正相关。有报道称，对VH遮挡眼底的PVD患者早期行玻璃体切割术(发病7 d内)可降低并发症发生率和继发黄斑区视网膜脱离的风险。对玻璃体混浊无法观察眼底，但B型超声检查发现视网膜裂孔者需立即进行干预。
视网膜裂孔可通过冷冻或激光光凝的方法在裂孔边缘或周边视网膜形成视网膜脉络膜粘连，进而阻止RRD的发生和发展。
对于周边部马蹄形裂孔，如果激光光凝或冷冻治疗无法包绕裂孔时治疗需达到锯齿缘[11]。马蹄形裂孔治疗失败的最常见原因是治疗量不足，特别在裂孔前沿处。视网膜锯齿缘离断的治疗范围必须超过病变区域，到达锯齿缘处并超过离断的边缘。相关治疗建议见表2。
不同病变类型的推荐治疗方案[1]
不同病变类型的推荐治疗方案[1]
| 病变类型 | 治疗方案 |
|---|---|
| 急性、有症状的、马蹄形裂孔 | 立刻治疗 |
| 急性、有症状的、带盖的裂孔 | 可能不需要治疗 |
| 急性、有症状的、锯齿缘视网膜离断 | 立刻治疗 |
| 外伤性、视网膜裂孔 | 通常需要治疗 |
| 无症状的、马蹄形裂孔(没有亚临床型视网膜脱离) | 只在出现慢性改变时治疗 |
| 无症状的、带盖的裂孔 | 极少需要治疗 |
| 无症状的、萎缩性圆形裂孔 | 极少需要治疗 |
| 无症状的、格子样变性(没有裂孔) | 只有PVD出现马蹄裂孔时治疗 |
| 无症状的、格子样变性(有裂孔) | 通常不需要治疗 |
| 无症状的、锯齿缘视网膜离断 | 缺乏共识及足够证据指导临床治疗 |
| 萎缩性裂孔或格子样变性(对侧眼有视网膜脱离) | 缺乏共识及足够证据指导临床治疗 |
注：PVD：玻璃体后脱离
尽管采取了合适的治疗方案，个别患者还是会发生RRD。玻璃体视网膜牵拉是重要原因之一，可使裂孔扩大并超过治疗范围(尤其当裂孔较大或跨越视网膜血管时)，且激光光凝或冷冻治疗后1个月方可形成牢固的脉络膜视网膜粘连。
目前尚无随机对照临床试验支持对格子样变性中无症状视网膜裂孔进行治疗，也没有一级证据支持进行眼前节手术前对格子样变性区进行预防性视网膜激光光凝[12]，可保证定期复查。此外，没有充足的证据支持或反对在巨大视网膜裂孔患者的对侧眼进行360°视网膜激光光凝。
RRD者视网膜自行复位较罕见，非手术治疗的有症状视网膜裂孔患者视力多数逐渐下降。采取手术治疗时尽管有时需要多次手术，95%以上的RRD可被治愈[13]。早期RRD，尤其视网膜脱离未累及黄斑区者视网膜复位率更高，视力转归更好。
无新增症状的患者随访时间可参考表3。出现新的症状或原有症状发生变化者则需要缩短随访间隔。首诊时没有阳性体征者，随访间隔应参考《Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred Practice Pattern》[14]。存在RRD危险因素的患者出现闪光感、飞蚊症、周边视野缺损或视力下降时应及时就诊[15]。
不同病变类型的推荐随访方案[1]
不同病变类型的推荐随访方案[1]
| 病变类型 | 随访间隔 |
|---|---|
| 有症状的PVD、没有视网膜裂孔 | 根据症状、危险因素和查体结果的不同，初次随访时间可在2个月内，然后是6～12月 |
| 有症状的PVD、没有视网膜裂孔，但存在VH或视网膜出血 | 根据视网膜出血严重程度的不同，1～2周对于VH，可在数周后(等待积血吸收)。期间也可用B型超声来明确是否有视网膜裂孔或RRD |
| 急性、有症状的、马蹄形裂孔 | 治疗后1-2周，然后4-6周，然后3-6个月，然后每年 |
| 急性、有症状的、带盖的裂孔 | 2-4周，然后1-3个月，然后6-12个月，然后每年 |
| 急性、有症状的、锯齿缘视网膜离断 | 治疗后1-2周，然后4-6周，然后3-6个月，然后每年 |
| 外伤相关的视网膜裂孔 | 治疗后1-2周，然后4-6周，然后3-6个月，然后每年 |
| 无症状的、马蹄形裂孔 | 1-4周，然后2-4个月，然后6-12个月，然后每年 |
| 无症状的、带盖的裂孔 | 1-4个月，然后6-12个月，然后每年 |
| 无症状的、萎缩性圆形裂孔 | 1-2年 |
| 无症状的、格子样变性(没有裂孔) | 每年 |
| 无症状的、格子样变性(有裂孔) | 每年 |
| 无症状的、锯齿缘视网膜离断 | 如未治疗，1-4周，然后3个月，然后6个月，然后每6个月如已治疗，治疗后1-2周，然后4-6周，然后3-6个月，然后每年 |
| 萎缩性裂孔、格子样变性或无症状的马蹄形裂孔(对侧眼有视网膜裂孔) | 每6-12个月 |
注：PVD：玻璃体后脱离；VH：玻璃体积血；RRD：孔源性视网膜脱离
如视网膜激光光凝后1～2周随访时情况良好，于治疗后2～6周时采用双目间接检眼镜配合巩膜顶压确定激光斑(尤其裂孔前沿处)是否充足。如激光斑未充分包绕，裂孔和视网膜下积液需补充光凝治疗。任何一次随访中如视网膜下积液超过治疗边界，则需再次激光治疗。即使患者激光光凝术后反应良好，也应进行长期随访。有5%～14%的患者在随访过程中发视新的视网膜裂孔，人工晶状体眼者更易形成新裂孔或需再次治疗。
本指南以PPP的形式从定义、流行病学、诊断和治疗层面对PVD、视网膜裂孔和格子样变性进行全面阐述，其内容详细而实用，常见的治疗和随访推荐方案以表格的形式呈现，希望可以充实我国眼科临床工作者的相关知识，促进相关疾病诊疗规范化。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
本文中第67页第一栏倒数第5行“视网膜后脱离”改为“玻璃体后脱离”；第67页第一栏倒数第5行“detachinent”改为“detachment”；第67页第二栏倒数第3行“rhematougenous”改为“rhegmatogenous”；第70页表3中第二列第3行“1~2周”后补充标点“；”；第70页表3中第二列倒数第3行“如已治疗”前补充标点“；”。更正的同时表示歉意！