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患者，男，53岁。因左眼被高压脏水击伤致眼红、痛、视力下降6 d入院治疗。2个月前因左眼眼压高在外院行周边虹膜切除术。眼部检查：视力：右眼0.9，左眼数指/50 cm。眼压：右眼15 mmHg，左眼12 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)。右眼未见明显异常。左眼结膜混合充血，鼻下方角膜可见6.0 mm×4.0 mm大小的溃疡灶，病灶中央可见3.0 mm×2.0 mm大小的变薄区深达后弹力层并可见0.5 mm×0.5 mm大小的浸润灶，病灶周边角膜基质浑浊水肿。前房深度适中，前房积脓深1.0 mm，上方周边虹膜切除口通畅，瞳孔直径3.5 mm，对光反射迟钝，晶状体浑浊，眼底不能窥入(图1)。角膜刮片及培养，未见真菌菌丝或细菌。眼前段相干光断层扫描仪检查：角膜病灶最薄处仅剩70 μm(图2)。入院诊断：角膜溃疡近穿孔(左)，周边虹膜切除术后(左)，并发性白内障(左)。入院后予0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼7次/d，卡替洛尔滴眼液滴眼3次/d，加替沙星凝胶滴眼每晚1次，及林可霉素注射液1.2 g静脉滴注1次/d。入院3 d后局麻下行深板层角膜移植术，术后当晚裂隙灯显微镜检查发现角膜植片鼻上方层间积液、后弹力层脱离，脱离范围约5.0 mm×6.0 mm大小(图3)。予以包眼、药物治疗，未见积液吸收。术后3 d进行角膜层间放液联合前房注气术：拆除8：30位置角膜缝线一根。以15°刀于4点位角膜缘穿刺入前房，自此切口注入无菌空气，气泡边界大于角膜植片。以虹膜恢复器自8：30位进入角膜植片后方，放出层间积液，对位缝合8：30位置角膜植片。术毕用手术显微镜所带的裂隙灯显微镜观察发现角膜后弹力层复位。前房注气复位手术后1 d发现前房空气吸收，植片颞侧角膜后弹力层撕裂(图4)。术后2 d再次行前房注气术：以15°刀自8点位角膜缘穿刺入前房，放出适量房水后注入14%C3F8气体，气泡边界大于角膜植片边缘。术毕用手术显微镜所带的裂隙灯显微镜观察发现角膜后弹力层复位。二次前房注气复位手术后1 d裂隙灯显微镜检查发现角膜后弹力层复位。1个月后复诊，角膜后弹力层与植床贴附良好。矫正视力达0.4。激光共聚焦显微镜显示角膜内皮细胞1 482个/mm2。
角膜后弹力层脱离是内眼手术过程中较为严重的并发症，大范围的后弹力层脱离会导致角膜持续性水肿，重者甚至会导致角膜内皮失代偿。本病最多见于白内障手术[1]，其次是角膜移植手术及抗青光眼手术等[2,3]。其发病因素多种多样，角膜后弹力层与角膜后基质层之间的疏松联结是导致脱离的解剖学基础。另外，手术者的熟练程度、手术器械的锋利与否、器械进出前房的次数、切口的大小及方向，以及患者本身的后弹力层是否健康等均与此病的发生密切相关。后弹力层脱离根据脱离的范围和程度，处理方式不尽相同[4,5]。局限性的小脱离，无需特殊处理，一般临床症状不明显。若脱离的范围较大则术中需及时处理，以免造成不可逆的损伤。临床上报道的处理方法有很多种，如前房内注射黏弹剂、无菌空气及惰性气体等，也有报道脱离部位处角膜缝合，都取得了不错的效果[6,7]。
本例在角膜移植过程中出现后弹力层脱离的原因分析如下：(1)患者本身溃疡灶深达后弹力层，且后弹力层出现明显的浸润灶导致后弹力层不健康、抵抗理化物质损伤的能力下降。(2)术中缝合时出现植床微小穿孔房水渗漏未及时处理。第1次后弹力层复位手术失败并出现更为严重的后果(后弹力层撕裂)，可能与以下因素有关：①注射的无菌空气量不足，仅仅填充了1/2前房容积，不能形成有效的顶压；②患者未按医嘱卧床休息导致气体在眼内来回游走进入角膜层间导致脆弱的后弹力层撕裂；③注气时可能将气体注入层间导致术中即发生撕裂，术毕裂隙灯显微镜检查未能及时发现。第2次复位手术中注射足量的惰性气体，嘱患者严格卧床休息，后弹力层贴附良好。由于处理及时，患者最终保留了良好的视力及足够的角膜内皮细胞数量。
