心肌炎中以感染性心肌炎最为常见，普通心肌炎通常没有明显的临床症状，但暴发性心肌炎会出现心衰等循环不稳危及生命安全的情况。本文对我科应用体外膜肺氧合成功救治1例暴发性心肌炎患者进行个案报道。
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第二军医大学附属长海医院心血管外科重症医学科（intensive care unit，ICU）近日收治暴发性病毒性心肌炎患者1例，严重心功能不全，在应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗并成功撤机，最终安全出院。本文对此病例进行个案报道，并总结我们在应用ECMO上的一些经验。
颜某某，女性，33岁，因"上呼吸道感染4 d伴阵发性胸痛2 d"入院，既往体健，无高血压、过敏等病史，正常婚育。患者主诉入院前自觉患上"感冒"，伴有呼吸困难以及阵发性胸痛等症状，2 d后出现胸痛加重，呼吸困难呈喘憋样发作。查体：心率120次/min，血压98/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。听诊：双肺呼吸音可闻及湿啰音，心率不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。既往体健，孕一产一。入院检查，患者入院后查心电图提示阵发性室性心动过速；冠脉造影基本正常；血检查提示，血钾：3.1 mmol/L；肌钙蛋白：13.43 ng/ml，肌红蛋白：274.4 ng/ml，肌酸磷酸激酶：61.90 μg/L；白细胞计数：14.56×109/L，中性粒细胞比率：85.8%，淋巴细胞比率：6.7%，血红蛋白：96 g/L，血小板：157×109/L；肌酐：123 μmol/L，尿素：17.3 mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶：1775 U/L，丙氨酸氨基转移酶：1108 U/L，总胆红素：15.4 μmol/L，白蛋白：27 g/L；B型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）：1947 pg/ml。入院诊断为：暴发性心肌炎，心律失常，心功能不全。治疗过程如下：
1．入院后予以多巴胺，肾上腺素等强心、改善内循环、激素冲击、抗病毒治疗后，患者症状未见明显缓解，出现血压持续性下降，急查床旁超声提示：左心室收缩功能低下［左室射血分数（ejection fraction，EF）：12%］。遂紧急在清醒状态下局麻给予ECMO辅助循环，模式采用股静脉-股动脉（V-A）转流，流速维持3.0~3.5 L/min。
2．患者在ECMO辅助循环后第2天出现咳粉红色泡沫痰、心衰症状，查血压108/100 mmHg，心率135次/min，超声结果提示：左心收缩功能低下，左心室胀满，主动脉瓣关闭状态，室壁几乎无运动。考虑患者出现心肌顿抑，心衰加重，外周阻力高，遂予气管插管辅助呼吸，并加用小剂量硝普钠扩张外周血管。
3．患者ECMO辅助循环后第3天复查心脏超声，左心室仍胀满，收缩功能未见明显恢复，遂在全麻下于右侧小切口开胸，经肺静脉通道，左心房置入引流管，缓解左房充盈状态，减轻容量过负荷，利于左心室功能恢复，另一方面增加主动脉近端血供，增加心肌氧供。同时予以患者抗生素预防感染，曲美他嗪保护心肌，干扰素抗病毒，免疫球蛋白、磷酸肌酸、辅酶q等营养心肌等辅助治疗。
4．术后第7天，心脏彩超提示左心收缩功能正常（EF：45%），BNP：1700 pg/ml，肌钙蛋白：0.57 μg/L，血清降钙素原：1.67 ng/ml；白细胞计数：17.98×109/L，肌酐：75 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶：23 U/L，丙氨酸氨基转移酶：23 U/L，总胆红素：19.5 μmol/L，白蛋白：31 g/L，遂入手术室给予撤除ECMO，术后返回ICU后第2天拔除气管插管，继续予以其他相关对症治疗1周后，患者顺利出院。出院诊断：暴发性心肌炎，阵发性室性心动过速，心功能衰竭（NYHA Ⅳ级）。
心肌炎中以感染性心肌炎最为常见，肠道病毒和腺病毒所引起的心肌炎占临床病例的20%~50%[1]，普通心肌炎通常没有明显的临床症状，仅约有10%的患者存在以下临床表现：胸痛、心悸或心脏衰竭等征兆，但暴发性心肌炎可能出现心衰等循环不稳，危及生命安全，加上个别青壮年感染病史不明确，易被患者本人及医生所忽视，误诊为急性心肌梗死，但经全面认真分析可以鉴别[2]。大多数患有急性心肌炎的患者可以完全治愈，但是，急性心肌炎在早期易于发生心脏电通路的功能异常而使青壮年发生猝死，所以更应该引起重视。本病例就是1例暴发性心肌炎（Ⅴ型）所引起的心功能不全的患者，对于这种患者在出现临床症状时，应引起足够的重视，当出现严重心功能不全，影响循环以及生命安全时，应立即给予ECMO等积极治疗，能有效地缓解心脏做功，为后续治疗提供时机。
近年来，ECMO越来越多地被用于治疗急性心功能不全的患者，而且其疗效也得到越来越广泛的支持，它可以同时对心脏和肺脏辅助[3]，早期主要用于婴幼儿呼吸功能衰竭，现已在成人心脏外科术后心衰和心脏移植等重症医学领域应用越来越多[4,5]，阜外医院在2013年就报道了运用ECMO治疗180例心外科术后心衰的患者，脱机成功率68.9%，生存率可达60%[6]。据报道，在ECMO辅助期间，有3%~38%的患者会出现心肌顿抑，心超提示：心肌收缩力严重降低、主动脉瓣呈关闭状态、室壁几乎无运动，在常规治疗如液体控制和正性肌力药物支持治疗效果不佳时，最有效的治疗方法即左心室减压术，主要有以下几种方法：（1）联合使用主动脉球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），减轻左室后负荷；（2）经皮穿刺左心减压引流，包括左心房引流（房间隔造瘘）和左心室引流（Impella装置）；（3）外科左心减压引流[7,8]。本例患者采用的治疗方法即是通过外科左心减压引流，减轻前后负荷，降低左心压力，实现左室的真正卸负荷，促进衰竭的左心室功能恢复，从而为心脏功能的恢复提供了有利的时机。
另外ECMO辅助技术本身存在着诸如出血、感染等并发症[9]，严重者可影响整个治疗效果，在患者心功能有效恢复后，应尽快撤除ECMO治疗[10]。本例患者在EF恢复至45%，其他生命指标基本正常的情况下，笔者就选择了撤除ECMO。在整个ECMO治疗过程中，对于出血的管理尤为重要，在此病例治疗过程，每隔2 h检测患者活化凝血时间（activated clotting time，ACT），使其保持在180~220 s之间，也在适当的时机给予白蛋白、血浆、红细胞悬液等补充血容量以及凝血物质；最后在开始准备撤除ECMO之前，血流量和氧流量逐渐降低，观察患者病情变化，从而观察患者的心脏和肺脏功能是否得到了良好的恢复，在流量降至2 L/h，而患者心脏和肺脏功能未有明显影响的情况，给予撤除ECMO。
综上所述，ECMO作为现在重症治疗的终极手段，恰当的运用能为患者带来很大的益处，对于合适的患者，早期运用ECMO，并在ECMO治疗期间，在充分液体负平衡和正性活性肌力药物等支持治疗效果不佳时，应考虑进行左心减压，并对ECMO进行规范的管理，以改善效果。
