Cross-sectional study on prevalence and related factors of intradialytic hypertension

Hong Guobao; Luo Fuzhang; Huang Sheng; Huang Guifang; Shi Chenggang

doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.009

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• 临床论著 •

单中心透析中高血压发生率及相关因素的横断面研究

中华临床医师杂志（电子版）, 2016,10(23) : 3530-3534. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.009

摘要

目的

了解透析中高血压（IDH）发生率及相关影响因素。

方法

分析南方医科大学附属南海医院2014年4至10月所有符合条件的维持性血液透析患者，符合IDH标准者纳入IDH组，在不符合IDH标准病例中由电脑随机选取同等例数病例设为对照组，分别记录并比较两组年龄、性别、原发病、透析时间、透析频率、干体重、超滤量、透析过程中血压情况及透析前后生化指标、一氧化氮（NO）、内皮素-1 （ET-1）等。

结果

共收集病例125例，其中28例符合IDH标准，IDH发生率22.4%，IDH组透析前收缩压（139.5±7.9）mmHg，透析后收缩压（167.2±14.1）mmHg，透析后收缩压较透析前[（27.7±10.2）mmHg]升高（P<0.001）。IDH组透析1 h内平均血压开始明显升高（P<0.01），其中达到IDH标准者达17.9%。IDH第2小时末平均收缩压升高达IDH标准者达78.6%。多因素回归分析提示IDH组和对照组相比，干体重更高，透析前Hb、透析前BUN更低，不需超滤患者更多，KT/V及每周总KT/V更低，透析后BUN、ET-1下降更少，NO/ET-1比值更低（P<0.05）。IDH组平均收缩压差与平均超滤量呈负相关（r=－0.45，P=0.02）。

结论

IDH更易发生于高干体重及低Hb、低BUN及不需超滤、低KT/V者。IDH患者透析后ET-1相对较高且NO/ET-1比值更低。IDH严重程度与透析中超滤量呈负相关。

引用本文: 洪国保, 罗福漳, 黄胜, 等. 单中心透析中高血压发生率及相关因素的横断面研究 [J/CD] . 中华临床医师杂志（电子版）,2016,10 (23): 3530-3534. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.009

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血液透析患者高血压发生率较高，其所致心脑血管并发症已众所周知，然而其中的一种特殊类型即透析中高血压（intradialytic hypertension，IDH）仍未引起足够重视。IDH指透析过程中血压持续增加，透析过程中或透析后血压值超过透析前血压^[1]，Inrig等^[2]具体量化为透析后收缩压较透析前增加10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以上。目前研究发现IDH明显增加透析患者死亡率^[3]。但其发病率报道差异较大，相关影响因素仍不明确。本研究拟采用单中心、回顾性、横断面分析南方医科大学附属南海医院持续IDH患者病例特点以了解其影响因素。

资料与方法

一、研究对象

以南方医科大学附属南海医院2014年4至10月所有接受血液透析的患者作为研究对象。入选标准：（1）确诊为终末期肾病患者；（2）已在我院行规律血液透析3个月以上且病情稳定；（3）相关透析记录及近期生化报告齐全者，且我院生物标本库储存血标本者；（4）自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）近期病情不稳定或住院患者；（2）不同意本研究者。分组标准：查阅2014年4月1日起连续6次血液透析记录。按Inrig定义IDH标准^[2]，其中6次透析后至少4次收缩压较透析前升高10 mmHg以上者归为IDH组；不符合IDH组条件者按1∶1比例电脑随机选取为对照组。本研究获患者书面知情同意及医院伦理委员会批准。

二、研究方法

1．两组间基本特征及客观检查比较：

（1）两组患者基本特征及透析参数：根据透析病历及透析记录查阅患者年龄、性别、原发病、透析龄、透析频率、干体重、透析方式（血液透析或血液透析滤过）、超滤量、降压药使用情况。（2）比较两组生化指标：比较近期常规生化检验报告[白蛋白、血红蛋白、透析前后血尿素氮、肌酐、Na、K、Ca、甲状旁腺激素（PTH）]、尿素清除指数（urea clearance index，Kt/V）及连续10次透析每次透析过程中每半小时血压、心率变化及相关症状如头痛、胸闷、气促等，并进行两组间比较。（3）利用其常规检查时留取剩余血标本（已存入我科肾病标本库并－80 ℃低温保存）检测透析前后一氧化氮（nitric oxide，NO）、内皮素-1 （endothelin-1，ET-1）含量并分析其比值。

2．IDH组近10次透析过程中平均血压及超滤变化情况：

以平均收缩压差大小分为收缩压差较大组、收缩压较小组，比较两组间的平均超滤量差异及收缩压差与超滤相关性。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组前后对照比较采用配对t检验，不符合正态分布者以中位数及四分位数[M （P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验。相关性分析采用Pearson相关分析，多因素相关分析采用Logistic回归方程，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况及生化指标

初选125例，符合IDH组条件者28例，余下病例由电脑随机选取28例作为对照组。IDH发生率22.4% （28/125）。两组一般情况及生化指标见表1，表2。IDH组平均超滤量较对照组低，但无统计学差异（P>0.05）。IDH组干体重较对照组更高，不需超滤患者比例明显高于对照组（P<0.01）。单因素Logistic回归分析提示IDH组每次KT/V及每周总KT/V、透析前Hb、透析前BUN、透析后BUN差值更低，透析前NO/ET-1比值更低，透析后NO下降更明显，而ET-1下降更少，NO/ET-1下降更明显（均P<0.05）。进一步行多因素Logistic回归分析，提示高干体重、低Hb、低BUN及透析后BUN差值、低KT/V、低NO/ET-1仍是IDH独立危险因素（均P<0.05），相关结果见表3。

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表1

两组血液透析患者病例基本特征

表1

两组血液透析患者病例基本特征

组别	例数	年龄(岁, ±s)	男性[例,(%)]	女性[例,(%)]	透析龄[年,M(P25,P75)]
IDH组	28	52.5±12.6	18(64.3)	10(35.7)	23.5(11.3~49.8)
对照组	28	57.2±13.4	12(42.9)	16(57.1)	29.5(18.8~36.8)
P值		0.11	>0.05		0.47

组别	例数	病因[例,(%)]			透析方式[例,(%)]
组别	例数	肾小球疾病	糖尿病肾病	其他	HD	HDF
IDH组	28	10(35.7)	6(21.4)	12(42.9)	21(75.0)	7(25.0)
对照组	28	9(32.1)	5(17.9)	14(50.0)	20(71.4)	8(28.6)
P值		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05

组别	例数	透析频率(次/周, ±s)	干体重(kg, ±s)	平均超滤量[L,M(P25,P75)]	无超滤[例,(%)]
IDH组	28	2.09±0.40	57.4±8.6	1.95(0~2.75)	8(28.6)
对照组	28	2.24±0.54	52.8±10.5	2.40(1.80~2.83)	3(10.7)
P值		0.19	0.045	0.30	<0.01

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表2

两组血液透析患者生化指标的比较

表2

两组血液透析患者生化指标的比较

组别	例数	ALB(g/L, ±s)	Hb(g/L, ±s)	透析前BUN(mmol/L, ±s)	透析前Cr(μmol/L, ±s)	透析前Na(mmol/L, ±s)
IDH组	28	39.6±3.9	89.9±24.2	28.7±8.9	1 173.7±500.8	137.7±4.1
对照组	28	40.0±3.2	102.5±18.0	33.4±6.2	1 254.5±318.1	138.9±3.7
P值		0.68	0.03	0.02	0.47	0.28

组别	例数	透析前K(mmol/L, ±s)	透析前Ca(mmol/L, ±s)	透析前PTH[pmol/L,M(P25,P75)]	透析后BUN差值(mmol/L, ±s)	透析后Cr差值(μmol/L, ±s)
IDH组	28	5.05±1.20	2.21±0.29	335.0(215.0~512.0)	18.93±4.99	771.7±270.8
对照组	28	5.13±1.03	2.23±0.30	320.0(215.8~488.5)	24.03±4.90	805.5±160.4
P值		0.78	0.75	0.90	0.01	0.72

组别	例数	透析后Na差值(mmol/L, ±s)	透析后K差值(mmol/L, ±s)	透析后Ca差值(mmol/L, ±s)	KT/V(±s)	每周累计KT/V(±s)
IDH组	28	0.45±6.83	89.9±24.2	-0.23±0.32	1.23±0.30	2.58±0.82
对照组	28	-0.13±4.94	102.5±18.0	-0.24±0.29	1.43±0.20	3.24±0.84
P值		0.81	0.85	0.91	0.02	0.01

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表3

IDH多因素Logistics回归分析

表3

IDH多因素Logistics回归分析

指标	干体质量	Hb	BUN	透析后BUN差值	KT/V	NO/ET-1
OR值	1.09	0.97	0.82	1.04	0.91	1.08
95% CI	1.02~1.27	0.88~1.06	0.75~0.89	1.01~1.07	0.85~0.97	0.99~1.18
P值	0.03	0.04	0.03	0.02	<0.01	<0.01

二、两组透析过程中血压及心率变化

如表4，表5所示，IDH组透析前SBP较对照组低（P=0.008），IDH组透析第1小时末平均血压开始明显升高（P<0.01），其中达到IDH标准达17.9%。IDH第2小时末平均收缩压升高达IDH标准者达78.6%。两组间及组内透析过程中心率变化差异均无统计学意义（均P>0.05）。

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表4

两组血液透析患者透析过程中血压变化情况（mmHg，±s）

表4

两组血液透析患者透析过程中血压变化情况（mmHg，±s）

组别	例数	透析前SBP	1 h SBP	2 h SBP	4 h SBP	4 h SBP-透析前SBP
IDH组	28	139.5±7.9	144.4±12.4^a	156.7±11.9^b	167.2±14.1^c	27.7±10.2
对照组	28	145.4±12.3	145.4±12.3	144.70±15.3	146.7±13.2	7.0±5.9
t值		2.98	0.51	-3.72	-5.82	-5.87
P值		0.008	0.67	0.005	<0.001	<0.001

注：与透析前SBP相比，^at=－2.43，^aP=0.02；^bt=－5.99，^bP<0.001；^ct=－5.82，^cP<0.000 1

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表5

两组血液透析患者透析过程中心率变化情况（次/min，±s）

表5

两组血液透析患者透析过程中心率变化情况（次/min，±s）

组别	例数	透析前	1 h	2 h	4 h
IDH组	28	78.0±12.7	76.8±12.7	77.5±11.8	77.3±11.2
对照组	28	77.2±9.7	77.4±10.2	78.1±10.6	77.9±9.9
t值		1.03	1.10	0.97	0.83
P值		0.31	0.38	0.52	0.67

三、两组患者透析过程中不良事件

如表6所示，在头痛、胸闷、气促、呕吐等症状上，IDH组明显高于对照组（均P<0.01），IDH组中有5例发生急性左心衰，其中1例因持续低氧血症转送ICU行无创呼吸机辅助呼吸后缓解，对照组有1例发生急性左心衰。

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表6

两组血液透析患者透析过程中不良反应的比较[例次，（%）]

表6

两组血液透析患者透析过程中不良反应的比较[例次，（%）]

组别	例次	总不良反应	头痛	胸闷	呕吐	气促
IDH组	280	71(25.4)	26(9.3)	19(6.8)	13(4.6)	13(4.6)
对照组	280	15(5.4)	4(1.4)	5(1.8)	4(1.4)	2(0.7)
χ²值		43.08	17.05	8.53	4.91	8.29
P值		<0.01	<0.01	<0.01	<0.5	<0.01

四、IDH组内血压变化同平均超滤量关系

将IDH组再按平均收缩压差的大小（分界值27 mmHg）分成两组，每组14例，收缩压差较大组平均超滤量0.50 （0~2.50）L，收缩压差较小组平均超滤量2.45 （1.80~3.00）L，组间比较差异具有统计学意义（P=0.03）。收缩压差大组零超滤1例，收缩压差小组零超滤7例，组间比较差异具有统计学意义（Fisher确切概率法，P=0.02）。平均收缩压差与平均超滤量具有相关性（r=－0.45，P=0.02）。

讨论

IDH近年来成为研究热点^[4,5,6,7,8]，已有文献报道IDH发生率为5%~15%^[9,10]，IDH病因尚不明确，主要有容量负荷过多、肾素-血管紧张素系统激活、透析中电解质变化、交感激活、心输出量增加、抗高血压药物的清除等假说^[1,11,12]。其中以容量负荷过多研究较多，大部分研究认为容量负荷过多系造成IDH的主要原因^[13]，最新研究特别关注了钠浓度及ET-1的升高参与发病机制^[14,15]。

本研究发现IDH发生率达22.4%，较国外文献报道高，考虑此可能与透析不充分有关，因研究对象因经济原因每周透析2次为主，且IDH组每次KT/V及每周总KT/V均低于对照组，此结果与霍凤兰^[8]的报道类似。IDH相关不良事件明显增加，严重影响透析质量及患者预后，故临床需积极干预。本研究发现IDH病例透析早期血压即开始升高，17.9%的IDH患者透析第1小时血压开始升高，78.6%的IDH患者第2小时末平均收缩压升高达IDH标准且出现头痛、胸闷、气促、呕吐等不良反应，故推荐积极的降压干预措施应该提前至第1~2小时，本院临床干预经验也支持提前、预防性给予降压治疗效果较好，透析后期血压已明显升高情况下降压效果欠佳。

本研究未发现透析前钠浓度及透析前后钠浓度的变化影响IDH，也未发现透析前后NO的变化，而ET-1的变化却显得尤为突出，进而导致了NO/ET-1的变化，因此推测透析过程ET-1的下降减少甚至增加可能系造成IDH的主要原因，此结果支持Teng等^[15]的研究结论，相关研究可能具有良好应用前景。

本研究中，IDH组干体重更高、平均超滤量更少，但两组之间超滤量比较无统计学差异。但IDH组内研究表明透析中血压升高程度与超滤量成负相关，之前组间对比阴性结论不排除样本量问题。

本研究首次发现不需超滤病例更易发生IDH。这些患者临床并无水肿表现或气促，心房利钠肽、胸部X线片、超声心动图未提示明显水钠潴留，但透析后NO下降更明显，而ET-1下降更少，NO/ET-1更低，支持此类患者IDH的发生与水钠潴留无关，而与NO、ET-1的变化及NO/ET-1的比例失调有关。

IDH组透析前平均血红蛋白较对照组明显偏低，该观点文献报道较少，相关机制不明，考虑低血红蛋白情况下血管对血容量的变化可能更加敏感，容易致缩血管效应。IDH组透析前BUN偏低，透析后BUN下降绝对值也较小，其导致透析后渗透压下降程度较小，对血流动力学变化影响也较小，故不易导致血压下降。

综上所述，本研究发现IDH更易见于高干体重、透析不充分、不需超滤、低Hb、低BUN、透析前ET-1较高者。IDH严重程度与超滤量呈负相关。但IDH病因仍较复杂，需进一步研究以明确。IDH易造成临床多种并发症特别是心力衰竭等，需临床积极干预。

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贡献者信息

洪国保

532008　广东佛山，南方医科大学附属南海医院肾内科

罗福漳

532008　广东佛山，南方医科大学附属南海医院肾内科

黄胜

532008　广东佛山，南方医科大学附属南海医院肾内科

黄桂芳

532008　广东佛山，南方医科大学附属南海医院肾内科

石成钢

230038　广州，中山大学附属第三医院肾内科

通信作者

罗福漳

532008　广东佛山，南方医科大学附属南海医院肾内科

Email：hong926@tom.com

关键词

肾透析; 超滤; 透析中高血压;

基金项目

佛山市卫生局科研立项（2007257）

历史

出版日期：2016-12-01

收稿日期：2016-06-22

本文编辑

张志巍

Clinical Research Article

Cross-sectional study on prevalence and related factors of intradialytic hypertension

Hong Guobao, Luo Fuzhang, Huang Sheng, Huang Guifang, Shi Chenggang

Published 2016-12-01

Cite as Chin J Clinicians, 2016,10(23): 3530-3534. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.23.009

Abstract

Objective

To investigate prevalence and related factors of intradialytic hypertension (IDH) in hemodialysis patients.

Methods

From all qualified patients of receiving maintenance hemodialysis in the Affiliated Nan Hai Hospital of Southern Medical University from April 2014 to October 2014, those who showed IDH were recruited into IDH group. The same amounts of cases from left were chosen as control group randomly. All subjects were compared with age, gender, primary diseases, hemodialysis age, dry weight, ultrafiltration, blood biochemistry markers, nitric oxide (NO), endothelin-1 (ET-1) and so on.

Results

Twenty-eight (22.4%) of 125 cases recruited showed IDH. The average systolic pressure of pre-dialysis and post-dialysis were (139.5±7.9)mmHg and (167.2±14.1)mmHg, the average rise of systolic pressure from pre to post was (27.7±10.2)mmHg (P<0.001). The blood pressure began to rise at the first hour of hemodialysis (P<0.01) and 17.9% (5/28) of cases were qualified for the criterion of IDH. Then 78.6% of subjects showed IDH at the second hours. Compared with control group, multi-logistic regression analysis showed that subjects of IDH groups had higher dry weight and lower hemoglobin, lower urea nitrogen and lower KT/V (P<0.05). Patients of IDH also showed higher ET-1 and NO/ET-1 after hemodialysis (P<0.05). More cases in IDH groups were unnecessary of ultrafiltration during hemodialysis (P<0.01). Negative negative correlation exsited between the rise of average systolic pressure and average ultrafiltration volume (r=-0.45, P=0.02).

Conclusions

IDH is more likely found in those patients who have higher dry weight and lower hemoglobin, lower urea before hemodialysis and higher ET-1 or lower NO/ET-1 after hemodialysis. Those patients of lower KT/V and unnecessary of ultrafiltration are also prone of getting IDH. The severity of IDH is negatively related to the volume of ultrafiltration.

Key words:

Hemodialysis; Ultrafiltration; Intradialytic hypertension

Contributor Information

Hong Guobao

Department of Nephrology, the Affiliated Nan Hai Hospital of Southern Medical University, Foshan 532008, China

Luo Fuzhang

Department of Nephrology, the Affiliated Nan Hai Hospital of Southern Medical University, Foshan 532008, China

Huang Sheng

Department of Nephrology, the Affiliated Nan Hai Hospital of Southern Medical University, Foshan 532008, China

Huang Guifang

Department of Nephrology, the Affiliated Nan Hai Hospital of Southern Medical University, Foshan 532008, China

Shi Chenggang

Department of Nephrology, the Third Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University, Guangzhou 230038, China

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