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临床上急性脑梗死导致的周围性面瘫或中枢性面瘫较为常见，脑桥下部被盖腹外侧面神经核病变可出现同侧周围性面瘫，面神经核上行通路上的病变则表现为对侧中枢性面瘫。而表现为病灶对侧周围性面瘫的急性脑梗死则极为罕见，若认识不足，容易导致误诊误治。现将安徽医科大学附属合肥医院神经内科近年来诊治的1例表现为病灶对侧周围性面瘫及偏瘫的急性脑桥梗死患者报道如下，旨在提高临床认知。
患者男性，59岁，急性起病，因"言语欠清伴右侧上下肢无力4 d"于2017年5月19日入院。患者5月14日活动状态下出现右侧上下肢无力，右上肢抬起费力，持物落地，行走拖步，家人还发现患者存在口角歪斜，言语含糊不清，当时未就诊。5月19日来安徽医科大学附属合肥医院神经内科门诊行头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示左侧脑桥旁正中急性期梗死（图1），收住入院。既往病史：有2型糖尿病史，近期自行停用胰岛素，否认高血压病、心脏病史，否认脑卒中及周围性面瘫病史。入院查体：体温36.3℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压140/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。呼吸平稳，口唇无紫绀，心肺未及异常。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统查体：神志清楚，精神差，言语欠清晰，听理解正常。双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼球位置居中，活动自如，眼球震颤（-）。右侧额纹变浅，右眼睑闭合较左侧稍差，Bell征阴性，右侧鼻唇沟浅，鼓腮漏气，两侧软腭上抬一致，悬雍垂不偏，咽反射存在，伸舌右偏。右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力减低，左侧上下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧深、浅感觉对称存在，共济运动检查大致正常。双侧Babinski征阴性。颈部无抵抗，双侧Kernig氏征（﹣），Brudzinski氏征（﹣）。辅助检查：血常规：白细胞2.87×109/L↓，红细胞3.42×1012/L↓，血红蛋白108.0 g/L↓，红细胞压积32.50%↓，血小板148.0×109/L；生化全套：三酰甘油0.43 mmol/L↓，总胆固醇3.90 mmol/L，低密度脂蛋白1.47 mmol/L↓，空腹血糖8.7 mmol/L↑，糖化血红蛋白7.6%↑，肝肾功能、电解质等正常；凝血指标、感染免疫、肿瘤指标均正常。心电图及动态心电图均正常；心脏彩超提示主动脉瓣钙化伴轻度反流，左室舒张功能减退；颈部血管彩超提示双侧颈动脉硬化伴混合回声斑块形成，椎动脉未见异常。头颅磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）提示双侧大脑后动脉狭窄，椎基底动脉正常。入院后诊断左侧脑桥旁正中梗死（考虑系患者此次症状体征的责任病灶），脑梗死病因分型符合穿支动脉病。予以双联抗血小板、调脂、改善侧支循环、脑保护、清除自由基、调节血糖等治疗。6月1日患者面瘫未完全恢复至正常，行面神经电生理检查：瞬目反射、面神经传导速度、肌电图未见异常。经治疗后患者右侧面瘫及肢体肌力明显改善，血糖控制平稳，于6月5日出院。
由于支配上部面肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌（颊肌及口轮匝肌）的神经元受对侧皮质脑干束控制。故一侧皮质脑干束受损时，上面部的肌肉并不出现瘫痪，仅表现为下面部肌肉瘫痪，即典型的中枢性面瘫，以此与面神经炎等导致的周围性面瘫（上、下面部基本上是均等的瘫痪）相鉴别。也有研究发现，面神经核上部大多数受双侧皮质脑干束支配，而部分患者主要受对侧皮质脑干束支配，受同侧皮质脑干束支配较少，故当对侧皮质脑干束受损时，则会出现面上部轻瘫，面下部完全瘫，面上、下部瘫痪不均等[1]。
本例患者为中年男性，有糖尿病史，急性起病，表现为右侧周围性面瘫（下面部较上面部瘫痪重）、中枢性舌瘫及右侧偏瘫，头颅MRI提示左侧脑桥旁正中急性梗死，发病2周后面神经电生理检查未见异常，提示左侧脑桥旁正中梗死系患者此次的责任病灶。本例表现为对侧周围性面瘫，面上部瘫症状较一般周围性面瘫轻，尤其是眼轮匝肌瘫痪较轻，可能与支配上面部肌肉的核团主要受对侧皮质脑干束支配所致（梗死灶累及到面神经核上行通路），但其实质却是中枢性面瘫，非常容易与周围性面瘫混淆。若不仔细分析，很容易误以为同时存在独立于脑梗死的对侧单纯周围性面瘫，而错误地给予激素、抗病毒等治疗。国内文献曾报道1例幕上梗死灶出现对侧周围性面瘫的脑梗死患者[2]，但未见幕下脑桥梗死出现类似症状的报道，与脑桥梗死引起的经典的交叉性瘫痪大相径庭。同时，本例还尝试通过电生理检查除外面神经核以下病变导致周围性面瘫的可能。
综上可见，急性脑梗死可表现为病灶对侧周围性面瘫，此种临床征象极为罕见，但其实质依然是中枢性面瘫。临床中遇到此种情况，应仔细观察与分析，确定周围性面瘫系独立于脑梗死或由脑梗死所致的非常重要，因为两者的治疗及预后相差甚远。临床上，可通过病史询问、早期MRI检查及后期的面神经电生理检查来辅助诊断及鉴别诊断。
