心电图是广泛使用和容易获得的最初诊断工具。急性心肌梗死（AMI）的治疗有赖于其临床表现、心电图及心肌坏死标志物的综合判断。识别高危心电图及其微妙变化将使患者早期血运重建明显获益。本文主要对非典型的心电图诊断相当于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的一些规律，包括左束支传导阻滞（LBBB）满足Sgarbossa标准、Wellens′综合征、QRS波终末变形、超急性T波、de Winter征和aVR导联抬高等进行综述。
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随着人们对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的认识和理解，直接急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的观念已深入人心。2017年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction with，STEMI）指南已建议诊断STEMI到导丝通过的预期时间≤120 min而去除了门-球时间的概念，临床化验超敏肌钙蛋白升高需要时间更长，心电图仍是临床获得的第一手资料，但胸痛患者心电图的不典型ST段抬高发生率很高，回顾性分析STEMI患者心电图正常者占8%，非特异性者占35%，被确诊者仅占57%[1]。随着病例量的增加，各种复杂冠状动脉病变的诊断对临床提出了更高的要求，冠状动脉急性完全闭塞（acute total occlusion，ATO）、左主干病变和高危AMI的患者需要更及时准确的判断和干预。因此，除了评估患者的Grace评分，通过心电图更快明确ATO病变显得尤为重要。2012年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）定义ST段抬高为：除V2~V3导联，连续两个相邻导联J点，与其相应的PQ基线进行测量≥0.1 mV；在V2~V3导联定义为男性40岁（含）以上≥0.2 mV，小于40岁≥0.25 mV或者女性≥0.15 mV[2]。但是按照这个标准及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）诊断AMI敏感度只有47%，特异度为98.5%[3]。Schmitt等[4]对418例患者进行了心电图检查（其中包括102例标准的和扩展的18导联心电图），并通过冠状动脉造影证实了血栓闭塞性梗死相关血管的诊断，PCI治疗发现传统导联诊断左前降支（left anterior descending branch，LAD）和右冠状动脉病变的灵敏度（Ⅰ、aVF ≥1 mm和V1~V6 ≥2 mm）分别为85%和75%，而对应诊断左旋支敏感度仅为50%。另一研究[5]选取的84份病例中40例（48%）最后确诊为STEMI，44例（52%）确诊为非缺血相关的ST段抬高，读图医师根据心电图结果建议直接PCI的比率差异很大，在33%~75%之间，其敏感度为53%~83%，特异度为32%~86%。2015年中国STEMI治疗指南指出ST段抬高为弓背向上抬高（呈单向曲线），伴或不伴病理性Q波、R波减低，但并未具体各导联ST段抬高的波幅，只在溶栓适应证中提出至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV；右心室梗死心电图表现为右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1 mV，这显然提高了敏感度，但也增加了假阳性率，因患者就诊时往往缺乏既往正常心电图进行对照。很多学者对诊断AMI的心电图也进行了一些探索，如破碎QRS波诊断标准即：至少2个相关导联QRS波群（<120 ms）呈RSR′型（≥1个R波、或S波、R波存在切迹），且无典型束支传导阻滞的心电图图形[6]。我国学者临床验证其诊断STEMI的敏感度为22.2%，特异度为95.87%[7]。另外发现缺血性J波，即至少2个以上导联出现J点后顿挫，J点从基线向上偏移幅度≥0.1 mV，时间>20 ms，形态呈尖峰或驼峰或圆顶的波[8]。缺血性J波为STEMI发生恶性心律失常的预测指标，并为猝死的高危预警信号[8]。但标准仍比较零散，所以下面就目前非典型ST段抬高心电图对诊断相当于STEMI的规律进行综述。
