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患者，男性，52岁。因右髂骨骨折行钢板内固定术后发生切口感染2个月收入院。曾行经抗感染、局部应用负压封闭引流、2次扩创缝合以及一次局部皮瓣转移治疗均未治愈。检查：右髂前上棘向后有3.5 cm×3.0 cm软组织缺损伴髂骨外露，髂骨内侧可探及5.5 cm×3.5 cm×3.0 cm死腔，炎性分泌物较多。创面分泌物培养结果：金黄色葡萄球菌。局部因有皮瓣转移史，已不适宜再行局部带蒂皮瓣转移修复。决定采用同侧腹壁下动脉为蒂肌筋膜瓣，将其血管蒂设计在腹股沟韧带中点附近，腹壁下动脉起始处，行顺行带蒂转移充填髂部感染性死腔并修复软组织缺损。术前应用敏感抗生素治疗，加强局部换药处理，待局部炎性渗出减少，创面条件改善后行手术治疗。
手术操作：采用全身麻醉，患者取平卧位，患侧臀下垫一小薄枕。先行受区创面清创（图1），去除创面坏死与炎性肉芽组织并切除条件较差的皮缘，咬除外露坏死的骨质。再用3%的双氧水和0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面后，用0.5%碘伏纱布临时填塞死腔（图2）。然后，从同侧脐旁向外2 cm，纵行向下切约8 cm，切口再向外斜行转向腹股沟韧带中点。切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘表面。纵行切开前鞘，将腹直肌向内翻，显露出腹壁下动脉血管束，结扎其余血管分支。将其向脐旁游离，比受区所需充填的组织瓣稍大，以腹壁下动脉至脐旁筋膜的穿支血管为中心，切取连带部分腹直肌和其上筋膜瓣，形成以腹壁下动脉为蒂的肌筋膜瓣。将血管蒂游至腹股沟韧带附近，取出填塞死腔的纱布，从腹部切口下端皮下向死腔底部做一隧道。检查隧道够宽后，遂用肌筋膜瓣经隧道带蒂转移至受区，充填死腔和修复软组织缺损（图3），并在死腔底部留置负压引流管。检查肌筋膜瓣血管蒂无扭曲、张力适当及血运良好后，供区创面一期缝合，特别注意在腹直肌前鞘切开处行粗丝线加强缝合。受区创面经两侧皮下潜行分离后，直接拉拢缝合（图4）。
术后处理：术后按常规继续应用敏感抗生素治疗，不应用抗凝和扩血管药。髋与膝关节稍屈曲并适当抬高，以减轻切口张力。48 h去除后负压引流管。2周拆线后逐渐行康复训练。
结果：肌筋膜瓣转移术后经过顺利，受区伤口愈合满意，供区伤口远端1 cm愈合欠佳，经1周局部换药逐渐愈合。术后随访2.5年，受区外形较好，局部未见臃肿现象，没有发生伤口裂开与感染复发（图5、图6）。供区伤口愈合良好，没有发生腹壁切口疝，患侧下肢功能基本恢复，取得了较满意的临床效果。
髂骨骨折行钢板内固定术后发生切口感染、骨外露与形成较大死腔的病例较少见，处理较困难。在治疗方法的选择上，应用吻合血管或带蒂组织移植都能达到治疗目的。但是，前者操作相对复杂，对技术要求高，且有一定的失败率。因而，从治疗原则上，优先选择带蒂组织移植。是选用肌瓣还是皮瓣？当受区软组织缺损且有死腔需行组织充填时，选用肌瓣则优于皮瓣[1]。因而，本组就近选用腹壁下动脉肌筋膜瓣带蒂转移修复。在切取深筋膜瓣的同时，连带部分肌肉的目的是为了保护至筋膜瓣的穿支血管，切取筋膜瓣的目的是为了减少肌肉切取量，从而减少对腹直肌的损伤。选用肌筋膜瓣的另一优点是：其血供优于皮瓣，由于血供丰富，改善了局部的血循环，有利于组织修复。肌筋膜移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣[2,3]。因此，尽管本例局部死腔较大，且合并金黄色葡萄球菌感染，但用该术式修复一次取得成功，且修复后的受区外形较好，术后经2.5年的随访，没有发生伤口裂开与感染复发，取得满意的效果。笔者体会：该方法所用的腹壁下动脉蒂较长、血管解剖恒定、血管口径较粗、肌筋膜瓣血供较好，且距受区创面较近，手术操作相对简单、安全、可靠。切取时应注意要连带部分肌肉组织，以保护好至筋膜瓣的穿支血管，游离腹壁下动脉血管束时，不要把周围组织剥离的太光，以免损伤血管蒂，血管蒂尽量向脐旁游离，以增加血管蒂的有效长度，有利于减轻带蒂肌筋膜瓣转移后蒂部的张力。血管蒂所经过的隧道要宽松，防止血管蒂在隧道内受压、打摺、旋转或受牵拉，对手术的成功非常重要。特别注意在腹直肌前鞘切开处行粗丝线加强缝合，以防止发生腹壁切口疝[4]。
