探讨胎盘植入的诊断和治疗方法。
回顾性分析2008年1月至2010年12月本院收治的29例胎盘植入患者的临床病历资料。胎盘植入分度标准参照《诊断病理学》(本研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准)。
本组29例患者中，在分娩即刻及分娩后确诊为胎盘植入的患者为89.66%(26/29)，仅3例(10.34%)为分娩前确诊。本组Ⅱ°以上胎盘植入患者占72.41%(21/29)，Ⅰ°为27.59%(8/29)。本组仅8例(27.59%)胎盘植入患者根据病史及体征确诊，另外21例(72.41%)借助彩色多普勒超声确诊；3例分娩前确诊断的患者中，2例借助MRI确诊。本组因胎盘植入导致的产后出血(PPH)发生率高达82.76%(24/29)，出血量超过1000 mL为16例(55.17%，16/29)，其中3例(12.50%，3/24)因PPH行急诊子宫切除术，2例(8.33%，2/24)行局灶切除术。24例87.5%(21/24)综合治疗后，87.5%(21/24)植入胎盘组织于产后3个月内排出，另3例在产后3～6月内排出。本组无一例产妇死亡。
彩色多普勒超声联合MRI可提高胎盘植入的分娩前、后确诊率。彩色多普勒超声跟踪观察将有助于动态判断胎盘植入的转归。手术及药物联合治疗有助于提高胎盘植入患者保守治疗的成功率。
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胎盘植入是产科的一种严重并发症，产前很难明确诊断，常造成产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)及子宫破裂等，严重者需切除子宫，甚至危及产妇生命。胎盘植入发生率近年呈逐年增多趋势[1,2]。胎盘植入使患者术中、术后大量输血，可导致感染、输尿管损伤及瘘管形成等并发症，成为产科急诊子宫切除的主要原因[3]。本研究就本院确诊的29例胎盘植入患者的临床病历资料进行回顾性分析，并复习相关文献，旨在进一步探讨胎盘植入的诊治方法。现将研究结果，报道如下。
选择2008年1月至2010年12月本院收治的胎盘植入患者中临床资料完整的29例患者为研究对象。其年龄为20～43岁，平均为29.4岁；初产妇为13例，经产妇为16例；既往孕、产次少于3次者为14例，超过3次者为15例；28孕周前分娩为12例，28～37孕周分娩为7例，37孕周后分娩为10例；剖宫产分娩为11例，自然分娩为18例。纳入标准：孕前有宫腔操作史，包括近期分娩史、流产清宫史、宫腔镜检查史及取环术史等；本次妊娠距末次手术时间为1～8个月经周期。排除标准：子宫先天畸形、胎盘滞留等情况。
产前彩色多普勒超声联合MRI确诊；产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时胎盘与子宫壁致密粘连、难于分离时临床诊断，进一步采取彩色多普勒超声和(或)MRI辅助诊断，如剖宫产术中可疑胎盘植入，取近宫壁组织送病检协助诊断。
本组胎盘植入患者的治疗方法包括手术治疗及药物治疗。①天花粉注射法：若皮肤敏试试验呈阴性，则进行天花粉试验性注射，若2 h后无不良反应发生，则根据患者体重，进行臂部肌内注射该药(1.2～2.4)mg，同时肌内注射丙酸睾酮协同作用。该法适用于胎盘植入深度≥Ⅱ°、植入胎盘面积超过1/2且无天花粉治疗禁忌证的患者。分娩后1周内，再肌内注射天花粉1次。②甲氨蝶呤(MTX)治疗：于子宫动脉栓塞术时，选插两侧子宫动脉后，分别灌注25 mg MTX，然后栓塞两侧子宫动脉，可达到快速止血且保留子宫的效果；亦可采用MTX序贯疗法：第1，3，5，7天给予1.0 mg/kg MTX肌内注射，第2，4，6，8天给予0.1 mg/kg四氢叶酸，一般仅治疗1个疗程。适用于产后1周内，对MTX治疗无禁忌证的胎盘植入患者；对产后1周内已接受过天花粉治疗患者，需观察至产后3周，若胎盘植入部位血流仍丰富，植入胎盘面积及深度无吸收，则需进一步采用MTX治疗。③米非司酮治疗：米非司酮25 mg×2次/d×7 d，同时辅以中药生化汤治疗1个疗程后，再行清宫术或宫腔镜下电切术治疗。④雌、孕激素周期治疗：(2～4)mg戊酸雌二醇(补佳乐)×1次/d×21 d口服，最后5 d加服10 mg黄体酮×1次/d治疗，停药后等待撤退性出血。
同时符合下列2项标准，则判断为治疗有效。①不规则阴道出血、腹痛症状消失，未哺乳产妇月经复潮；②影像学检查结果显示植入的胎盘组织排出或逐步吸收，子宫内膜线清晰。
本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素间比较采用q检验。以P<0.05示差异有统计学意义。
本组29例胎盘植入患者的胎盘植入程度、确诊时间、确诊手段比较(表1)显示，超过Ⅱ°者占72.41%(21/29)；在分娩即刻及分娩后确诊为胎盘植入的患者占89.66%(26/29)；21例借助彩色多普勒超声，其中3例分娩前确诊患者中2例借助MRI确诊。
29例胎盘植入患者诊断措施及结果比较 [n(%)]
Comparison of diagnosis measures and results among 29 cases maternal with placenta accreta [n(%)]
29例胎盘植入患者诊断措施及结果比较 [n(%)]
Comparison of diagnosis measures and results among 29 cases maternal with placenta accreta [n(%)]
| 诊断项目 | 结果 | |
|---|---|---|
| 胎盘植入程度 | ||
| Ⅰ° | 8(27.59) | |
| Ⅱ° | 17(58.62) | |
| Ⅲ° | 4(13.79) | |
| 确诊时间 | ||
| 产前 | 3(10.34) | |
| 术中或分娩即刻 | 25(86.21) | |
| 产后2 h | 1 (3.45) | |
| 确诊手段 | ||
| 病史＋体征 | 8(27.59) | |
| 病史＋彩色多普勒超声 | 11(37.93) | |
| 病史＋病理＋彩色多普勒超声 | 8(27.59) | |
| 病史＋彩色多普勒超声＋MRI | 2 (6.89) | |
本组29例患者产后24 h出血量比较(表2)显示，出血量超过1000 mL为16例(55.17%，16/29)，因胎盘植入导致的产后出血(PPH)发生率高达82.76%(24/29)，但无一例产妇死亡。胎盘植入程度与PPH的关系比较，统计学意义不确定(χ2＝12.7586, 0.01<P<0.05)。
胎盘植入程度与产后24 h出血量比较[mL，n(%)]
Comparison of degrees of placenta accreta and blood loss volumes [mL，n(%)]
胎盘植入程度与产后24 h出血量比较[mL，n(%)]
Comparison of degrees of placenta accreta and blood loss volumes [mL，n(%)]
| 植入程度 | <500 | 500～1000 | 1000～3000 | >3000 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ° | 2 (6.9) | 3(10.3) | 3(10.3) | 0 (0.0) | 8 (27.6) |
| Ⅱ° | 1 (3.5) | 4(13.8) | 8(27.6) | 4(13.8) | 17 (58.6) |
| Ⅲ° | 2 (6.9) | 1 (3.5) | 1 (3.5) | 0 (0.0) | 4 (13.8) |
| 合计 | 5(17.2) | 8(27.6) | 12(41.4) | 4(13.8) | 29(100.0) |
本组29例胎盘植入患者中，3例(12.50%，3/24)因PPH行急诊子宫切除术，2例(8.33%，2/24)行局灶切除术。其余24例的保守治疗措施及胎盘排出情况比较(表3)显示，置入胎盘组织于产后3个月内排出者占87.5%(21/24)。本组不同治疗方法对胎盘排出时间的影响比较，差异无统计学意义析(χ2＝5.91, P>0.05)。
24例胎盘植入保守治疗措施分析[n(%)]
Clinical analysis of 24 cases placenta accreta with conservative treatment[n(%)]
24例胎盘植入保守治疗措施分析[n(%)]
Clinical analysis of 24 cases placenta accreta with conservative treatment[n(%)]
| 治疗组别 | n | 6周内 | 6周～3个月 | 3～6个月 |
|---|---|---|---|---|
| 药物联合保守治疗 | 11 | 7(29.17) | 1 (4.17) | 3(12.50) |
| 药物治疗＋清宫 | 11 | 3(12.50) | 8(33.33) | 0 (0.00) |
| 药物治疗＋宫腔镜手术 | 2 | 0 (0.00) | 2 (8.33) | 0 (0.00) |
| 合计 | 24 | 10(41.67) | 11(45.83) | 3(12.50) |
胎盘植入多在分娩或术中被发现而确诊。由于胎盘植入发生率逐渐增高，并发PPH时抢救棘手，因此产科在产前对该病明确诊断的意识增强，手段也日渐增多。
彩色多普勒为辅助诊断胎盘植入的主要手段，对于其随访亦有重要作用。通过彩色多普勒超声可探测获取植入胎盘面积、血流、植入子宫肌层深度及胎盘附着部距子宫浆膜面的距离等指标，保留子宫患者的胎盘植入也主要依靠彩色多普勒超声进行分度。本组29例患者中，除8例患者剖宫产术中直视下胎盘剥离困难被确诊外，其余21例均借助彩色多普勒辅助确诊。对该病患者进行保守治疗时，也需依靠彩色多普勒超声进行动态随访子宫内容物及子宫复旧情况，并在其引导下完成清宫操作。
近年来，MRI除用于胎儿宫内诊断外，也用于分娩前对胎盘植入的辅助诊断。本组2例分娩前诊断为胎盘植入患者通过MRI探测胎儿畸形时被发现，为临床运用MRI辅助诊断胎盘植入提供了思路。在胎盘附着子宫后壁时，MRI对胎盘植入的诊断较彩色多普勒超声更有价值[6]。本组3例孕妇在分娩前即高度可疑胎盘植入，1例胎盘部分穿透性植入右侧宫角，术中同时行病灶切除术；另1例术前高度可疑患者，合并剖宫产手术史与多发性子宫肌瘤，术前与患方充分沟通后，选择保罗剖宫产术式；第3例术前疑诊患者，因合并前置胎盘而行剖宫产分娩，术中见子宫前壁胎盘部分植入，行病灶切除后，前壁全层呈"U"型，进行贯穿错位缝合联合比林缝合控制PPH，达到保留子宫的目的。虽然本组纳入病例较少，但分娩前联合彩色多普勒超声及MRI诊断该病的意识增强。
除了以上手段外，病理检查对胎盘植入诊断亦有一定意义。娩出胎盘组织送病理检查时，大体标本结合光镜下见绒毛与子宫肌层直接相连，甚至进入浅肌层等表现而做出诊断，植入或粘连可较局限，也可较广泛；剖宫产术或因PPH行子宫切除可疑胎盘植入时，均可经组织病理学检查证实。胎盘植入程度分度：绒毛仅植入浅肌层或宫内壁<1/3，则为Ⅰ°；达到肌层2/3，则为Ⅱ°；植入绒毛超过2/3，甚至穿透子宫浆膜，则为Ⅲ°[5]。本院3年内确诊胎盘植入患者为29例，超过Ⅱ°为21例(72.41%)。
本组患者的PPH发生率达82.76%，且与胎盘植入程度间的相关性不确定，因此，无论植入深浅如何，只要可疑胎盘植入导致产后大出血，立即采取有效措施有效控制出血是治疗成功的关键。过去为保全产妇生命，治疗该病以子宫切除为主。但无论是否有再生育要求，年轻患者及其家属对切除子宫均难以接受，故近年来以保守治疗为主。保守治疗手段不只保留了子宫，更重要的是可避免患者因子宫切除导致的身心伤害[2,7]。本组资料根据患者病情选择个性化的治疗方案，积累了一定的临床经验，如采取改良外科手术缝合方法、子宫动脉栓塞等方法控制PPH，赢得时机后，再谨慎选用天花粉注射术和宫腔镜电切术，尝试雌、孕激素周期治疗等均获得满意疗效。本组2例穿透性胎盘植入患者因剖宫产术中子宫浆膜面活动性出血明显，术中同时行病灶切除术成功控制出血；尽管未查阅到雌、孕激素周期疗法治疗胎盘植入的相关文献，但借鉴周期疗法辅助治疗Asherman综合征的经验，对3例其他药物保守治疗方法均未奏效、拒绝宫腔手术操作且有再生育要求患者尝试雌、孕激素周期疗法，避免了多次宫腔操作对子宫内膜及肌层的损伤。其中2例患者在治疗2个疗程后撤退性出血时胎盘组织娩出，另1例在第3个疗程撤退性出血时娩出胎盘组织。
近年来，随着宫腔镜技术的成熟运用，借助宫腔镜行植入性胎盘电切术已有获得成功的文献报道，麻醉后在超声监视下将植入胎盘组织切除干净，可避免盲目清宫操作，而且手术时间短、治疗彻底[8]。本组患者中，2例产褥期后胎盘仍未娩出，经药物治疗后胎盘局部机化明显，行宫腔镜下电切术获得成功。但并不是所有的胎盘植入均适合采用宫腔镜电切术，当植入胎盘面积较大，产后尤其是剖宫产术后近期患者，若β-人绒毛膜促性腺激素(β- human chorionic gonadotrophin, β- hCG)水平较高，残留物周围血流丰富及大量阴道流血者，则均不适合行宫腔镜电切术[9] 。
本组所有接受综合治疗患者的疗效均满意，胎盘排出或吸收时间与不同治疗方法之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与病例较少未能进一步分组分析有关。但对于每一例患者，加强随访很重要，包括严密监测生命体征，如定期复查血常规、C反应蛋白、凝血4项指标、血β-hCG及肝、肾功能，彩色多普勒超声动态监视子宫复旧及子宫内容物变化情况；严格掌握各种药物的适应证及禁忌证，注意哺乳期药物代谢特点；对拟在药物治疗后行后续手术治疗的患者，应做好输血、输液准备，并考虑哺乳期子宫特点，不可盲目操作。
综上所述，对于胎盘植入的高风险孕妇，联合彩色多普勒超声及MRI监测，增强分娩前诊断胎盘植入的意识，可提高并发PPH时的抢救成功率。手术及药物联合治疗有助于提高胎盘植入患者保守治疗的成功率。对该病患者无论采取何种治疗方式，均需严密观察生命体征及阴道出血量，并视患者病情的具体情况，决定保守治疗措施，并制定切实可行的治疗方案，其决定性因素在于控制出血、监测感染。
