探讨2013年北京市宫颈癌免费筛查获得的宫颈细胞学阅片的质量控制情况，并进行相关分析。
自2013年在北京市16个区、县宫颈癌筛查机构接受宫颈癌免费筛查获取的286 781张宫颈涂片信息中，采用概率随机抽样法，随机抽取9 907张宫颈涂片进行质量控制结果分析。本研究以专家阅片结果作为宫颈细胞学诊断金标准，对传统巴氏涂片及液基细胞涂片的宫颈细胞学检出阳性率差异、各质量控制指标差异及涂片不满意率差异等进行统计学比较。
①液基细胞涂片的总检出阳性率、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)及高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)的检出阳性率均较巴氏涂片高，且差异有统计学意义(2.41% vs 2.05%，χ2＝39.885，P＝0.000；0.58% vs 0.31%，χ2＝113.772，P＝0.000；0.14% vs 0.11%，χ2＝4.464，P＝0.035)。②抽取进行质量控制结果分析的涂片中，巴氏涂片与液基细胞涂片的假阴性率、特异度及符合率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；巴氏涂片假阳性率较液基细胞涂片低，而其灵敏度较液基细胞涂片高，且差异均有统计学意义(0 vs 0.55%，χ2＝18.342，P＝0.000；100.00% vs 75.00%，χ2＝98.980，P＝0.000)。③本组宫颈涂片中，涂片不满意率为4.17%(413/9 907)，首要原因为染色偏浅和(或)结构不清(54.24%)；其次为细胞量不足(43.09%)。因细胞量不足导致的不满意率，巴氏涂片较液基细胞涂片高(2.45% vs 1.44%)，而因染色偏浅和(或)结构不清导致的不满意率，则为液基细胞涂片较巴氏涂片高(3.34% vs 0.26%)，且差异均有统计学意义(χ2＝12.452，93.311；P＝0.000)。
北京市宫颈癌免费筛查的宫颈细胞学检出阳性率有待进一步提高。建立完善的宫颈细胞学质量控制评价系统，对涂片的取材、制片及染色等环节加以控制，以提高涂片满意度及宫颈细胞学阅片质量。
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宫颈癌发病率居女性生殖道恶性肿瘤的首位[1]。全球每年有近50万例宫颈癌新发病例，其中83%发生在发展中国家，我国每年新发病例为13.15万，占全世界新发病例的28.8%[1]。宫颈癌筛查常与早诊、早治紧密关联，是预防宫颈癌的关键。过去几十年里，一些发达国家宫颈癌发病率及其导致的患者死亡率下降超过50%，主要得益于宫颈细胞学筛查的广泛开展和筛查高覆盖率[2]。宫颈细胞学筛查的质量对于宫颈癌及癌前病变的检出起着至关重要的作用。本研究拟对北京市16个区、县2013年开展的宫颈癌免费筛查进行宫颈细胞学检查结果的阅片质量控制分析，旨在提高北京市宫颈癌免费筛查工作质量和筛查效果，保证筛查工作达到预期目标。现将研究结果报道如下。
获取2013年在北京市16个区、县宫颈癌筛查机构接受宫颈癌免费筛查的适龄妇女(35～64岁)的宫颈细胞学阅片信息，共计286 781张宫颈涂片。其中，传统巴氏涂片为122 552张，液基细胞涂片为164 229张。对其按照阴性涂片5%～10%，阳性涂片10%～20%进行分层随机抽样，最终抽取9 907张宫颈涂片为本研究对象，进行质量控制分析。其中，传统巴氏涂片为3 468张，液基细胞涂片为6 439张。
由副高级职称及以上细胞病理学专家对抽取的拟进行质量控制分析的9 907张宫颈涂片结果进行逐一审核，对有疑义的涂片需经多位专家会商，对有组织病理学检查结果的涂片以病理检查结果为准。专家对审核结果签署意见，并对阅片机构整体制片、染色及阅片情况等进行评价。
宫颈涂片结果细胞学分类采用2001年TBS(the Bethesda system)诊断系统标准：①正常范围；②未确定意义的非典型鳞状细胞(atypical-squamous cells of undetermined significance，ASCUS)和未确定意义的非典型腺细胞(atypical glandular cells of undetermined significance，AGUS)；③不除外高度鳞状上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)的不典型鳞状细胞(ASC-H)；④低度鳞状上皮内瘤变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)；⑤HSIL；⑥非典型腺细胞(atypical glandular cell，AGC)，AGC不能明确意义(AGC-N)；⑦鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)和腺癌(adenocarcinoma，AC)。
本研究以专家阅片结果作为宫颈细胞学诊断金标准。本组9 907张宫颈涂片因宫颈细胞学对ASCUS诊断缺乏可重复性和一致性，故采用细胞学检查结果进行对宫颈病变阳性判断以LSIL为界，计算检出阳性率；假阳性率是指实际无宫颈病变，或宫颈细胞学检查结果呈阴性，但被错误判为有宫颈病变，或宫颈细胞学检查结果呈阳性的百分率，亦称为误诊率；假阴性率是指实际有宫颈病变，但根据检查结果被错误判定为无宫颈病变的百分率，亦为漏诊率。宫颈细胞学筛查宫颈癌的灵敏度是指实际有宫颈病变，并且按照本诊断试验结果，被正确判为有宫颈病变的几率；特异度是指实际无宫颈病变，并且按本诊断试验结果，被正确判为无宫颈病变的几率；符合率亦称为准确度，是指当某试验做定性测定时，同一批研究对象2次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行该诊断试验人数的比率。本研究相关指标计算公式分别为：假阳性率＝(假阳性人数/专家阅片阴性人数)×100%，假阴性率＝(假阴性人数/专家阅片阳性人数)×100%，灵敏度＝[真阳性人数/(真阳性人数＋假阴性人数)]×100%，特异度＝[真阴性人数/(真阴性人数＋假阳性人数)]×100%，符合率＝[(真阳性人数＋真阴性人数)/受检总人数]×100%。
由专人将纳入研究宫颈涂片的审核结果进行数据录入并审核。采用SPSS 17.0统计学软件包对数据进行统计学处理。呈正态分布的计量资料采用
±s表示，两样本计量资料比较采用t检验；计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学的检出总阳性率为2.25%(6 468/286 781)，较北京市2011年检出总阳性率高(1.53%)，且差异有统计学意义(χ2＝310.834，P＝0.000)。本组巴氏涂片及液基细胞涂片对腺癌的检出阳性率均为0。液基细胞涂片的总检出阳性率、LSIL与HSIL的检出阳性率均较巴氏涂片高，且差异有统计学意义(χ2＝39.885，P＝0.000；χ2＝113.772，P＝0.000；χ2＝4.464，P＝0.035)，见表1。
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学检查检出阳性率比较[例数(%)]
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学检查检出阳性率比较[例数(%)]
| 涂片方法 | 张数 | ASCUS | ASC-H | LSIL | HSIL | SCC[例(/105)] | AGC | AGC-N[例(/105)] | 宫颈原位癌[例(/105)] | 总阳性率 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 巴氏涂片 | 122 552 | 1 782(1.45) | 101(0.08) | 378(0.31) | 132(0.11) | 3(2.44) | 104(0.08) | 8(6.52) | 2(1.63) | 2 510(2.05) |
| 液基细胞涂片 | 164 229 | 2 536(1.54) | 170(0.10) | 959(0.58) | 223(0.14) | 9(5.48) | 54(0.03) | 7(4.26) | 0 | 3 958(2.41) |
| χ2值 | 3.729 | 3.303 | 113.772 | 4.464 | － | － | － | － | 39.885 | |
| P值 | 0.053 | 0.069 | 0.000 | 0.035 | － | － | － | － | 0.000 |
注："－"，由于样本量太少，未予统计学分析
本组9 907张宫颈涂片中，有197张因未达到诊断标准而未纳入质量控制指标比较。本组宫颈涂片检查结果的假阳性率为0.36%(34/9 465)，假阴性率为20.85%(44/211)。本研究宫颈细胞学阅片结果显示，巴氏涂片及液基细胞涂片的假阴性率、特异度及符合率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；巴氏涂片假阳性率较液基细胞涂片低，而其灵敏度较液基细胞涂片高，且差异均有统计学意义(χ2＝18.342，P＝0.000；χ2＝98.980，P＝0.000)，见表2，表3。
2013年北京市适龄妇女9 710张宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片结果
2013年北京市适龄妇女9 710张宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片结果
| 医疗单位阅片结果 | 张数 | 专家阅片结果(张) | 合计 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | ||||
| 巴氏涂片 | 3 399 | ||||
| 阳性 | 65 | 0 | 65 | ||
| 阴性 | 13 | 3 321 | 3 311 | ||
| 液基细胞涂片 | 6 311 | ||||
| 阳性 | 102 | 34 | 136 | ||
| 阴性 | 31 | 6 144 | 6 175 | ||
| 合计 | |||||
| 阳性 | 167 | 34 | 201 | ||
| 阴性 | 44 | 9 465 | 9 509 | ||
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片2种涂片方法质量控制指标比较(%)
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片2种涂片方法质量控制指标比较(%)
| 涂片方法 | 张数 | 假阳性率 | 假阴性率 | 灵敏度 | 特异度 | 符合率 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 巴氏涂片 | 3 399 | 0 | 16.67 | 100.00 | 99.61 | 99.62 |
| 液基细胞涂片 | 6 311 | 0.55 | 23.31 | 75.00 | 99.46 | 98.97 |
| χ2值 | 18.342 | 1.314 | 98.980 | 0.591 | 0.141 | |
| P值 | 0.000 | 0.252 | 0.000 | 0.442 | 0.707 |
本次进行质量控制的涂片中，LSIL漏诊率为18.84%(26/138)，而HSIL漏诊率为51.56%(31/64)；LSIL误诊率为0.34%(33/9 539)，而HSIL误诊率为0.01%(1/9 643)。本研究最严重漏诊情况是将HSIL诊断为正常，占2.27%(1/44)，最多见漏诊情况是将LSIL或HSIL诊断为ASCUS，占68.19%(30/44)；占第1位的误诊是将正常涂片误诊为LSIL，发生率为38.24%(13/34)。
本组进行质量控制分析的涂片中，涂片不满意率为4.17%(413/9 907)。导致宫颈涂片不满意的首要原因为染色偏浅和(或)结构不清，占54.24%(224/413)；其次为细胞量不足，占43.09%(178/413)。其中，因细胞量不足导致的不满意率中，巴氏涂片较液基细胞涂片高，而因染色偏浅和(或)结构不清导致的不满意率中，则为液基细胞涂片较巴氏涂片高，且差异均有统计学意义(χ2＝12.452，93.311；P＝0.000)，见表4。
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片涂片不满意率比较[张数(%)]
2013年北京市适龄妇女宫颈癌免费筛查宫颈细胞学阅片涂片不满意率比较[张数(%)]
| 涂片方法 | 张数 | 细胞量不足 | 染色浅和(或)结构不清 | 血细胞或重度炎症 |
|---|---|---|---|---|
| 巴氏涂片 | 3 468 | 85(2.45) | 9(0.26) | 4(0.12) |
| 液基细胞涂片 | 6 439 | 93(1.44) | 215(3.34) | 7(0.11) |
| χ2值 | 12.452 | 93.311 | 0.009 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.925 |
宫颈病变是女性常见疾病之一，严重危害女性身体健康。大量研究显示，从正常宫颈组织到癌前病变，再到宫颈浸润性癌，约需要数年到数十年，提示宫颈癌发生、发展过程漫长。如果在此期间定期进行宫颈细胞学筛查，可以及时发现宫颈癌前病变，进行早期干预，使广大女性远离宫颈癌[1]。
细胞学检查质量控制是发现宫颈病变的前提，宫颈涂片取材、制片及染色质量，决定对宫颈癌诊断的准确性。宫颈涂片制片时，要取得足够诊断的细胞数量，才能对宫颈病变做出正确诊断[3,4]。因此，通过开展宫颈细胞学检查质量控制，规范操作技术十分重要。
本研究结果显示，北京市2013年宫颈细胞学检查无论从筛查数量还是检出阳性率上，均较2011年有大幅提高。从整体上看，液基细胞涂片的宫颈病变总检出阳性率，尤其是LSIL和HSIL的检出率高于巴氏涂片，与文献报道一致[5]。但需要指出的是，2013年北京市宫颈细胞学检出阳性率，距离专家推测我国人群中宫颈细胞学检查结果对于宫颈病变的检出阳性率为5%～7%尚有较大差距，有待进一步提高。
宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学检查，即"三阶梯技术"，是筛查、诊治及管理宫颈癌前期病变的基本原则与标准诊疗程序。宫颈细胞学的诊断与宫颈病变的后续处理和治疗密切相关[6,7]。本次质量控制发现，宫颈细胞学检查对宫颈病变检出的假阳性率为0.36%，假阴性率为20.85%；对于LSIL的误诊率较HSIL高，HSIL的漏诊率较LSIL高。而且，液基细胞涂片诊断宫颈病变的假阳性率高于巴氏涂片，在诊断灵敏度上也未体现出优势，这与相关文献报道一致[8,9,10]。与传统细胞学筛查相比，在常规参加宫颈癌免费筛查的健康人群中，液基细胞学筛查既不提高其筛查宫颈癌前病变的灵敏度，也不提高其特异度；但在宫颈癌高危人群中，可以提高其筛查官颈癌前病变的特异度。由于液基细胞涂片的价格明显高于传统细胞学涂片，因此目前在临床应用时仍需慎重考虑。
宫颈细胞学检查的取材、制片及染色情况可影响宫颈细胞学阅片结果。本次质量控制中发现的不满意宫颈涂片中，液基细胞涂片不满意原因以染色、制片为主，而巴氏涂片不满意原因以细胞量不足为主。巴氏涂片产生诊断结果假阴性原因主要为涂片中细胞量过少，有过多黏液、血液或炎性细胞，以及上皮细胞过度重叠而遮盖不正常细胞之故。制片方法、染色技巧及阅片水平差异或取材误差，如病灶局限或宫颈移行带未处于刮取范围之内、取样刷未能刷到病灶处的异常细胞等，均可使液基细胞涂片对宫颈病变检出灵敏度降低[11]。液基细胞涂片出现诊断结果假阳性原因主要与组织学取材阴性、细胞学涂片中出现反应性腺上皮、孤岛状萎缩，以及放、化疗反应等有关[12,13]。提高宫颈细胞学涂片标本的满意度，是正确诊断宫颈病变的基础，对于不满意的宫颈涂片应明确原因。临床医师应提高宫颈细胞学取材技能，注重制片质量，对宫颈涂片应严格按照诊断标准进行诊断，对不合格宫颈涂片一定要求重新取材、制作，从而降低漏诊或误诊率。
因此，建立系统、完善的宫颈细胞学质量控制评价体系至关重要。中国的宫颈癌免费筛查起步较晚，在筛查、诊断和治疗各方面都存在一些问题，例如，对从事子宫颈细胞学检查的医师缺乏系统培训，阅片专业人员诊断水平参差不齐，很多国产液基细胞学检测试剂在临床应用较广，但缺乏统一的监管和质量控制等。
北京市自2008年开始宫颈癌免费筛查试点以来，已经在宫颈细胞学质量控制方面做出了积极的实践和尝试，如制订了《北京市宫颈癌免费筛查技术规范》，实行专业技术人员岗前培训，考核合格后持证上岗，并每3年换证；建立了宫颈细胞学阅片质量控制制度等。上述措施的制定，对于提高宫颈细胞学阅片质量起到很大作用[14]。
由于细胞学诊断涉及环节较多，而且培养细胞学专业人员周期长。因此，如何加强从宫颈细胞学检查取材、制片、染色到阅片的全程质量控制是非常值得探讨的问题。首先，应着力提高专业技术人员技能，建立完善集体阅片制度，提高正确诊断率。第3，要将现行宫颈细胞学检查的规范和制度执行到位，认真落实宫颈细胞学检查取材、制片、染色等工作规范和制度，提高宫颈涂片满意度。其次，阅片单位要加强内部质量控制和管理，认真开展室内质量控制，指定专(兼)职人员负责宫颈细胞学涂片的阅片质量管理，完善集体阅片制度。第4，建议将液基细胞学检测纳入权威部门监管，定期发布评估结果，将对宫颈细胞学检测质量的提高具有重要意义。
