宫颈癌发病率在全球女性肿瘤中居第3位，在发展中国家中居第2位^[1]。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)估算，全球每年约53万女性发生宫颈癌及27.5万女性死于宫颈癌。宫颈癌在多数发展中国家，占女性肿瘤死因顺位的第1位^[1]。在过去几十年中，宫颈癌发病率及其导致的死亡率在发达国家呈大幅度下降趋势，如1955－1992年在美国，因宫颈癌导致的死亡率降低70%，并且宫颈癌发病率及因宫颈癌导致的患者死亡率每年下降3%^[1]。在发达国家，宫颈癌每年发病率为10/10万；而在发展中国家，宫颈癌每年发病率为40/10万。至2030年，预计宫颈癌导致的死亡人数将达到47.4万例/年，并且95%发生在中低收入国家^[2]。

人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是导致宫颈癌的主要病因。HPV基因型有200种，与宫颈癌直接相关的基因型有18种，其中15种基因型有较强导致宫颈癌的特性，包括HPV-16、 -18、 -31、 -33、 -35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68、-73与-82型。95%宫颈癌是由这些高危型HPV基因型的所导致的。

研究发现，宫颈癌前驱病变和浸润性宫颈癌中，可存在不只一种HPV基因型^[3]。这一发现提示，正确识别宫颈癌前驱病变和浸润性宫颈癌实际感染的HPV基因型的难度更大。致癌性最强的HPV基因型为HPV-16型，主要导致宫颈鳞状细胞癌，其次为HPV-18型，主要导致宫颈腺癌。宫颈腺癌发病隐匿，不易被发现，且疾病进展迅速，由宫颈管腺体发生病变所致。宫颈癌可能是多种高危型HPV感染的协同作用所导致的。约90%个体感染HPV后，在1～2年内可自身清除。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)中，CIN Ⅱ发生逆转的几率为40%；不易逆转的高级别CIN(CIN Ⅲ)中，30%可能进展为宫颈癌。HPV-16基因型是最易导致患者发生持续感染，并且还是最可能发展为CIN Ⅲ及宫颈浸润癌的高危型HPV基因型。

HPV主要通过性接触传播感染，这是导致宫颈癌发生的最高危因素，且该风险随着女性性伴侣数量的增加而升高。其他与HPV感染及宫颈癌相关的高危因素包括：初次性交年龄小(≤18岁)，首次足月产年龄小(<18岁)，多产次(4次以上经阴道分娩)，口服结合激素避孕药5年以上，以及合并其他性传播微生物感染，如衣原体，人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)及单纯性疱疹病毒2型感染等。吸烟可增加宫颈鳞状细胞癌的发生风险，并且增加风险与每日吸烟数量和吸烟持续年数有关。HIV感染与HPV持续性感染及从宫颈鳞状上皮内瘤变进展为宫颈癌，具有较强相关性^[4]。

除了国际上抗HPV-16与-18型疫苗接种，可降低宫颈癌发病率及其导致的患者死亡率外，国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)研究结果发现，宫颈癌筛查可降低80%以上的宫颈癌导致的死亡率^[4]。宫颈癌筛查的最终目的为发现高级别宫颈癌前驱病变及早期无症状的宫颈浸润癌，但应避免对HPV瞬时感染及所引起的良性病变进行不必要的治疗。由于大多数HPV感染及CIN Ⅰ～Ⅱ是暂时的，发现这些暂时病变而不加区别对待，则可能带来很多危害，如过度诊断可导致患者精神紧张，采取过度治疗措施引起患者身体不适，包括导致患者阴道疼痛、出血、感染，发生母体并发症等高危因素，或治疗后导致早产等^[5]。

通过宫颈涂片(巴氏涂片)进行宫颈癌的细胞学系统筛查，可发现宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌，并可显著降低宫颈癌发生率及其导致的患者死亡率。在高危型HPV持续感染人群中，宫颈癌发病率很高，宫颈癌导致的患者死亡率亦很高。临床上，约1/2宫颈癌患者从未进行宫颈癌筛查。

对宫颈涂片检查目前常采用2种形式，传统的巴氏涂片和液基细胞学检查。巴氏涂片是将宫颈细胞固定于载玻片上。液基细胞学检查是将宫颈细胞放入装有保存液的小瓶中，通过离心、过滤获得细胞后，进行检查。目前证据显示，液基细胞学和传统细胞学检查，对宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌筛查的敏感度和特异度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)^[6]。

尽管宫颈涂片被证实是筛查宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌的有效方法，但存在细胞学假阳性问题^[7]。随着对HPV感染与宫颈癌关系认识的日益深入，更加灵敏的HPV分子检测方法，被应用于宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌筛查中，并且筛查敏感度约为90%。但这种检测HPV分子进行宫颈癌筛查的方法与细胞学筛查相比，其对CIN Ⅱ～Ⅲ筛查的特异度稍低。目前常用的HPV DNA检测方法，只用于高危型HPV基因型检测，并且与细胞学筛查相比，其对宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌筛查的可重复性更强。HPV DNA检测采用杂交捕获方法，可放大13种高危型HPV DNA信号。将HPV DNA检测作为进行宫颈癌筛查的方法，临床已常规应用于30岁以上女性，因为30岁以下女性HPV一过性感染率高，并且高级别CIN发生率低^[8]。因此，对30岁以上女性采取HPV DNA检测，可避免不必要的评估及过度治疗。目前，HPV DNA检测对宫颈癌前驱病变及早期宫颈癌筛查的敏感度最高，并可联合宫颈涂片检测，用于宫颈高级别CIN诊断。

宫颈涂片的临床应用，受阻于各种影响宫颈涂片质量的技术性因素，包括多次筛查、访视带来的随访困难和诊断后的治疗问题，以及不充分的回访和转诊系统，不充分的筛查资源和不恰当的治疗方式等。一个可行的代替宫颈涂片的低成本宫颈癌筛查方法是，在一次访视进行"即查即治(see-and-treat)"。"即查即治"筛查方法可对醋酸染色肉眼观察(visual inspection of the cervix with acetic-acid，VIA)呈阳性的宫颈癌病灶，联合采用冷冻治疗，该方法易被非医师人员掌握，并易于学习和临床开展，而代替液基细胞学宫颈癌筛查^[9]。

近年在美国，在宫颈癌筛查方面已被公认的观点是，对女性个体每年进行宫颈癌筛查不但是不必要的，而且会产生较多危害。这源于宫颈癌病理学的发展和HPV DNA检测及HPV疫苗在过去10年的广泛使用。因此，有关宫颈癌筛查的指南迅速发生改变，许多组织机构发布新的宫颈癌筛查指南及筛查推荐规范^[10]。美国外科医师协会(American College of Surgeons，ACS)，美国阴道镜和宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)及美国临床病理协会(American Society of Clinical Pathologists，ASCP)均对过去5年宫颈癌筛查可能的证据进行综述，并形成新的宫颈癌筛查指南。同时，美国预防服务专责小组(US Preventive Services Task Force，USPSTF)发表了最新的对宫颈癌筛查的系统回顾性分析结果^[2]。2012年3月14日，ACS/ASCCP/ASCP^[5]和UPSTF^[6]发布新的宫颈癌筛查指南。随后，美国妇科和产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologist，ACOG)在2012年11月发布新的宫颈癌筛查指南^[11]。这些组织机构对宫颈癌的临床筛查达成一致的筛查建议，即推荐的宫颈癌筛查方法只适用于普通人群，而不适用于合并高危因素者。对于合并高危因素者，包括免疫功能不全的宫颈癌病史者，或子宫暴露于己烯雌酚中的女性，则需要接受更加频繁的宫颈癌筛查^[11]。

新的宫颈癌筛查指南与以往的宫颈癌筛查指南最显著的区别是，开始筛查的时间和筛查间隔。新的宫颈癌筛查指南指出，对21岁以下的女性不应该进行宫颈涂片筛查宫颈癌，宫颈癌的发生与初次性交年龄无关^[8,10]。这与美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)在2002和2003年推荐的宫颈涂片筛查宫颈癌应在性生活开始3年后进行不同^[8,12]。ACS/ASCCP/ASCP和ACOG于2012年发布的宫颈癌筛查指南^[12,13]中，建议增加对21～29岁女性进行宫颈涂片筛查宫颈癌的间隔时间，延长为每3年筛查一次，而其以前的宫颈癌筛查指南则建议每2年筛查一次。该推荐改变的原因，是基于对小于30岁女性每2～3年进行一次宫颈癌筛查，仍具有相似的死亡风险(5/10万)之故；但是，每2年筛查一次比每3年筛查一次，可增加40%阴道镜检查风险^[10]。因此，每3年对小于30岁女性进行一次宫颈癌筛查，具有最佳效益、风险比。对30～65岁女性，如果宫颈涂片筛查和HPV DNA检测结果均呈阴性，则可每5年筛查一次，因为联合检测可增加宫颈癌筛查的敏感度。上述新的宫颈癌筛查相关指南也建议，对个体宫颈癌筛查的终止时间从70岁降低至65岁^[10,11]。

2014年12月3日，美国医学协会杂志(JAMA)，发表ACOG制定的宫颈癌筛查指南的推荐意见要点包括：宫颈癌筛查应从女性21岁开始，不论是否有性行为或是否为高风险人群；对21～29岁女性，每3年进行一次宫颈细胞学检查；对30～65岁女性，每5年进行一次宫颈细胞学检查及HPV联合检查，或每3年进行液基宫颈细胞学检查作为替代宫颈癌筛查方法。对于合并宫颈癌高危因素女性，则必须增加筛查频率，检测其HIV感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚、CINⅡ～Ⅲ及癌变等情况。若上述筛查结果均呈阴性，无CINⅡ级及以上病变，而且为年龄超过65岁的个体，则可停止进行宫颈癌筛查，包括在过去10年连续≥3次宫颈细胞学检测结果呈阴性，或连续2次宫颈细胞学检查联合HPV检查结果均呈阴性(最后一次检查在5年内进行)者。宫颈细胞可由液体或传统的宫颈涂片收集。单独的HPV感染检测结果，不可作为宫颈癌筛查判断标准。若上述联合筛查结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞(atypical-squamous cells of undetermined significance，ASC-US)的细胞学结果，并且HPV检查结果呈阴性，则仍然应按照上述年龄分段继续进行宫颈癌常规筛查。若上述联合筛查出现细胞学检查结果呈阴性，而HPV检查结果呈阳性，则应在12个月内再次进行上述联合筛查或进行HPV基因型特殊检测。不论女性是否注射HPV疫苗，新的宫颈癌筛查指南的推荐意见是一致^[14]。

理想的宫颈癌筛查方法是最大限度筛查出疾病，并有较高的敏感度和特异度，筛查所需费用低，并且操作简单、容易。目前在我国，尚未建立全部适龄妇女的宫颈癌筛查制度，筛查方法仍处于多种筛查方法并存状态。各地区应根据自身经济发展现状、医务人员技术水平及群众对宫颈癌筛查的认知度，因地制宜，制定适当的宫颈癌筛查方法。

随着HPV疫苗的应用和对HPV认识的提高，宫颈癌有望在将来被消灭。但是，在这个愿景实现以前，对于宫颈癌筛查，还有很多很复杂的预防及筛查问题需要解决。在过去的数十年中，通过实施各种宫颈癌预防和筛查策略，在减少宫颈癌发病率及其导致的患者死亡率方面作用显著。导致宫颈癌发展和宫颈癌前驱病变的因素是HPV持续感染。由于确定宫颈癌前驱病变，并及时治疗，可阻断宫颈癌前驱病变的进展，因此宫颈癌的预防和选择恰当的宫颈癌筛查方法至关重要。宫颈癌的癌变可能是由于多种高危型HPV基因型持续感染的协同作用所致。因此，正确识别及针对实际致病高危型HPV基因型的疫苗应用成为难题。此外，对宫颈癌的筛查策略，应衡量筛查的益处和风险，以避免对HPV瞬时感染进行不必要的治疗。