探讨儿童急性B前体淋巴细胞白血病(BCP-ALL)铁转出蛋白(Fpn)表达水平与其临床特征和预后的关系。
选择2011年2月至2014年6月四川大学华西第二医院收治的64例BCP-ALL患儿为研究对象，纳入研究组。对其统一按照中国儿童白血病协作组(CCLG)-急性淋巴细胞白血病(ALL) 2008方案进行分型诊断和治疗。采用随机数字表法随机选择同期于本院健康体检的21例健康儿童，纳入对照组。采用荧光定量逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术分别检测研究组BCP-ALL患儿初诊时及对照组受试者体检时骨髓和外周血单个核细胞的Fpn表达水平。以Fpn相对表达量(0.18)为界值进行划分，研究组Fpn相对表达量>0.18为Fpn高表达患儿，纳入Fpn高表达亚组(n＝32)，Fpn相对表达量≤0.18为Fpn低表达患儿，纳入Fpn低表达亚组(n＝32)。采用Kaplan-Meier法计算研究组患儿无复发生存(RFS)率、无事件生存(EFS)率和总生存(OS)率。统计学分析Fpn表达水平与研究组BCP-ALL患儿的临床特征、免疫表型、ALL相关融合基因、早期治疗反应、临床危险度及其预后的关系。本研究遵循的程序符合四川大学华西第二医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准。
①研究组与对照组受试者，以及Fpn高、低表达亚组患儿的性别构成比和年龄分布分别比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。②研究组Fpn中位相对表达量(0.18)显著低于对照组(2.19)，差异有统计学意义(U＝1 415.0，P<0.001)。③研究组患儿初诊时白细胞计数<50×109/L(47例)和白细胞计数≥50×109/L(17例)患儿的Fpn中位相对表达量分别为0.23和0.04，二者比较，差异亦有统计学意义(U＝399.0，P＝0.02)。分别按照初诊时中位白细胞计数(21.1×109/L)和中位初诊幼稚细胞绝对计数(14.1×109/L)进行划分，研究组初诊时高、低中位白细胞计数和高、低中位幼稚细胞绝对计数患儿的Fpn中位相对表达量均分别为0.09和0.28，差异均有统计学意义(U＝870.0、878.0，P＝0.02、0.03)。研究组患儿中，Fpn高、低表达亚组患儿初诊时中位白细胞计数及中位幼稚细胞绝对计数分别为15.4×109/L和29.3×109/L，8.2×109/L和21.3×109/L，差异亦均有统计学意义(U＝863.5、866.0，P＝0.018、0.019)。Fpn相对表达量与初诊时白细胞计数及幼稚细胞绝对计数均呈显著负相关关系(rs＝－0.357、－0.366，P＝0.004、0.003)。④Fpn相对表达量与BCP-ALL患儿初诊年龄、性别，以及ALL免疫表型、融合基因类型、糖皮质激素耐药、危险度分组和早期治疗反应均无明确相关关系(P>0.05)。Fpn高、低表达亚组患儿不同临床特征的构成比比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。⑤研究组患儿的中位随访时间为13个月(2～50个月)。Kaplan-Meier生存分析结果显示，Fpn高、低表达亚组患儿的3年RFS率、EFS率、OS率分别为74.4%与61.7%、68.0%与62.4%、85.0%与74.4%，组间比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.975、0.102、0.576，P＝0.323、0.749、0.448)。
BCP-ALL细胞Fpn表达水平显著低于正常外周血单个核细胞，并与初诊时白细胞计数和幼稚细胞绝对计数呈显著负相关关系。这高度提示Fpn表达下调有助于细胞内铁的阻滞，满足淋巴白血病细胞旺盛代谢对铁的需求。与乳腺癌等恶性实体肿瘤一样，这可能也是淋巴白血病细胞增殖异常的重要铁代谢调控机制。
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铁转出蛋白(ferroportin，Fpn)为迄今发现的唯一一种细胞内Fpn分子。研究证实，Fpn为机体铁代谢调节激素，即铁调素(hepcidin，Hepc)的受体分子[1]。机体Hepc与靶细胞膜表面Fpn结合后，可介导Fpn内吞和降解，最终抑制细胞内铁的转出，发挥"闸门"样调控作用[1,2,3]。Hepc-Fpn轴调控异常，不仅与铁代谢相关疾病密切相关[4]，与其他疾病，尤其是恶性肿瘤发生、发展的关系，近年更是备受关注[5,6,7,8,9]。国外研究结果充分显示，侵袭性乳腺癌细胞(株)Fpn表达下调为突出的铁调节基因异常表达标签，也与乳腺癌转移及其预后关系密切[10,11,12]。研究证实，肝癌、结肠及直肠癌和肾癌等亦存在Hepc-Fpn轴调控异常[13,14,15]。目前，尚未见关于儿童白血病Fpn表达的研究报道[1]。笔者拟就四川大学华西第二医院儿科/儿童血液肿瘤科初诊儿童急性B前体淋巴细胞白血病(B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia，BCP-ALL)患儿为研究对象，旨在探讨Fpn表达水平与BCP-ALL临床特征和预后的关系。现将研究结果报道如下。
本研究采用回顾性分析方法，采集2011年2月至2014年6月四川大学华西第二医院儿科/儿童血液肿瘤科收治的64例BCP-ALL患儿为研究对象，纳入研究组，患儿年龄为1～14岁。研究组患儿均统一按照中国儿童白血病协作组(Chinese Children Leukemia Group，CCLG)-急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 2008方案完成骨髓细胞形态学、免疫表型、分子生物学和细胞遗传学检查，并进行BCP-ALL明确诊断和危险度分型诊断，并且接受正规化疗前均未使用糖皮质激素治疗[16]。于同期在本院接受健康体检的健康儿童中，采用随机数字表法随机抽取21例健康儿童纳入对照组，年龄为1～13岁。本研究遵循的程序符合四川大学华西第二医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准。
采用回顾性分析方法总结分析研究组与对照组受试者一般临床资料、常规实验室检查结果，以及研究组患儿的治疗转归和随访结果。
研究组患儿的骨髓形态学检查按照常规方法进行[17]。采集研究组BCP-ALL患儿化疗前骨髓标本，由本院妇幼医学检验科采用逆转录酶-聚合酶链反应(reverse transcriptase polymerase chain reaction，RT-PCR)常规方法检测4种ALL相关融合基因(TEL-AML1、E2A-PBX1、BCR-ABL1和MLL-AF4)[18]。研究组中，仅33例患儿初诊时，抽取骨髓标本送至北京海斯特医学检验公司完成细胞遗传学检测。
采用流式细胞技术检测研究组患儿骨髓白血病细胞免疫表型。BCP-ALL诊断标准：若CD19、CD22和CD79a中任何2项检查结果呈阳性，而膜表面免疫球蛋白κ和λ链检查结果呈阴性，则诊断为BCP-ALL[19]。BCP-ALL分型标准：对确诊为BCP-ALL者，根据其他相关CD分子表达情况，进一步分为早前B细胞型(Pro-B)和前B细胞型(Pre-B)。根据BCP-ALL分型标准，将研究组患儿分为Pro-B者和Pre-B者。
研究组纳入标准：①2011年2月至2014年6月于本院确诊为ALL者；②白血病细胞免疫表型检测证实为BCP-ALL者；③初诊年龄为1～14岁；④接受正规化疗前未使用糖皮质激素治疗；⑤统一按照CCLG-ALL 2008方案进行分型诊断和治疗；⑥临床资料完善。排除标准：若骨髓形态学诊断为ALL-L3，但白血病细胞免疫表型为成熟B细胞型，则不纳入本研究，统一按照成熟B细胞淋巴瘤方案治疗[20]。
按照CCLG-ALL 2008方案规定，于诱导化疗d15与d33采集研究组患儿骨髓标本，采用流式细胞术检测研究组患儿白血病微小残留病(minimal residual disease，MRD)水平。MRD水平检测的阳性截断值定义为MRD≥10－4[16]。
根据研究组患儿诱导化疗第1周泼尼松(prednisone，Pred)单药化疗反应，以及诱导化疗d15与d33的骨髓缓解状况和d33-MRD检测水平，并结合患儿初诊年龄和外周血白细胞计数、免疫表型和融合基因检测结果，于诱导化疗结束时，确定BCP-ALL临床危险度。对低危、中危和高危BCP-ALL患儿给予相应后续分型化疗方案治疗[16]。
研究组与对照组受试者骨髓标本采集、单个核细胞提取、核酸及cDNA制备，以及RT-PCR操作均按照常规实验方法进行[21]。采集研究组BCP-ALL患儿化疗前骨髓标本2 mL，对照组受试者外周血标本3 mL。对2种标本采用淋巴细胞分离液密度梯度离心法分离制备单个核细胞备用[21]。采用SsoFast™ EvaGreen○R RT-PCR试剂盒(批号：172-5201AP，美国BIO-RAD公司)扩增目标基因Fpn和管家基因甘油醛-3-磷酸脱氢酶(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase，GAPDH)。每种样本重复检测3次，以检测结果的均数作为Fpn检测值。采用2－ΔΔCt方法计算Fpn相对表达量。以Fpn相对表达量(0.18)为界值进行划分，研究组Fpn相对表达量>0.18为Fpn高表达患儿，纳入Fpn高表达亚组，Fpn相对表达量≤0.18为Fpn低表达患儿，纳入Fpn低表达亚组。Fpn荧光定量RT-PCR引物序列和扩增反应条件，见表1。
Fpn荧光定量RT-PCR引物序列及扩增反应条件
Fpn荧光定量RT-PCR引物序列及扩增反应条件
| 引物 | 引物序列 | 变性条件[温度(℃)/时间(s)] | 退火/延伸[温度(℃)/时间(s)] | 循环次数(次) |
|---|---|---|---|---|
| Fpn正向引物 | 5'-TGACCAGGGCGGGAGA-3' | 95/10 | 60/20 | 40 |
| Fpn反向引物 | 5'-GAGGTCAGGTAGTCGGCCAA-3' | |||
| GAPDH正向引物 | 5'-CGCTCTCTGCTCCTCCTGTT-3' | 95/10 | 60/20 | 40 |
| GAPDH反向引物 | 5'-CCATGGTGTCTGAGCGATGT-3' |
注：Fpn：铁转出蛋白(ferroportin)；RT-PCR：逆转录酶-聚合酶链反应(reverse transcriptase polymerase chain reaction)；GAPDH：甘油醛-3-磷酸脱氢酶(glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase)
研究组患儿的随访终点设定为2014年7月1日，其中位随访时间为7个月(0～42个月)。随访事件(event)定义为诱导化疗失败、BCP-ALL复发或任何原因所致患儿死亡。无事件生存(event-free survival，EFS)定义为从确诊至事件发生或至本研究随访终点。无复发生存(relapse-free survival，RFS)定义为从确诊至复发、死亡或随访终止日。总生存(overall survival，OS)定义为从确诊至死亡或随访终止日。
本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。采用Ssize软件估算满足本研究统计检验的最小样本量。对呈非正态分布的计量资料采用中位数表示，两组非正态分布数据的比较，采用Mann-Whitney U秩和检验。Fpn相对表达量与BCP-ALL患儿临床特征的相关性分析，采用秩相关分析。计数资料采用率(%)表示，率的比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算研究组患儿3年RFS率、EFS率及OS率。生存率比较采用对数秩检验(log-rank检验)。以P<0.05表示差异有统计学意义。
研究组64例BCP-ALL患儿中，男性患儿为45例(70.3%)，女性19例(29.7%)；Pro-B为21例(33%)，Pre-B为43例(67%)；中位年龄为43个月(13～168个月)。对照组受试者中，男性为14例(66.7%)，女性为7例(33.3%)；中位年龄为54个月(12～159个月)。以Fpn相对表达量(0.18)为界值进行划分，研究组患儿中，Fpn高表达与低表达亚组患儿均为32例。研究组与对照组受试者，以及Fpn高、低表达亚组患儿的性别构成比和年龄分布分别比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。截至随访终点，研究组64例BCP-ALL患儿中，48例(75.0%)获得持续完全缓解(complete remission，CR)，复发为9例(14.1%)，化疗相关并发症导致患儿死亡为5例(7.8%)，复发后死亡为4例(6.3%)，失访为2例(3.1%)。研究组患儿的3年RFS率、EFS率和OS率分别为67.6%±7.3%，64.7%±7.4%和79.3%±6.2%。
研究组Fpn中位相对表达量(0.18)显著低于对照(2.19)，并且差异有统计学意义(U＝1 415.0，P＝0.001)。
研究组Fpn相对表达量与BCP-ALL患儿初诊年龄和性别无明显相关性(rs＝－0.002、－0.069，P＝0.987、0.586)，但秩相关统计分析结果进一步表明，Fpn相对表达量与初诊时外周血白细胞计数和幼稚细胞绝对计数具有显著负相关性(rs＝－0.357、－0.366，P＝0.004、0.003)。研究组白细胞计数检测结果显示，白细胞计数<50×109/L(47例)和白细胞计数≥50×109/L(17例)患儿的Fpn中位相对表达量分别为0.23和0.04，二者比较，差异有统计学意义(U＝399.0，P＝0.02)。以初诊时白细胞计数21.1×109/L为截断值，研究组低和高白细胞计数患儿的Fpn中位相对表达量分别为0.28和0.09，二者比较，差异有统计学意义(U＝870.0，P＝0.02)。研究组患儿中，Fpn高、低表达亚组患儿的中位白细胞计数分别为15.4×109/L和29.3×109/L，而其中位幼稚细胞绝对计数分别为8.2×109/L和21.3×109/L，Fpn高、低表达亚组上述2个指标分别比较，差异均有统计学意义(U＝863.5、866.0，P＝0.018、0.019)(表2)。以初诊时幼稚细胞绝对计数14.1×109/L为界值进行划分，研究组高和低幼稚细胞绝对计数患儿的Fpn中位相对表达量分别为0.09和0.28，二者比较，差异有统计学意义(U＝878.0，P＝0.03)。
研究组患儿Fpn高、低表达亚组临床特征、早期化疗反应和预后比较[例数(%)]
研究组患儿Fpn高、低表达亚组临床特征、早期化疗反应和预后比较[例数(%)]
| 指标 | Fpn高表达亚组(n＝32) | Fpn低表达亚组(n＝32) | χ2值/U值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 中位诊断年龄(月) | 47.0 | 40.5 | 1 022.5 | 0.814 | |
| 性别 | 0.075 | 0.784 | |||
| 男 | 23(71.9) | 22(68.8) | |||
| 女 | 9(28.1) | 10(31.2) | |||
| 初诊时中位白细胞计数(×109/L) | 15.4 | 29.3 | 863.5 | 0.018 | |
| 初诊时中位幼稚细胞绝对计数(×109/L) | 8.2 | 21.3 | 866.0 | 0.019 | |
| 免疫分型 | 0.071 | 0.790 | |||
| Pro-B | 10(31.3) | 11(34.4) | |||
| Pre-B | 22(68.7) | 21(65.6) | |||
| 预后不良融合基因 | |||||
| NF | 14(43.8) | 14(43.8) | 0.000 | 1.000 | |
| TEL1-AML1阳性 | 9(28.1) | 10(31.2) | 0.031 | 0.859 | |
| E2A-PBX1阳性 | 2(6.3) | 2(6.3) | 0.000 | 1.000 | |
| MLL-AF4阳性 | 1(3.1) | 1(3.1) | 0.000 | 1.000 | |
| BCR-ABL阳性 | 6(18.7) | 5(15.6) | 0.065 | 0.798 | |
| Pred敏感性 | 1.263 | 0.261 | |||
| PGR | 27(87.1) | 2(75.9) | |||
| PPR | 4(12.9) | 7(24.1) | |||
| 骨髓缓解状况 | |||||
| d15-CR | 20(62.5) | 21(70.0) | 0.389 | 0.533 | |
| d15-non-CR | 12(37.5) | 9(30.0) | |||
| d33-CR | 28(87.5) | 29(96.7) | 1.755 | 0.355 | |
| d33-non-CR | 4(12.5) | 1(3.3) | |||
| d33-MRDa | 0.533 | 0.465 | |||
| 阴性 | 14(70.0) | 16(80.0) | |||
| 阳性 | 6(30.0) | 4(20.0) | |||
| 临床危险度 | 1.105 | 0.575 | |||
| 低危 | 4(43.8) | 13(41.9) | |||
| 中危 | 8(25.0) | 5(16.2) | |||
| 高危 | 10(31.2) | 13(41.9) | |||
| 复发率 | 3(9.4) | 6(18.8) | 1.164 | 0.474 | |
注：Fpn：铁转出蛋白(ferroportin)；Pro-B：早前B细胞型BCP-ALL；Pre-B：前B细胞型BCP-ALL；NF：融合基因阴性(fusion-negative)；Pred：泼尼松(prednisone)；PGR：泼尼松敏感(prednisone good responder)；PPR：泼尼松不敏感(prednisone poor responder)；CR：完全缓解(complete remission)；non-CR：未完全缓解(non-complete remission)；MRD：微小残留病(minimal residual disease)。a因早期本院未开展MRD检测，d33-MRD指标仅做了40例
研究组Pro-B和Pre-B患儿的Fpn相对表达量比较，差异无统计学意义(U＝686.0，P＝0.96)。研究组中，Fpn高、低表达亚组Pro-B和Pre-B患儿构成比比较，差异亦无统计学意义(χ2＝0.071，P＝0.79)(表2)。此外，Fpn高、低表达亚组患儿的4种融合基因阳性及4种融合基因阴性(fusion-negative，NF)患儿构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。
研究组中BCR-ABL1和MLL-AF4预后不良融合基因阳性患儿共计13例，其Fpn中位相对表达量(0.38)，与4种NF患儿(28例)的Fpn中位相对表达量(0.18)，以及合并TEL-AML1与E2A-PBX1融合基因患儿的Fpn中位相对表达量(0.09)比较，差异均无统计学意义(U＝279.0、252.0，P＝0.879、0.721)。
研究组早期治疗对Pred敏感(Pred good responder，PGR)与对Pred不敏感(Pred poor responder，PPR)患儿，d15和d33达骨髓CR (d15-CR、d33-CR)与未CR(d15-non-CR、d33-non-CR，包括部分缓解和未缓解)患儿，诱导治疗d33 MRD呈阳性(d33-MRD阳性，10例)和呈阴性(d33-MRD阴性，30例)患儿的Fpn相对表达量比较，差异均无统计学意义(U＝327.0，P＝0.871；U＝710.0、202.0，P＝0.471、0.264；U＝217.0，P＝0.724)。同样，Fpn高、低表达亚组患儿PGR、d15和d33-CR、d33-MRD阴性患儿构成比比较，差异均无统计学意义(χ2＝1.263、0.389、1.755、0.533，P>0.05)(表2)。低危(27例)、中危(13例)和高危(23例)患儿Fpn中位相对表达量分别为0.19、0.27和0.12，3者比较，差异均无统计学意义(U＝0.146，P＝0.929)。Fpn高、低表达亚组患儿3种临床危险度患儿构成比比较，差异亦无统计学意义(χ2＝1.105，P＝0.582)(表2)。
研究组Fpn高、低表达亚组患儿中，分别有3例和6例BCP-ALL复发，复发率分别为9.4%(3/32)和18.8%(6/32)，二者复发率比较，差异无统计学意义(χ2＝1.164，P＝0.474)(表2)。
研究组Fpn高、低表达亚组患儿RFS曲线的Kaplan-Meier分析结果显示，患儿的3年RFS率分别为74.4%与61.7%，二者比较，差异无统计学意义(χ2＝0.975，P＝0.323)；3年EFS率分别为68.0%与62.4%，二者比较，差异无统计学意义(χ2＝0.102，P＝0.749)；3年OS率分别为85.0%与74.4%，二者比较，差异亦无统计学意义(χ2＝0.576，P＝0.448)(图1)。
注：Fpn：铁转出蛋白(ferroportin)
Hepc主要由肝细胞合成和分泌，已被证实为人体负性铁调节激素(negative iron regulatory hormone)。Hepc与下游靶细胞膜表面受体分子Fpn结合后，可促进Fpn内吞和降解，从而抑制细胞内铁的转出。Fpn表达水平及其功能，是决定细胞内铁水平的关键因素。
铁元素参与机体的多种代谢过程，是人体各种细胞增殖和生存所必需的微量元素之一。肿瘤细胞增殖代谢旺盛，对铁的需求量更高。转铁蛋白受体(transferrin receptor，TfR)1为细胞铁摄取的关键分子。研究结果显示，白血病和多种恶性实体肿瘤细胞TfR1表达水平显著上调，并且TfR1表达水平与细胞增殖、分化和预后有关[22,23,24,25]。TfR1单克隆抗体或TfR1介导的靶向化疗，可显著抑制多种肿瘤细胞生长[26]，这充分显示肿瘤细胞铁摄取增加，将进一步提高肿瘤细胞的增殖潜能和生长优势。
尽管肝细胞为Hepc表达和合成的主要场所[1,2,3]，但近年国际研究结果显示，多种肿瘤细胞可表达Hepc和Fpn[10,11,12,13,14,15]，Hepc-Fpn轴调控异常与恶性肿瘤发生、发展的关系受到高度关注。尤其值得提出的是，Miller等[11]研究结果显示，多种侵袭性乳腺癌细胞株Hepc mRNA表达水平，显著高于正常乳腺上皮细胞和低侵袭力乳腺癌细胞株，而Fpn表达水平则正好相反。乳腺癌患者癌组织Fpn表达水平显著低于正常乳腺上皮细胞，并与肿瘤分化程度、转移能力密切相关。其研究结果还显示，Fpn低表达患者的肿瘤细胞8年无远处转移，其OS率和RFS率均显著低于Fpn高表达患者，这证实Fpn高表达为乳腺癌的不良分子生物学预后因素。此外，采用人工合成的Hepc于体外处理乳腺癌细胞，可促进Fpn降解，上调铁蛋白表达水平，升高细胞内铁水平，而且Fpn高表达乳腺癌细胞株小鼠种植瘤的生长显著受抑制[11,12]。上述研究进一步提示，Hepc可能通过自分泌或旁分泌机制抑制肿瘤细胞Fpn表达，有利于将铁阻滞于细胞内，满足肿瘤细胞的旺盛代谢和增殖对铁的需求，同样赋予肿瘤细胞强大增殖和生长优势。Hepc高表达，尤其是Fpn低表达，为乳腺癌等恶性实体肿瘤细胞显著的铁调节基因异常表达标志，Fpn介导细胞内铁的转出水平在调控肿瘤细胞铁稳态方面，可能具有更重要的作用[5,6,7,8,9]。
基于上述恶性实体肿瘤Hepc-Fpn轴表达情况的研究，笔者推测淋巴白血病细胞也可能存在Hepc-Fpn轴调控异常。2011年Eisfeld等[27]研究结果显示，急性髓细胞白血病患者异基因造血干细胞移植术前、后，血清Hepc表达水平显著高于健康对照组，但对血清Hepc水平升高的来源和机制尚未阐明。此外，Waldenström's巨球蛋白血症患者淋巴浆细胞性细胞也表达Hepc[28]，但目前国际上尚未见淋巴白血病患者Fpn表达水平与其临床特征与预后关系的研究报道。
本研究结果显示，研究组BCP-ALL患儿的Fpn中位相对表达量显著低于对照组(P<0.001)，这提示Fpn表达下调可能为淋巴白血病细胞异常增殖的铁代谢机制之一。此外，Fpn表达水平与研究组BCP-ALL患儿临床特征相关性分析结果显示，Fpn表达水平与BCP-ALL患儿初诊白细胞计数和幼稚细胞绝对计数呈负相关关系(rs＝－0.357、－0.366，P＝0.004、0.003)。这高度提示本研究结果与Miller等[11]对乳腺癌等恶性实体肿瘤细胞的研究结果类似，Fpn低表达有助于将细胞内铁阻滞于细胞内，满足淋巴白血病细胞代谢和增殖对铁的需求，赋予其更强的增殖优势。本研究团队既往对噬血细胞综合征患儿生长分化因子(growth differentiation factor，GDF)15调控Fpn表达的研究结果显示，GDF15作为Hepc上游抑制分子之一，可通过抑制Hepc表达最终上调Fpn表达，进而显著促进细胞内铁的转出，为噬血细胞综合征高铁蛋白血症的重要发生机制，这从另一个研究角度显示Fpn介导的细胞铁转出在细胞内铁稳态调节方面起着重要作用[29]。
Miller等[11]与Pinnix等[12]研究发现，Fpn低表达为乳腺癌不良预后因素，但本研究未发现Fpn表达水平与BCP-ALL其他预后影响因素，包括糖皮质激素耐药、分子遗传学异常、危险度分组、早期治疗反应和生存情况具有明确相关关系。BCR-ABL1和MLL-AF4融合基因呈阳性ALL患儿预后不良，为国际公认高危ALL诊断标准之一[30]。将这2种融合基因呈阳性患儿合并后与4种融合基因全部呈阴性，以及TEL-AML1与E2A-PBX1融合基因呈阳性者合并后的Fpn表达水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，考虑很可能与本研究中上述患儿的样本量偏小有关。
不同于乳腺癌等恶性实体肿瘤，本研究也未发现Fpn相对表达量与BCP-ALL患儿预后相关。这可能与以下因素有关：①儿童BCP-ALL在临床表现、白血病细胞免疫表型和分子细胞遗传学等方面均存在高度异质性，临床上据此划分危险度和分型治疗[30]。近年国际多中心临床试验结果显示，MRD水平为儿童ALL预后评估和复发预测的决定性因素，若以MRD作为分型治疗标准，白血病细胞免疫表型和分子细胞遗传学异常等危险因素，则与远期预后并无明确相关关系[31,32,33]。此外，儿童ALL在基因组学、药物代谢遗传学和表观遗传学方面也存在多种异常，与疗效和预后关系密切，但目前临床上难以将其作为划分危险度和分型治疗的依据[34,35]。由此可见，儿童ALL预后为分子遗传学异常和治疗措施及强度等因素综合作用的结果。本研究除了随访时间较短，以及纳入的64例患儿中仅40例具有d33-MRD水平检测结果外，是否存在其他与预后相关的"细微"分子细胞遗传学异常，尚值得深入研究。尽管如此，本研究仍显示Fpn低表达亚组患儿的3年RFS率、EFS率和OS率具有低于Fpn高表达亚组患儿的趋势，而复发率高于Fpn高表达亚组患儿(18.8% vs 9.4%)。本研究将进一步随访研究组患儿的预后，明确Fpn表达水平差异是否影响患儿远期预后。②不同于乳腺癌等恶性实体肿瘤可比较客观、可靠地分离肿瘤组织标本，本组ALL患儿骨髓淋巴白血病细胞比例不等，采集的骨髓标本也未经免疫磁珠等技术分离纯化，这很可能为影响患儿预后较为重要的因素之一。
综上所述，本研究结果显示，Fpn表达水平与研究组BCP-ALL患儿初诊时白细胞计数和幼稚细胞绝对计数呈负相关关系(rs＝－0.357、－0.366，P＝0.004、0.003)，由此初步表明Fpn作为细胞内铁转出的决定性分子，在调控白血病细胞铁代谢方面具有重要作用。本研究团队正在进行相关白血病细胞的体外实验，进一步研究白血病细胞Hepc-Fpn轴调控机制，旨在为靶向干预白血病细胞铁代谢和增殖奠定理论基础。
