探讨口服葡萄糖溶液对缓解早产儿视网膜病变(ROP)筛查疼痛的作用。
选择2014年8月1日至2015年7月31日，于上海市儿童医院新生儿重症监护病房(NICU)收治的符合ROP筛查标准的95例早产儿为研究对象。按照随机数字表法，将其随机分为实验组(n＝45)及对照组(n＝50)。实验组早产儿在进行ROP筛查的同时，予以持续口服25%葡萄糖溶液；对照组早产儿则按照常规流程，在禁食状态下进行ROP筛查。以早产儿疼痛评分量表(PIPP)评分结果，评估早产儿疼痛程度。统计学比较两组早产儿及每组不同性别早产儿筛查时的心率、血氧饱和度及PIPP评分差异。两组早产儿一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合上海市儿童医院伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象监护人知情同意，并与监护人签署临床研究知情同意书。
①接受ROP筛查时，实验组早产儿心率和PIPP评分分别为(149.6±5.0)次/min与(12.6±1.0)分，均低于对照组的(173.3±6.8)次/min与(15.8±0.9)分，而血氧饱和度为(94.7±0.9)%，则高于对照组的(90.1±1.2)%，且差异均有统计学意义(P<0.01)。②实验组或对照组中，不同性别早产儿接受ROP筛查时的心率、血氧饱和度及PIPP评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
口服25%葡萄糖溶液，能有效缓解ROP筛查操作导致的早产儿疼痛刺激。
版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅。光盘如有质量问题，请向编辑部调换。
孕龄≤36孕周、低出生体重、长时间吸氧治疗的早产儿，其未血管化的视网膜可能发生纤维血管瘤增生、收缩，导致的早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)，若不及时治疗可能进一步引起牵拉性视网膜脱离，甚至导致失明。ROP是早产儿救治过程中的常见疾病[1]。视网膜血管异常发育从早产儿出生后的第1天就开始逐步发生，后期可能造成视网膜剥离等严重并发症从而导致失明，对早产儿视力造成严重威胁。因此，早期发现、诊断及治疗ROP非常重要，对于降低早产儿致盲率具有重要意义。在ROP筛查过程中，散瞳药物、开睑器的使用及间接检眼镜输出的光能等，均可对受检早产儿造成疼痛和不适[2]。ROP筛查的48 h内，早产儿出现呼吸功能异常、心功能不稳定及胃肠道功能紊乱的发生率均较眼底筛查前显著升高，目前认为筛查过程中的疼痛刺激是导致早产儿上述生理变化的可能原因[3]。
目前国内多数医院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)及眼科制定的ROP筛查流程中，为防止筛查时疼痛刺激导致早产儿胃内容物反流发生呛咳或吸入性肺炎等，要求早产儿在进行检眼镜检查前禁食2 h，且在检查过程中也不可进食。我们在临床工作中观察到，在ROP筛查过程中，早产儿会出现剧烈挣扎，心率显著上升、哭吵明显及血氧饱和度显著下降，提示早产儿有疼痛表现，虽然因禁食而无胃肠道反流的危险，但给检查过程带来不便，并且可能增加早产儿并发症，如呼吸暂停、惊厥等发生率。为了减轻早产儿在接受ROP筛查过程中的疼痛，国内外医务工作者尝试多种药物或非药物的疼痛管理策略[1,4,5,6]。本研究对需进行ROP筛查的早产儿在检查过程中予以持续口服25%葡萄糖溶液，旨在探讨便捷、有效的缓解早产儿ROP筛查导致疼痛的干预方法。现将研究结果报道如下。
选择2014年8月1日至2015年7月31日，于上海市儿童医院NICU收治的符合ROP筛查标准[7]的95例早产儿为研究对象。本研究纳入标准：①28孕周≤胎龄<37孕周的早产儿，出生体重为1 000～2 499 g；②28 d≤出生后年龄<42 d的早产儿；③首次接受ROP筛查。排除标准：①有消化道畸形、坏死性小肠结肠炎等不宜口服葡萄糖溶液者；②ROP筛查前24 h内使用过非甾体抗炎类解热镇痛药物，如双氯芬酸钠、布洛芬等，或镇静、抗癫痫药物，如水合氯醛、苯巴比妥类及地西泮等；③伴有其他器质性疾病，如严重的先天性心脏畸形、肺功能不全等；④ROP筛查过程中出现不宜继续进行检查的情况，如剧烈呛咳、呼吸急促等。本研究纳入的95例早产儿中，男性为45例，女性为50例，平均胎龄为(34.3±1.2)孕周。采用随机数字表法，将95例早产儿分为实验组(n＝45)和对照组(n＝50)。两组早产儿一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究遵循的程序符合上海市儿童医院伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，分组征得受试对象监护人知情同意，并与监护人签署临床研究知情同意书。
两组早产儿一般临床资料比较(
±s)
两组早产儿一般临床资料比较(±s)
| 组别 | 例数 | 出生体重(g) | 1 min Apgar评分(分) | 5 min Apgar评分(分) | 胎龄(周) | 纠正胎龄(周) | 筛查时年龄(周) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 实验组 | 45 | 1 212±80 | 6.0±0.9 | 8.0±0.6 | 34.1±1.1 | 38.8±1.3 | 4.6±0.5 |
| 对照组 | 50 | 1 226±73 | 6.0±1.1 | 8.2±0.6 | 34.4±1.2 | 39.0±1.3 | 4.6±0.5 |
| 检验值 | t＝0.86 | t＝0.20 | t＝1.29 | t＝1.03 | t＝1.01 | t＝0.15 | |
| P值 | 0.39 | 0.84 | 0.20 | 0.31 | 0.32 | 0.88 |
| 组别 | 例数 | 筛查时体重(g) | 基础心率(次/min) | 基础血氧饱和度(%) | 筛查操作时间(min) | 基础PIPP评分(分) | 性别构成比[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | |||||||
| 实验组 | 45 | 2 332±75 | 138.3±3.5 | 96.8±0.8 | 2.2±0.6 | 4.2±0.5 | 24(53.3) | 21(46.7) |
| 对照组 | 50 | 2 335±70 | 140.0±4.0 | 96.6±0.8 | 2.1±0.5 | 4.1±0.6 | 21(42.0) | 29(58.0) |
| 检验值 | t＝0.39 | t＝2.24 | t＝1.00 | t＝1.13 | t＝0.56 | χ2＝1.22 | ||
| P值 | 0.70 | 0.22 | 0.32 | 0.26 | 0.58 | 0.27 | ||
注：PIPP为早产儿疼痛评分量表
采用《早产儿疼痛评分量表》(the premature infant pain profile, PIPP)量化评估早产儿在进行ROP筛查时的疼痛程度[8]。PIPP评估项目包括孕龄、心率升高值、血氧饱和度下降率、觉醒精神状态，以及痛苦表情(皱眉、眨眼、皱鼻唇沟)占总时间比例共计7项，每项为0～3分，PIPP评分结果为7项分值总和(0～21分)，总分越高提示疼痛越严重[8]。
在早产儿出生后4～6周进行ROP筛查，两组早产儿的筛查均由同一位医师完成。采用M8105A多功能生命体征监测仪(飞利浦医疗系统荷兰有限公司)，记录早产儿筛查前的基础心率及血氧饱和度，两组早产儿均在筛查前禁食2 h。检查前对双眼采用复方托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳(每间隔20 min重复散瞳1次，共计3次，直至双侧瞳孔散大至直径为5～7 mm)。在放置新生儿专用开睑器开睑前30 s，采取0.5%盐酸丙美卡因进行眼球表面麻醉，采用Vantage plus双目间接检眼镜(英国凯乐仪器公司)对瞳孔散大符合要求的早产儿进行ROP筛查。实验组早产儿在ROP筛查过程中，由一位护理人员对其以奶瓶持续喂食25%葡萄糖溶液至检查结束；对照组早产儿则按照常规流程，在禁食状态下进行ROP筛查。由另一位护理人员记录操作过程中早产儿的心率、血氧饱和度、面部表情、觉醒状态等，并根据PIPP评分项目进行记录并最终统计得分。所有早产儿在接受ROP筛查后均予以拍背，并加强观察48 h，随访至早产儿出院。
采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。本研究数据资料采用SAS 9.12统计学软件包进行统计学处理。呈正态分布的计量资料，如出生体重、Apgar评分、胎龄、年龄、心率、血氧饱和度、筛查操作时间及PIPP评分等，采用
±s差表示，组间样本均数比较采用t检验；对性别构成比等计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
实验组早产儿在ROP筛查过程中，口服25%葡萄糖溶液为(5.0±0.6) mL。两组早产儿出生体重、1及5 min Apgar评分、胎龄、纠正胎龄、筛查时年龄及体重、基础心率及血氧饱和度、筛查操作时间、基础PIPP评分、性别构成比等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
两组早产儿在ROP筛查后予以加强护理观察48 h，并随访至出院，均未发现与口服葡萄糖溶液相关的并发症，如胃潴留、肠胀气等发生。接受ROP筛查时，实验组早产儿心率和PIPP评分低于对照组，而血氧饱和度则高于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。
两组早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较(
±s)
两组早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较(±s)
| 组别 | 例数 | 心率(次/min) | 血氧饱和度(%) | PIPP评分(分) |
|---|---|---|---|---|
| 实验组 | 45 | 149.6±5.0 | 94.7±0.9 | 12.6±1.0 |
| 对照组 | 50 | 173.3±6.8 | 90.1±1.2 | 15.8±0.9 |
| t值 | 19.24 | 21.70 | 46.68 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
注：ROP为早产儿视网膜病变；PIPP为早产儿疼痛评分量表
实验组或对照组，不同性别早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
两组不同性别早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较(
±s)
两组不同性别早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较(±s)
| 性别 | 实验组 | 对照组 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 心率(次/min) | 血氧饱和度(%) | PIPP评分(分) | 例数 | 心率(次/min) | 血氧饱和度(%) | PIPP评分(分) | |
| 男 | 24 | 150.1±5.2 | 94.4±0.9 | 12.6±1.1 | 21 | 173.0±7.7 | 90.0±1.2 | 15.7±1.1 |
| 女 | 21 | 149.1±4.9 | 94.9±0.7 | 12.5±1.0 | 29 | 173.6±6.0 | 90.2±1.2 | 15.8±0.8 |
| t值 | 0.70 | 2.03 | 0.21 | 0.30 | 0.72 | 0.55 | ||
| P值 | 0.490 | 0.310 | 0.420 | 0.380 | 0.240 | 0.290 | ||
注：ROP为早产儿视网膜病变；PIPP为早产儿疼痛评分量表
随着医疗技术和治疗理念的进展，医疗不仅追求疗效，还对减轻治疗过程中痛苦的要求也越来越高。早产儿疼痛管理策略不仅是医学伦理的要求，还是保证早产儿心理及生理健康的需要。反复的疼痛刺激可使早产儿出现生理、心理及内分泌等方面的连锁反应，这些改变可对早产儿造成短期或长期的影响[9]。Stevens等[10]研究结果提示，早产儿比足月儿对疼痛更敏感。在神经系统发育早期反复受到疼痛刺激，可导致早产儿持续的行为缺失和大脑感觉区部分感觉缺失[11]。新生儿期的疼痛刺激可改变患儿终身对疼痛的反应，并增加其对疼痛的敏感性[12]。
目前缓解早产儿疼痛的非药物性干预措施主要包括：非营养性吸吮、口服甜味剂(蔗糖或葡萄糖)、母乳喂养及抚触、襁褓包裹、宫内体位支持及优化周围环境等[1,13]。本研究实验组采用持续吸吮甜味剂的方法对接受ROP筛查的早产儿进行疼痛干预。由于ROP筛查过程需要多次复查，为了排除疼痛记忆性的干扰，本研究纳入的研究对象均为首次接受ROP筛查的早产儿，同时早产儿在接受检查前24 h内未使用过解热镇痛或镇静、抗癫痫药物等，以排除体内残留药物对早产儿疼痛敏感性的影响。周红等[5]在其研究中采用了同样的纳入标准，提高了研究的可靠性及准确性。既往的研究者均未在其研究结果中阐述性别是否对疼痛管理策略有影响。本研究结果显示，无论实验组或对照组，不同性别早产儿接受ROP筛查时心率、血氧饱和度及PIPP评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示在早产儿疼痛管理策略的制定中，不用考虑性别因素。
Strube等[14]将进行ROP筛查的患儿分为检查前1 h喂食的实验组和2 h前开始禁食的对照组，结果发现实验组患儿产生的应激反应更小。Dilli等[15]随机将64例接受ROP筛查的早产儿分为2组，分别为口服24%蔗糖溶液(0.5 mL/kg)的实验组和口服灭菌水(0.5 mL/kg)的对照组，ROP筛查前2 min予以患儿喂食蔗糖溶液和灭菌水，操作过程中予以吸吮安抚奶嘴的结果发现，实验组患儿的PIPP评分显著低于对照组，且差异有统计学意义(P>0.05)。本研究结果亦显示，实验组早产儿的PIPP评分低于对照组，且差异有统计学意义(P>0.05)，与Strube等[14]和Dilli等[15]的研究结果一致。而本研究与其不同之处在于，在筛查过程中持续喂食25%葡萄糖溶液，可加强内源性阿片途径的镇痛作用，并可通过吸吮动作刺激口腔触觉感受器，提高疼痛阈值及促进5-羟色胺分泌而达到镇痛目的[5]。本研究实验组早产儿PIPP评分为(12.6±1.0)分，与Dilli等[15]的研究结果(13.7±2.1)分比较，本研究PIPP评分结果更低，可能镇痛效果更好，但由于二者的纳入标准和研究条件不同，而不能进行统计学差异性比较。Johnston等[16]研究结果显示，3次重复间断单剂量口服蔗糖的镇痛效果较单次口服效果好，究其原因可能与本研究结果类似，间断口服蔗糖可加强内源性阿片途径从而增强镇痛作用之故。Strube等[14]随访观察发现，对接受ROP筛查早产儿喂食葡萄糖溶液，未增加呕吐和胃潴留的发生率。Dilli等[15]亦发现，接受ROP筛查早产儿无发生与蔗糖溶液相关的并发症者。本研究对实验组早产儿在ROP筛查后加强护理观察48 h，并随访至早产儿出院，均未发现与口服葡萄糖溶液相关的并发症发生。但是，另有研究结果却显示，口服甜味剂(蔗糖或葡萄糖)并不能减轻ROP筛查所致疼痛刺激，仍需采取多种措施以减轻疼痛，并且某些原发疾病，如新生儿坏死性小肠结肠炎等不允许口服甜味剂，只能采用其他镇痛措施[17,18]。本研究结果提示，只要严格执行ROP筛查早产儿纳入标准和加强护理，ROP筛查过程中口服25%葡萄糖溶液是安全的，对疼痛亦有缓解作用。
综上所述，本研究结果显示在进行ROP筛查同时，早产儿采取持续口服25%葡萄糖溶液的策略，具有缓解筛查所致疼痛作用。接受早产儿ROP筛查者的性别因素，对疼痛管理策略制定无影响。本临床研究是单中心、小样本前瞻性研究，其安全性和有效性尚需多中心、大样本随机对照临床研究进一步证实。
