术后快速康复(ERAS)理念旨在使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。目前，ERAS理念已成功应用于多种外科手术。并且近年ERAS理念越来越多的应用于妇科，对于接受妇科手术的患者而言，ERAS理念是一种安全有效的围手术期管理策略，能够缩短患者住院时间及加快术后康复。笔者拟就ERAS理念在妇科手术围手术期的临床应用措施、临床效益及未来展望进行综述。
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近年来，随着对围手术期相关知识的不断探索，逐渐认识到术后康复受多种因素影响，因此围手术期需要采用多方面的干预措施以改善术后结局。Kehlet[1]于1997年首次提出术后快速康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念，旨在使接受手术的患者快速康复。ERAS理念是在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而降低并发症发生率、再入院风险及死亡风险，缩短住院时间，同时可以减少医疗费用[2]。ERAS理念共涵盖17项条目，包括术前咨询与宣教、术前肠道准备，术中硬膜外麻醉与微创术式，预防术后恶心呕吐、减少导管放置和术后早期营养与运动，围手术期镇痛与液体管理等方面[3]。近年来，ERAS理念在胃肠外科、肝胆外科、头颈外科、脊柱外科等领域得到广泛应用，取得良好效果[3,4,5,6,7]。
目前，妇科疾病，例如子宫脱垂、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等，在很大程度上影响女性健康与生活质量。对于接受妇科手术的患者，ERAS理念是一种安全有效的围手术期管理策略，以缩短患者住院时间及加速术后康复[8]。目前，ERAS理念在妇科手术围手术期中的应用虽处于起步阶段，但具有推广前景。笔者拟就ERAS理念在妇科手术围手术期中的应用进展综述如下。
ERAS理念所推崇的核心内容之一是术前咨询与宣教，可降低患者对手术的恐惧，同时降低患者的创伤和应激反应。Miralpeix等[3]研究结果显示，医护人员对患者进行术前麻醉和术后康复等相关内容的宣教，可在一定程度上降低术后不良反应发生率，进而维持机体功能的平衡。Myriokefalitaki等[9]研究结果表明，研究组99例接受术前咨询与宣教的妇科肿瘤患者，包括对其疾病概况、临床诊断、治疗方案及手术麻醉风险等围手术期相关知识的宣教，并且于术后接受肺功能锻炼、咀嚼锻炼等，其术后康复结局均较未接受术前咨询与宣教的对照组患者更好。目前提倡术前咨询与宣教应常态化应用于妇科围手术期患者[10]。
临床上，外科手术术前需常规禁饮8 h以上，旨在预防麻醉期间的呕吐和误吸。Nygren等[11]研究结果显示，直到手术前2 h，透明流体的摄入不会增加麻醉期间反流、误吸风险。因此，在患者没有与胃排空延迟相关疾病的情况下，透明流体食物的摄入在诱导麻醉前2 h以及前6 h固体食物的摄入是现在所推荐的理念[10,11,12,13,14]。于洋等[15]研究结果表明，术前2～3 h服用碳水化合物饮品安全有效，并且能明显降低术后即刻胰岛素抵抗状态。术前嘱患者补充碳水化合物饮品600～800 mL，可有效降低患者术前口渴、饥饿和烦躁，同时可显著降低胰岛素抵抗发生率，改善负氮平衡[16]。林志斌等[17]研究显示，100例术前2 h口服碳水化合物的妇科疾病患者较对照组患者的术后满意度明显提高，并且差异有统计学意义(P<0.05)，表明术前2 h服用碳水化合物可增加患者的舒适度、降低术后胰岛素抵抗发生率，有利于患者承受手术带来的应激反应。
此外，Toneva等[18]研究结果表明，机械肠道准备常导致患者紧张和脱水，造成肠道酸碱平衡紊乱，增加术后感染风险，但口服抗菌药物进行肠道准备可降低术后感染率。Jeanny等[19]研究结果显示，77例术前未采用机械肠道准备的妇科肿瘤患者较38例采用机械肠道准备的对照组患者术后感染率明显降低，并且差异有统计学意义(P<0.05)。Nelson等[10]研究结果显示，在进行妇科手术前不应常规使用机械肠道准备，包括计划肠切除术的患者。ERAS理念推荐术前预防性使用抗菌药物进行术前肠道准备，可防止手术部位感染，应在切皮前30～60 min单剂量使用，是否需要追加使用剂量则由药物半衰期和手术时间来决定[14]。
目前，妇科腹腔镜手术多采用全身麻醉，随着ERAS理念关于麻醉方法的不断完善，与传统的全身麻醉相比，局部麻醉可以减少患者的全身不良反应发生率，如免疫抑制、术后痛觉过敏、恶心与呕吐、麻痹性肠梗阻等。妇科手术中有效的局部麻醉技术包括脊椎麻醉、硬膜外麻醉和局部浸润麻醉等方法[20]。硬膜外麻醉通过部分阻断脊神经根的传导通路，暂时使其支配区域产生麻痹，目前广泛应用于腹部及其以下部位的手术。Kuramochi等[21]对20例因不孕症接受腹腔镜手术的患者进行的前瞻性、随机对照研究结果显示，11例接受硬膜外麻醉患者在镇痛效果、术后呼吸功能以及术后恢复正常活动能力等方面均明显优于9例接受全身麻醉的患者。Yokoyama等[22]研究结果表明，将麻醉药物与其他麻醉方法联合应用，可减轻患者的应激反应、维护免疫应答，使患者顺利康复并降低不良反应及并发症发生率。强镇静药物咪达唑仑可作为硬膜外麻醉及局部麻醉时辅助用药，具有起效快、消除半衰期短、局部刺激小及治疗指数高等特点，同时具有抗焦虑、抗惊厥、催眠、肌肉松弛和顺应性遗忘等作用。徐义琴[23]研究结果显示，椎管内麻醉(包括硬膜外麻醉)复合靶控咪达唑仑镇静可使患者不易出现呼吸抑制，并可为术者创造安静的手术环境，适合妇科手术中使用。围手术期选择合适的麻醉方式，不仅可有效的减轻患者痛苦，还可降低术后不良反应发生率，进而使患者达到快速康复的目的。
微创术式的核心理念是减轻手术创伤和应激反应。随着腹腔镜的发展，近年来陆续出现单孔腹腔镜、机器人手术、自然生理通道手术等更加微创的术式。Medeiros等[24]对卵巢良性肿瘤的腹腔镜手术和开腹手术治疗的系统评价结果表明，妇科腹腔镜技术以其微创术式提高了医疗质量、降低并发症、缩短住院时间和节约医疗资源。Sarmini等[25]对腹腔镜下以及经腹子宫＋双附件切除术患者的术后恢复情况进行对比分析，结果显示，行腹腔镜下子宫＋双附件切除术患者的手术时间、住院时间及恢复正常生活时间较接受经腹子宫＋双附件切除术手术者明显缩短，并且术中及术后并发症发生率亦明显降低，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。微创术式的优势不仅表现在可以减少大面积手术疤痕达到美容的目的，还能降低手术相关并发症及机体创伤应激反应，缩短术后康复时间，实现ERAS理念所推崇的核心和最终目标。
Apfel等[26]研究结果结果显示，妇科手术是术后恶心、呕吐的独立危险因素。此外，围手术期采用的镇痛和麻醉方式虽可减轻手术患者的痛苦及机体创伤应激反应，但可引起恶心呕吐、肠麻痹、肺不张等术后不良反应的发生。阿片类药物涉及免疫抑制、术后痛觉过敏、恶心与呕吐、麻痹性肠梗阻和由于镇痛引起的早期动员的延迟。Kawai等[27]将接受妇科腹腔镜手术的40例患者随机分为2组，2组患者均采用硬膜外麻醉，A组患者在硬膜外注入局部麻醉药物0.2%罗哌卡因，B组患者在硬膜外持续注入阿片类药物芬太尼和局部麻醉药物0.2%罗哌卡因，结果发现2组患者术后均能较早进食和下床活动，但A组患者术后恶心、呕吐等不良反应的发生率较B组患者明显降低，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示阿片类药物不利于患者术后肠道功能的恢复。由此可见，接受妇科手术的患者增加局部麻醉药物利用率，同时减少阿片类药物的使用，可以预防术后恶心、呕吐的发生[10]。
引流导管通常用于防止液体在盆底解剖部位积聚，并排出血液、浆液性液体或感染渗出液。但腹腔引流导管放置未显示可以预防并发症的发生或改善整体结果，并且在结直肠手术后不推荐使用，因此Nelson等[28]建议妇科手术后不宜常规放置导管，包括进行盆腔淋巴结清扫术和肠道手术的患者。引流导管的放置时间过长，不但会增加感染风险，还可给患者带来心理负担，不利于患者术后快速康复。妇科手术术后留置引流导尿管虽然有利于膀胱功能的恢复，但同时增加了尿路感染的潜在风险，故应依据不同术式及患者情况放置引流导管，并视患者恢复情况尽早拔除。
传统的围手术期护理理念要求患者术后禁食直至肛门排气和胃肠道功能恢复。ERAS理念则建议患者术后接受早期肠内营养。术后早期营养被定义为术后当天液体摄入及术后第1天正常口服摄入[19]。麻醉苏醒后，患者可通过湿润口腔、咀嚼口香糖和口服缓泻剂，如乳果糖等方法促进胃肠道蠕动及功能恢复。术后早期营养在一定程度上可以维持机体的正氮平衡、增强患者机体免疫力、尽早恢复肠道菌群平衡、减轻胰岛素抵抗和降低患者长时间空腹的不利影响，促进患者术后快速康复。李秀梅等[29]研究结果显示，182例接受妇科手术的试验组患者(采用ERAS理念)较182例未采用ERAS理念的对照组患者在术后进食时间上平均缩短近20 h，并且差异有统计学意义(P<0.01)，并通过对试验组患者的临床观察分析，术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力按照少量多次、逐渐增量的原则恢复术后早期进食，并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐等发生率，同时早期进食使早期肠内营养支持成为可能，提供了术后所需的必要营养，维持机体正氮平衡、增强机体免疫力、促进肠道功能的恢复，有利于术后患者的康复；并且下床活动时间均明显早于对照组(P<0.01)，术后尽早活动有利于促进合成代谢、减少肌肉萎缩、改善肺功能及组织供氧，并有效降低了静脉血栓的发生率。Nelson等[10]研究结果建议，应鼓励接受妇科手术患者在术后24 h内运动以降低肺部并发症、肌肉萎缩的发生风险、防止肠黏连、增加合成代谢、促进胃肠道功能恢复及缩短住院时间。
术后疼痛是机体对有害刺激的一种保护性防御反应，疼痛可延缓伤口愈合、增加术后感染风险、影响心理健康及早期活动等不良后果，因此ERAS理念建议采取"预防镇痛"的方法来积极控制患者的疼痛。"预防镇痛"是指为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减轻术后疼痛的发生。阿片类药物涉及免疫抑制，可导致患者术后痛觉过敏、恶心呕吐、麻痹性肠梗阻和早期动员的延迟。尽量避免或减少阿片类药物的应用，以减少恶心呕吐、呼吸抑制、肠麻痹等并发症的发生风险[10]。Nelson等[8]调查研究结果显示，围手术期使用非选择性甾体类药物治疗可降低术后总体并发症发生率，表明其具有潜在有益的镇痛抗炎效果。使用有效的非选择性甾体类药物可以减少妇科手术中阿片类药物的使用[20]。机体对手术所致的创伤应激反应可促使抗利尿激素分泌增加导致水、钠潴留，机体容量过大，不仅可加重心脏负荷，还可导致胃肠道黏膜水肿，从而不利于术后功能恢复。Jinushi等[30]研究结果显示，术前使用口服补液的ERAS理念是辅助妇科手术减少术后不良反应发生的有效方法，并且提高了术后患者的满意度。Borendal等[31]对162例经腹子宫切除术术后采用ERAS理念的患者进行研究，结果显示使用脊椎麻醉和限制术中补液量有利于术后肠道功能的更快恢复。Brandstrup[32]研究结果表明，围手术期液体量输入的减少有利于降低术后并发症发生率及缩短术后住院时间。
近年来，多项研究结果证实ERAS理念在妇科手术中的应用具有良好前景，并且成效显著。Bergstrom等[33]研究结果显示，ERAS理念的实施使接受妇科手术患者的住院时间显著缩短(P<0.05)。Myriokefalitaki等[9]进行的1项非随机对照试验结果显示，ERAS组患者(99例)的总住院时间较非ERAS组患者(99例)缩短3.61 d，并且差异具有统计学意义(P<0.001)，由此可见，在不影响并发症发生率及再入院率的前提下，ERAS理念在妇科手术中是安全可行的围手术期管理策略。Susan等[34]进行的研究结果表明，46例接受妇科手术的ERAS组患者住院时间较96例对照组(未采用术前碳水化合物补充、局部麻醉方案、液体管理、疼痛控制等ERAS护理理念)患者的住院时间明显缩短，并且差异具有统计学意义(P＝0.03)；此外，在提高手术质量的前提下，ERAS组患者术后总体并发症(手术部位感染、肺部感染等)及医疗费用相较于对照组明显降低，并且差异具有统计学意义(P<0.05)。Minig等[35]研究结果显示非ERAS组(未采用ERAS理念护理)的72例妇科肿瘤患者术后并发症发生率较ERAS组(采用ERAS理念护理)的71例妇科肿瘤患者高(39% vs 17%)，并且差异有统计学意义(P＝0.003)，同时ERAS组患者的术后感染发生率较非ERAS组也明显降低(14% vs 3%)，并且差异亦有统计学意义(P＝0.017)，建议妇科肿瘤患者接受手术治疗时采用ERAS理念进行护理。采用ERAS理念在一定程度上可以缩短住院时间、降低术后不良反应的发生率和患者的医疗费用，因此考虑ERAS理念在接受妇科手术患者中应广泛实施[34]。Miralpeix等[3]研究结果显示，妇科肿瘤手术患者采用ERAS理念，可改善术后结局，使患者更快、更安全的恢复生理状态，提高患者的生活质量和满意度，降低医疗费用的开支。
ERAS理念是综合性的、以循证医学为导向的围手术期管理策略，通过多模式、多途径、集成综合的方法旨在减少患者围手术期的创伤应激反应。ERAS理念的内容涉及多学科领域，并非外科学的独立分支，因此需要临床医师、麻醉师、护理人员和物理治疗师的共同合作，以达到ERAS理念的核心目的，即通过各种围手术期优化管理措施处理患者，以减少患者的创伤应激反应和器官功能障碍，因此大大缩短了住院时间、降低术后并发症的发生及减少医疗费用，以达到术后快速康复的目的。目前，ERAS理念已成功应用于多种外科手术，其理念体现了以患者为中心的新医学模式宗旨，顺应了外科学发展的方向和潮流。在我国，ERAS理念自提出以来不断受到争议，此理念无固定模式或方案，其本身正处于不断发展和完善的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。ERAS理念在妇科手术中的应用虽处于起步阶段，其有效性和安全性仍需进一步研究验证，但ERAS理念正逐渐被更多学者所认同，具有良好的推广前景。
