探讨儿童1型Dent病的临床特征，并进行文献复习，提高临床对该病的认识。
选取2015年11月26日，经临床表现和基因检测于广州市妇女儿童医疗中心确诊的1例1型Dent病男性患儿为研究对象。采用回顾性分析方法，收集该例患儿的临床资料，对其临床特征和诊治经过进行总结。设定文献检索策略为：分别以"Dent病""Dent disease"为中、英文主题词，以"Dent′s disease"为关键词，在PubMed数据库，深圳市迈特思创科技有限公司外文医学信息资源检索平台，以及万方和中国知网数据库，进行1型Dent病相关文献检索，检索时间设定为1997年10月至2017年12月。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求。
对该例1型Dent病男性患儿的研究结果显示：①体检时，尿常规检查发现蛋白尿。②尿蛋白定量达到肾病综合征诊断标准，无明显水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症。尿液肾功能检查结果显示，α1-、β2-微球蛋白(MG)，尿视黄醇结合蛋白(URBP)明显升高(超过正常参考值上限5倍)。尿蛋白电泳检测结果显示，以尿液中低分子质量蛋白(LMWP)为主。根据肾穿刺活检结果，临床对该例患儿误诊为轻度系膜增生性肾小球肾炎，予以激素和免疫抑制剂治疗无效。患儿存在高钙尿症，肾功能正常，泌尿系统超声检查结果未见异常。③存在CLCN5基因c.2119C>T(半合子突变)，其母亲、妹妹该位点均无突变。临床对该例患儿采用低草酸盐、低钠、低钙饮食摄入，大量饮水，以及口服氢氯噻嗪1～2 mg/(kg·d)治疗3个月，其尿钙/肌酐降低至正常水平，停用氢氯噻嗪1个月后，尿钙/肌酐升高。采用福辛普利0.2～0.3 mg/(kg·d)治疗9个月后，其尿蛋白定量无明显降低。
对于以尿LMWP为主要临床表现，尿蛋白定量达到肾病综合征诊断标准的患者，临床应进一步进行基因检测，以确诊1型Dent病，可避免不必要的有创性肾穿刺活检及激素、免疫抑制剂治疗。氢氯噻嗪可降低1型Dent病患者尿高钙含量，但是停药后反复，临床需制定规范化的1型Dent病治疗指南。
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随着分子生物学技术的发展，临床对于罕见疾病的诊断更为容易和准确。Dent病作为一种罕见的X染色体连锁隐性遗传性肾小管疾病，其主要临床表现为低分子质量蛋白(low molecular weight protein，LMWP)尿，高钙尿症，肾脏钙化，肾结石及肾功能不全[1,2]。根据突变基因类型(CLCN5和OCRL基因突变)，可将Dent病分为1型和2型Dent病[2,3]。目前我国对1型Dent病的文献报道较少，儿科临床医师对该病认识不足[4,5,6,7]。本研究拟探讨1型Dent病患儿的诊断和治疗，并文献复习，旨在加深儿科临床医师对该病的认识。现将研究结果报道如下。
选取2015年11月26日，经临床表现和基因检测于广州市妇女儿童医疗中心确诊的1例1型Dent病男性患儿为研究对象。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求。
儿童1型Dent病的诊断标准为：①LMWP尿，即尿液中α1-、β2-微球蛋白(microglobulin，MG)和(或)尿视黄醇结合蛋白(urinary retinol binding protein，URBP)排泄量显著升高，至少为正常参考值上限的5倍，或者尿蛋白电泳提示LMWP所占比例>50%；②高钙尿症，尿钙定量>0.1 mmol/(kg·d)，尿钙/肌酐>0.21 mg/mg；③有下列情况之一：肾脏钙化、肾结石、血尿、低血磷、肾功能不全等。若基因分析检测到CLCN5基因突变，并且出现上述临床表现之一，即可诊断为1型Dent病[1,2]。
对该例1型Dent病患儿进行血液生化和免疫检查、尿常规和尿液生化检查、泌尿系统超声检查、肾穿刺活检，以及基因检测。
采集该例患儿及其母亲、妹妹外周血4 mL，送至北京迈基诺基因科技股份有限公司进行肾脏疾病相关基因检测(该例患儿父亲不愿意抽血进行基因检测)。从血液样本中提取基因组DNA，根据需验证的位点信息进行引物设计，采用PCR法扩增含目标位点的DNA片段，采用双脱氧链末端终止法终止PCR反应，并利用ABI 3130测序仪(美国Applied Biosystems有限公司)对所扩增的DNA片段进行测序，将测序数据进行过滤、拆分、与参考序列比对、注释后，获得基因突变信息及其生物学意义。
以"Dent病""Dent disease"为中、英文主题词，"Dent′s disease"为关键词，在PubMed数据库和深圳市迈特思创科技有限公司外文医学信息资源检索平台，以及万方和中国知网数据库进行文献检索。检索时间设定为1997年10月至2017年12月，手动删除2型Dent病相关文献。
该例1型Dent病男性患儿的初诊年龄为6岁，确诊年龄为7岁。体检时尿液常规发现蛋白质，尿蛋白定性为＋～＋＋＋，尿蛋白定量为0.96～2.58 g/d (正常参考值为0～0.10 g/d)。病史采集：泡沫样尿1年9个月，无明显水肿；既往身体健康，无肾脏疾病史；父母均身体健康，非近亲结婚，家族成员中无类似疾病史。
该例1型Dent病患儿于本院初次就诊的血液生化检查结果提示：血清白蛋白，胆固醇，肝功能，肾功能，铜蓝蛋白，免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)，以及C3、4均正常；血清钙(Ca2＋)、磷(P3－)、钾(K＋)、碳酸氢根离子(HCO3-)、25羟维生素D均正常。乙型病毒肝炎5项检查、自身抗体12项检查、血管炎4项项检查结果均呈阴性。尿液气相色谱-质谱仪(gas chromatography-mass spectrometer，GC-MS)检测结果呈阴性。2015年12月10日，其肾穿刺活检结果(图1)：光学显微镜下可见46个肾小球，3个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度节段性增生，肾小球系膜区、上皮下、内皮下均无明显嗜复红蛋白沉积；肾小球基底膜无明显增厚，其脏层上皮细胞无增生，无新月体形成；肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性、小灶状萎缩(萎缩面积<5%)，肾间质小灶状炎性细胞浸润；肾间质小动脉管壁增厚，管腔狭窄。肾穿刺活检免疫荧光染色下可见，IgM呈阳性，IgG、A，C3、4、1q和纤维蛋白原均呈阴性，Ⅳ型胶原α1、3和5链均呈阳性。肾组织活检在电子显微镜下可见2个肾小球，基底膜节段性皱缩，基底膜厚度为220～340 nm，足突细胞节段性融合，系膜区系膜细胞和基质增生，未见确切电子致密物沉积；肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质无特殊病变，小动脉未见病变。根据肾穿刺活检结果，临床对该例患儿诊断为轻度系膜增生性肾小球肾炎。自2015年11月26日起，该例患儿接受福辛普利、肾炎康复片和金水宝胶囊治疗约5个月后，尿蛋白含量无明显降低；自2016年4月18日，接受口服泼尼松1.5 mg/(kg·d)治疗超过6周后，蛋白尿无明显好转，遂降低泼尼松剂量，并于2016年8月4日联合吗替麦考酚酯25 mg/(kg·d)治疗，2016年10月12日联合甲泼尼龙(350 mg/次×1次/d×3 d)与环磷酰胺(0.2 g/次×1次/d×2 d)冲击治疗2个疗程后，患儿蛋白尿仍未见明显改善。该例患儿不同时间点的尿液肾功能检查结果均提示α1-、β2-MG，URBP及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosidase，NAG)明显升高，见表1。其不同时间点的尿蛋白电泳检测结果显示，尿蛋白均以白蛋白和LMWP为主，见表2。该例患儿无镜下血尿，泌尿系统超声检查结果未见异常。2016年10月13日，尿钙检查发现高钙尿症，尿钙定量为0.35 mmol/(kg·d)[正常参考值为≤0.1 mmol/(kg·d)]，尿钙/肌酐为0.58 mg/mg(正常参考值为<0.21 mg/mg)，见表2。
1型Dent病患儿不同时间点的尿液肾功检查结果
1型Dent病患儿不同时间点的尿液肾功检查结果
| 检查时间 | 尿微量白蛋白(mg/L) | 尿α1-MG(mg/L) | 尿β2-MG(mg/L) | 尿NAG(U/L) | URBP(mg/L) |
|---|---|---|---|---|---|
| 2015年11月26日 | 857.0 | 661 | 3.5 | 82.0 | 3.26 |
| 2016年9月19日 | 323.0 | 152 | 59.8 | 36.5 | 7.69 |
| 2016年11月10日 | 234.3 | 228 | 69.6 | 47.9 | 5.76 |
| 2017年5月20日 | 223.2 | 178 | 74.3 | 32.9 | 5.58 |
| 2017年8月27日 | 194.8 | 155 | 77.5 | 37.5 | 5.31 |
注：尿微量白蛋白、α1-MG、β2-MG、NAG、URBP正常参考值范围分别为0～30 mg/L、1.0～5.0 mg/L、0～0.3 mg/L、0.3～12.0 mg/L、<0.7 mg/L。MG为微球蛋白，NAG为N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶，URBP为尿视黄醇结合蛋白
1型Dent病患儿不同时间点的尿蛋白定量、电泳和尿钙检查结果
1型Dent病患儿不同时间点的尿蛋白定量、电泳和尿钙检查结果
| 检查时间 | 尿蛋白定量(g/d) | 尿蛋白电泳检测结果 | 尿钙检查结果 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| LMWP(%) | 白蛋白(%) | 转铁蛋白(%) | IgG/IgA(%) | 尿钙定量[mmol/(kg·d)] | 尿钙/肌酐(mg/mg) | ||
| 2015年12月14日 | 0.96 | 43.8 | 56.2 | — | — | 未查 | 未查 |
| 2016年3月1日 | 1.23 | 41.7 | 58.3 | — | — | 未查 | 未查 |
| 2016年4月18日 | 1.33 | 32.9 | 60.8 | 6.3 | — | 未查 | 未查 |
| 2016年10月13日 | 2.58 | 33.1 | 55.0 | 8.6 | 3.3 | 0.35 | 0.58 |
| 2017年5月21日 | 1.39 | 43.4 | 56.6 | — | — | 0.15 | 0.21 |
| 2017年8月16日 | 1.17 | 37.1 | 62.9 | — | — | 未查 | 0.37 |
注："—"表示未检测到该成分。尿蛋白定量、尿钙定量、尿钙/肌酐的正常参考值范围分别为：0～0.10 g/ (kg·d)、<0.1 mmol/(kg·d)及<0.21 mg/mg
注：HE染色为苏木精-伊红染色，PAS染色为糖原染色，PASM染色为过碘酸六胺银染色
2016年10月17日，抽取患儿及其母亲、妹妹血液标本各4 mL，送至北京迈基诺基因科技股份有限公司进行基因检测。2016年11月24日，基因检测结果显示，该例患儿存在CLCN5基因(NM_001127899)c.2119C>T(半合子突变)，参考人类基因突变数据库(Human Gene Mutations Database)可见：CLCN5基因(NM_000084)c.1909C>T：p.R637X(半合子突变)，见图2A；患儿母亲、妹妹该位点均无突变，见图2B、图2C。根据基因检测结果，临床对该例患儿明确诊断为1型Dent病，遂停用免疫抑制剂和激素治疗，对其采用低草酸盐、低钠、低钙饮食摄入，大量饮水，以及口服氢氯噻嗪1～2 mg/(kg·d)治疗3个月，患儿尿钙/肌酐降低至正常水平，血气分析复查结果显示，电解质、血钾、血钠、血钙、血磷均为正常；停用氢氯噻嗪1个月后，尿钙/肌酐水平升高。采用福辛普利0.2～0.3 mg/(kg·d)治疗9个月后，该例患儿尿蛋白定量无明显降低，肾功能正常。
文献检索结果显示：LMWP尿是1型Dent病共有的临床特征，肾功能衰竭是该病最为严重的临床表现。不同国家文献报道的1型Dent病患者临床表现不相同，见表3。
不同国家文献报道的1型Dent病患者临床表现比较[%(n/n′)]
不同国家文献报道的1型Dent病患者临床表现比较[%(n/n′)]
| 临床表现 | 欧美国家[3] | 中国[4,5,6,7] | 日本[8] | 波兰[9] | 印度[10] |
|---|---|---|---|---|---|
| 低分子质量蛋白尿 | 100.0(362/362) | 100.0(21/21) | 100.0(61/61) | 100.0(9/9) | 100.0(13/13) |
| 高钙尿症 | 88.8(309/348) | 100.0(21/21) | 46.3(25/54) | 100.0(9/9) | 100.0(13/13) |
| 肾钙质沉着症 | 76.1(233/306) | 57.1(12/21) | 37.7(20/53) | 77.8(7/9) | 23.1(3/13) |
| 佝偻病 | 32.8(60/183) | 28.5(6/21) | 0(0/61) | 22.2(2/9) | 100.0(13/13) |
| 肾功能不全 | 41.9(132/315) | 4.7(1/21) | 7.5(4/53) | 44.4(4/9) | 38.4(5/13) |
| 糖尿 | 18.7(23/123) | 19.0(4/21) | 0(0/61) | 0(0/9) | 15.4(2/13) |
注：n表示不同国家文献报道的具有该临床表现的1型Dent病患者例数；n′表示不同国家文献报道的1型Dent病患者例数
1型Dent病临床罕见，临床多根据患者的临床表现、基因检测及其他辅助检查结果进行诊断。本例1型Dent病患儿根据临床表现(LMWP尿、高钙尿症)，CLCN5基因c.2119C>T半合子突变而被确诊。日本Takemura等[11]报道，此基因突变与LMWP尿合并高钙尿症的1型Dent病有关。
1型Dent病临床表现多样，严重程度不一，男性患者多病情较重，女性携带者仅表现出部分症状，肾功能衰竭是1型Dent病最为严重的临床表现[10,12,13]。该病患儿均存在LMWP尿，多数患儿尿蛋白定量<1 g/d。van Berkel等[14]对47篇文献共计126例1型Dent病患者的系统评价结果提示，43.7%(55/126)患者尿蛋白含量达到肾病综合征诊断标准。本例1型Dent病患儿尿蛋白定量亦达到肾病综合征诊断标准。1型Dent病患者尿液中出现大量蛋白的可能机制，为生理滤过的白蛋白和其他蛋白成分重吸收障碍，以及肾小球病变，如肾小球硬化等[15,16,17]。CLCN5基因除了在近端小管、集合管表达外，在足细胞内也有表达[18]。CLCN5基因编码的氯化物通道(chloride channel，CLC)-5蛋白为电压门控性Cl－/H＋通道交换蛋白，具有使内含体酸化、促进胞吞作用、促进LMWP重吸收等功能。机体CLC-5蛋白功能丧失时，LMWP在肾小管重吸收受阻，导致尿液中出现大量LMWP。有学者推测，存在尿蛋白含量升高时，足细胞也有类似于近端小管细胞的胞吞作用，这与肾小球硬化相关[18]。
1型Dent病的主要临床表现还包括高钙尿症、肾脏钙化、肾结石、佝偻病等。2004年，Hoopes等[19]提出，对1型Dent病临床诊断标准，应至少包括2个最基本要素，即LMWP尿和高钙尿症。我国目前临床对1型Dent病临床诊断标准[7,8,9,10]与Hoopes等[19]的一致。随着分子生物学技术的发展，临床对1型Dent病的诊断更为精准，但是目前不同国家文献报道的1型Dent病的临床表现并不相同[3,8,9,10]。欧美国家诊断的1型Dent病患儿中，约88.8%合并高钙尿症[3]。日本的1型Dent病患者中，仅46.3%合并高钙尿症[8]，而印度报道的13例1型Dent病患儿，均合并佝偻病[10]。波兰学者Szczepanska等[9]报道的9例1型Dent病男性患者，则均存在肾钙质沉着症。1型Dent病临床表现多样，可能与人种及不同地区饮食、生活习惯有关。1型Dent病的共同点为均存在LMWP尿，因此Edvardsson等[20]认为，LMWP尿是诊断1型Dent病的关键，并提出1型和2型Dent病的诊断思路。对于未合并低白蛋白血症的初诊蛋白尿患儿，若存在LMWP尿，则应进一步进行基因检测，以确诊Dent病。
1型Dent病肾组织活检结果无特异性，存在局灶节段性肾小球硬化和系膜增生性肾小球肾炎等多样化改变[4,15,16,17,21]。Wang等[22]分析1995—2014年8个国家共计30例Dent病患者肾穿刺活检资料的结果显示，局灶性球性肾小球硬化占80%，肾小球足细胞足突轻度节段性融合占57%，肾小管间质纤维化占60%，间质淋巴细胞浸润占60%，肾小管损害占70%。本例1型Dent病患儿肾组织活检在光学显微镜下可见46个肾小球，3个球性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质存在轻度节段性增生；肾小管上皮细胞颗粒及空泡变性、小灶状萎缩(萎缩面积<5%)，肾间质小灶状炎性细胞浸润；肾间质小动脉管壁增厚，管腔狭窄；肾小球足细胞足突节段性融合，这与既往报道一致[15,16,17,23,24]。1型Dent病常被临床误诊为局灶节段性肾小球硬化，但是1型Dent病肾穿刺活检表现为局灶性球性肾小球硬化，而非局灶性节段性肾小球硬化[15,16,17]，而且足细胞足突轻度节段性消失、肾小管间质损害常见，并且与肾小球球性硬化比例相关[23,24]。Wang等[22]推测，肾小球硬化可能是原发性足细胞损害和肾小管间质损害的反映，若肾穿刺活检结果提示为局灶性球性肾小球硬化和足细胞足突轻度节段性消失的蛋白尿患儿，应该考虑1型Dent病，应进一步监测患儿是否存在LMWP尿并进行基因检测，这为诊断1型Dent病的另一思路。
1型Dent病由CLCN5基因突变所致，而CLCN5基因突变超过200多种，其中错义突变占33.33%，无义突变占17.52%，结构突变占2.56%，剪接位点突变占12.39%，移码突变占29.05%，基因大片段缺失占4.7%[1]。基因检测诊断1型Dent病的敏感度为75%，特异度高达100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为75%[25]。对于LMWP尿患儿，尤其是尿蛋白含量达到肾病综合征诊断标准时，应考虑肾小管疾病可能，进一步对患儿进行基因检测，以明确诊断1型Dent病，可避免肾穿刺活检等有创性操作；尤其是对于终末期肾功能衰竭患儿，尿钙和尿蛋白含量检测均不可靠，基因检测是合并终末期肾功能衰竭的1型Dent病的重要诊断方法，对于此类患儿肾移植预后评估具有重要意义。
一项纳入109例1型Dent病患者的大型研究报道，随着患者年龄每增加1岁，其肾小球滤过率下降1.0 ～1.6 mL/(min·1.73 m2)；12例(11%)合并终末期肾功能衰竭的1型Dent病患者的中位年龄为40岁[13]。防治1型Dent病患者肾功能衰竭，是临床治疗该病的重点。引起1型Dent病患者肾功能进一步减退的最常见病症为高钙尿症、肾脏钙化及尿蛋白含量升高，临床对该病患者这些病症的治疗效果报道不一[13,16,26,27]。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)类药物可减少肾小球性尿蛋白排泄，但是对肾小管性蛋白尿无效。1型Dent病患者肾穿刺活检结果中，肾小球损害(肾小球硬化、足细胞融合)证据和尿蛋白含量达到肾病综合征诊断标准，这为ACEI应用于1型Dent病的治疗提供了理论基础。文献报道，ACEI类药物可减低合并局灶节段性肾小球硬化的1型Dent病患者尿蛋白排泄量[16]。而一项对1型Dent病患者尿蛋白进行5年观察的结果显示，该病患者并未受益于ACEI治疗[13]。本研究纳入患儿被确诊为1型Dent病前接受的激素免疫抑制及福辛普利治疗，亦均未能有效减少尿蛋白含量。因此，ACEI对于1型Dent病是否具有降低尿蛋白含量和延缓肾功能衰退的疗效，尚需大样本量的前瞻性随机对照研究结果证实。噻嗪类利尿剂可降低1型Dent病患者的高钙尿症和肾脏钙化风险，但是可导致肾病患者发生低血容量和低钾血症风险[26,27]。动物实验结果显示，对CLCN5基因敲除大鼠模型采取高柠檬酸盐饮食摄入，可延缓大鼠肾功能衰退进展，但是目前尚无临床试验证据支持[28]。
目前对于1型Dent病的治疗尚无有效治疗方案，主要以支持治疗为主，应限制摄入高钙、高钠、草酸饮食，噻嗪类利尿剂和大量饮水控制高钙尿，预防肾脏钙化[2,29]。本例1型Dent病患儿经低钙饮食、氢氯噻嗪治疗3个月后，尿钙明显下降至正常水平，血钾和血压亦正常，但是停药1个月后高钙尿症复发。Gabriel等[30]报道采取骨髓移植治疗1型Dent病大鼠模型4个月后，其近端肾小管功能得到改善，LWMP尿、尿糖、尿钙症状明显降低。Willnow[31]认为，骨髓移植为1型Dent病的治疗提供了新思路。
综上所述，随着临床对1型Dent病更深入认识，以及更多前瞻性随机对照研究和临床循证医学证据，可为制定规范化的1型Dent病治疗的临床指南提供参考，进而防治该病患者发展到终末期肾功能衰竭。
