探讨基于肌内神经分布的针刺疗法联合常规康复训练，对痉挛性脑性瘫痪(CP)尖足畸形患儿的痉挛程度及粗大运动功能的疗效。
选择2013年7月至2016年11月，于成都市妇女儿童中心医院康复科进行治疗的47例痉挛性CP尖足畸形患儿为研究对象。采用随机数字表法，将其分为观察组(n＝24)和对照组(n＝23)。2组患儿均给予相同的常规粗大运动训练及中医推拿治疗，观察组患儿则在此基础上，另给予基于肌内神经分布的针刺治疗，所有患儿均共计治疗6个月。分别于治疗前及治疗1、3、6个月时，采用《综合痉挛量表(CSS)》及《粗大运动功能测试量表(GMFM)》，对2组患儿进行疗效评价。对2组患儿的一般临床资料，以及2组患儿治疗前、后不同时间点疗效评价结果组间及组内进行比较，采用t检验及χ2检验进行统计学分析。本研究遵循的程序符合成都市妇女儿童中心医院伦理委员会制定的伦理学标准，并获得该伦理委员会批准[审批文号：2015(11)号]，所有患儿监护人均签署临床研究知情同意书。
①2组患儿性别构成比，年龄及粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级(Ⅱ级、Ⅲ级)构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。②CSS及GMFM分值组间比较：治疗前，2组患儿CSS及GMFM分值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1、3、6个月时，观察组患儿CSS分值分别为(10.5±1.9)分、(7.6±1.7)分、(7.0±1.5)分，均低于对照组的(11.9±1.7)分、(8.6±1.6)分、(8.2±1.8)分；而GMFM分值分别为(66.7±9.5)分、(79.6±10.1)分、(90.2±10.9)分，均高于对照组的(49.1±8.8)分、(73.1±11.2)分、(81.5±12.6)分，并且上述差异均有统计学意义(CSS分值：t＝－2.662, P＝0.011; t＝－2.022, P＝0.049; t＝－2.374, P＝0.022；GMFM分值：t＝6.588, P<0.001; t＝2.086, P＝0.043; t＝2.532, P＝0.015)。③CSS及GMFM分值组内比较：治疗1、3、6个月时，观察组患儿CSS分值均分别低于治疗前的(12.1±1.7)分，GMFM分值均分别高于治疗前的(49.5±7.9)分，并且差异均有统计学意义(CSS分值：t＝－11.632、－26.432、－32.111，GMFM分值：t＝9.091、14.159、17.352；均为P<0.001)；治疗1个月时，对照组患儿CSS及GMFM分值与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3、6个月时，对照组患儿CSS分值分别低于治疗前的(12.0±1.6)分，GMFM分值分别高于治疗前的(48.5±8.5)分，并且差异均有统计学意义(CSS分值：t＝－18.247、－17.109, GMFM分值：t＝10.366、11.723；均为P<0.001)。
在常规粗大运动功能训练及中医推拿治疗基础上，联合基于肌内神经分布的针刺疗法，治疗痉挛性CP尖足畸形患儿起效更早，能进一步缓解肢体痉挛、减轻下肢尖足异常程度、提高下肢运动能力。
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脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，是导致当今儿童致残的主要原因之一，以痉挛性CP最多见，约占患儿总数的50%～80%[1,2,3]。CP患儿主要表现为肌张力增高、腱反射亢进、肢体关节活动受限、剪刀样步态及尖足畸形等运动功能障碍和姿势异常，其中10%～15%可并发关节挛缩[4,5]。本研究采用前瞻性研究，在常规康复训练基础上，联合基于肌内神经分布的针刺方法，治疗痉挛性CP尖足畸形患儿，探讨该方法的临床治疗效果。现将研究结果报道如下。
选择2013年7月至2016年11月，于成都市妇女儿童中心医院康复科进行治疗的47例痉挛性CP尖足畸形患儿为研究对象。采用随机数字表法，将其分为观察组(n＝24)和对照组(n＝23)。本研究遵循的程序符合成都市妇女儿童中心医院伦理委员会制定的伦理学标准，并获其批准[审批文号：2015(11)号]。
本研究纳入标准：①符合2006年第二届全国儿童康复、第九届全国小儿CP康复学术会议确定的痉挛性CP诊断标准的CP患儿；②年龄为1～6岁者；③存在不同程度尖足畸形者；④粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system, GMFCS)分级为Ⅱ～Ⅲ级者；⑤听力正常并具有一定认知能力者；⑥患儿监护人签署临床研究知情同意书，接受并服从给予的治疗方案及诊疗要求。排除标准：①存在外周运动神经元疾病，如脊髓性肌萎缩者；②伴先天遗传代谢性疾病者；③脑肿瘤等神经外科疾病或严重癫痫者；④对针刺不能耐受者；⑤有出血倾向或凝血功能差者；⑥近3个月内接受过A型肉毒毒素，或跟腱延长术等手术治疗，或近期服用过肌肉松弛剂者；⑦伴有视觉、听觉障碍或严重智力障碍，影响康复训练及测评者；⑧因中途退出治疗或依从性较差而脱落、剔除者。
2组患儿于治疗前初次评估下肢痉挛状态及粗大运动功能后，均给予常规康复训练，包括以神经发育学疗法(Bobath法)为主的粗大运动功能训练及中医推拿治疗[6]，具体方法如下。①粗大运动功能训练：由经严格培训并考核合格的治疗师，对患儿采用"一对一"的形式进行。采用以Bobath法为主的手法，降低患儿肌张力，抑制异常运动及姿势；采用促通性手法，促使患儿正常姿势和运动模式的建立。粗大运动功能训练每天1次，每次40 min，每周治疗5次，连续治疗6个月。②中医推拿治疗：在粗大运动功能训练之前，进行中医推拿治疗。患儿取仰卧位，首先以较轻柔的手法，按揉患儿小腿三头肌等痉挛肌群；然后用手指点按委中、承山、承筋、太溪、昆仑等穴位，并拿捏跟腱150次；再以稍重的手法，按揉胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌等小腿前部肌群，接着点按足三里、阳陵泉、三阴交、解溪、太冲等穴位；最后对跟腱进行牵拉，向胫骨及膝关节方向按压2～3 min[7]。中医推拿治疗每天1次，每次20 min，每周治疗5次，连续治疗6个月。对观察组在常规康复训练同时，即粗大运动功能训练之后，对患儿进行中医针刺治疗。其针刺部位选取外膝眼下3寸，胫骨外缘一横指处的腓深神经刺激点(图1)，以及腘窝中点下2寸的胫神经刺激点(图2)[8]。针刺治疗操作步骤：患儿取坐位或侧卧位，选用规格为0.3 mm×25.0 mm的华佗牌普通一次性针灸针，75%乙醇常规消毒针刺部位后，直刺入10～15 mm，腓深神经刺激点进针后轻轻捻转针体3～5 s，不留针，胫神经刺激点进针后轻轻捻转针体8～10 s，以足部出现明显抽动为度，不留针。中医针刺治疗隔日1次，每周治疗3次，连续治疗6个月。
对所有患儿分别于治疗前及治疗1、3、6个月时，由经过一致性专业培训的评估小组，采用盲法，使用2个量表进行疗效评价。本研究2个量表的评估小组成员之间，一致性Kappa值分别为0.934及0.921。具体评价内容及方法如下。①《综合痉挛量表(Composite Spasticity Scale, CSS)》：为定量评定痉挛的量表，包括跟腱反射(计0～4分)，踝跖屈肌群张力(计0、2、4、6、8分)及踝阵挛(计1～4分)3项内容。3项计分相加为总分(1～16分)，根据总分判定患儿有无痉挛及痉挛程度。患儿痉挛程度判断标准为，若总分≤7分，则判断为无痉挛，8～9分为轻度痉挛，10～12分为中度痉挛，13～16分为重度痉挛。CSS具体评分方法，见参考文献[9]。②《粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure Scale，GMFM)》：是对CP儿童粗大运动进行量化评定的一种方法，主要测定CP儿童的粗大运动功能随时间或由于干预，而出现的运动功能改变，可为评估疗效提供客观指标。GMFM共分为5个能区(A～E区)，由于本研究患儿已基本具备爬行能力，故仅选取D、E区进行评分，D区反映站立能力，E区反映走跑跳能力。D区包括13项条目，E区共24项，对每项采用4级评分法，根据完成程度计0～3分，并按照《GMFM指导手册》要求，计算总分。D、E区总分为0～111分，分值越高，提示患儿站立或走跑跳的完成度越高。GMFM具体评分方法，见参考文献[10]。
本研究数据资料采用SPSS 16.0统计学软件包进行统计学处理。对患儿年龄、CSS分值及GMFM分值等呈正态分布并且方差齐的计量资料，采用
±s表示，治疗前、后不同时间2组患儿CSS分值及GMFM分值组内比较，采用配对t检验，组间比较，采用独立样本t检验。对患儿性别及GMFCS分级构成比等计数资料，采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2组患儿性别构成比(男、女)，年龄及GMFCS分级构成比(Ⅱ级、Ⅲ级)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2组患儿一般临床资料比较
2组患儿一般临床资料比较
| 组别 | 例数 | 性别[例数(%)] | 年龄(月， ±s) | GMFCS分级[例数(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | |||
| 观察组 | 24 | 14(58.3) | 10(41.7) | 41.2±18.1 | 9(37.5) | 15(62.5) |
| 对照组 | 23 | 11(47.8) | 12(52.2) | 40.1±12.7 | 8(34.8) | 15(65.2) |
| 检验值 | χ2＝0.521 | t＝0.303 | χ2＝0.038 | |||
| P值 | 0.471 | 0.764 | 0.846 | |||
注：观察组为采用基于肌内神经分布针刺联合常规康复训练治疗，对照组为采用常规康复训练治疗。GMFCS为粗大运动功能分级系统
2组患儿治疗前、后不同时间点疗效评价结果如下。①2组组间比较：治疗前，2组患儿CSS及GMFM分值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1、3、6个月时，观察组患儿CSS分值均低于对照组，GMFM分值均高于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。②组内比较：治疗1、3、6个月时，观察组患儿CSS分值分别低于治疗前，GMFM分值分别高于治疗前，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；治疗1个月时，对照组患儿CSS及GMFM分值与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3、6个月时，对照组患儿CSS分值分别低于治疗前，GMFM分值分别高于治疗前，并且差异均有统计学意义(P<0.001)。治疗前、后不同时间点2组患儿疗效评价结果组间及组内比较，见表2。
2组患儿治疗前、后不同时间点疗效评价结果组间及组内比较(分，
±s)
2组患儿治疗前、后不同时间点疗效评价结果组间及组内比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | CSS分值 | GMFM分值(D、E区) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗1个月 | 治疗3个月 | 治疗6个月 | 治疗前 | 治疗1个月 | 治疗3个月 | 治疗6个月 | ||
| 观察组 | 24 | 12.1±1.7 | 10.5±1.9 | 7.6±1.7 | 7.0±1.5 | 49.5±7.9 | 66.7±9.5 | 79.6±10.1 | 90.2±10.9 |
| 对照组 | 23 | 12.0±1.6 | 11.9±1.7 | 8.6±1.6 | 8.2±1.8 | 48.5±8.5 | 49.1±8.8 | 73.1±11.2 | 81.5±12.6 |
| t值 | 0.262 | －2.662 | －2.022 | －2.374 | 0.427 | 6.588 | 2.086 | 2.532 | |
| P值 | 0.795 | 0.011 | 0.049 | 0.022 | 0.671 | <0.001 | 0.043 | 0.015 | |
注：CSS分值组内比较，①观察组患儿治疗1、3、6个月vs治疗前：t＝－11.632，P<0.001；t＝－26.432，P<0.001；t＝－32.111，P<0.001；②对照组患儿治疗1、3、6个月vs治疗前：t＝－1.817，P＝0.083；t＝－18.247，P<0.001；t＝－17.109，P<0.001。GMFM分值组内比较，①观察组患儿治疗1、3、6个月vs治疗前：t＝9.091，P<0.001；t＝14.159，P<0.001；t＝17.352，P<0.001；②对照组患儿治疗1、3、6个月vs治疗前：t＝1.970，P＝0.062；t＝10.366，P<0.001；t＝11.723，P<0.001。观察组为采用基于肌内神经分布针刺联合常规康复训练治疗，对照组为采用常规康复训练治疗。CSS为综合痉挛量表，GMFM为粗大运动功能测试量表
观察组患儿针刺治疗过程中，除偶尔出现拔针后局部轻微出血，用消毒棉签按压后即止血外，均未出现意识及感觉障碍，无心率及呼吸异常，无晕针、滞针、断针等不良事件。
痉挛型双瘫是痉挛性CP最具代表性的类型，也是患病率最高的类型。其病因多为锥体系受损，使神经中枢对脊髓反射弧的抑制性降低，脊髓前角细胞持续释放兴奋性神经递质，导致牵张反射兴奋性增高[11,12,13,14,15]。痉挛型双瘫的典型临床表现为：双下肢肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛阳性，多呈剪刀腿、尖足内翻畸形，立位时可出现膝过伸状态，下肢活动较少，分离运动难以完成，严重者可出现髋、膝、踝关节挛缩变形[16]。因此，尽早缓解肌肉痉挛状态，是治疗痉挛型双瘫的重中之重。
缓解痉挛性CP患儿下肢尖足畸形，存在小腿后侧屈肌肌群肌张力高及小腿前侧拮抗肌肌群肌张力低2个核心问题。近年来，大量临床研究证实，针刺治疗中枢性痉挛的疗效肯定，是临床治疗此类型疾病的理想方法之一，可显著改善痉挛性CP患儿的下肢痉挛状态，对于脑损伤后肢体运动功能重塑有积极作用[17,18,19,20,21]。小腿后侧肌群主要由胫神经支配，小腿前侧肌群主要由腓深神经支配。本研究选取的2个针刺靶点，既位于胫神经、腓深神经在体表的投影，同时还是足阳明胃经、足太阳膀胱经经络循行所过之处。佟帅等[22]研究结果显示，针刺痉挛肌群可使神经冲动沿上行通路传回至脊髓中枢，增加脊髓中枢强啡肽等神经递质释放，通过κ型阿片受体抑制脊髓前角细胞的兴奋性，从而起到缓解肢体痉挛的作用。针刺拮抗肌群可使神经冲动传入脊髓，引起牵张反射，增强脊髓中枢对骨骼肌的兴奋作用，使瘫痪肌群产生自主性收缩，从而与痉挛肌群达成新的力学平衡[23]。根据交互神经支配理论，刺激拮抗肌群紧张的同时，也可起到舒张痉挛肌群的作用[24]。中医认为："脑为髓之海"，是人体一切生命活动的根本。CP的病理机制为"髓海受损，窍闭神匿，神不导气"[25]。《黄帝内经》论述的十二经脉中，入络脑内的仅有足阳明胃经及足太阳膀胱经2条。《灵枢·动输》云："胃气上注于肺……上走空窍，循眼系，入络脑"。《灵枢·经脉》言："膀胱足太阳之脉……从巅入络脑"。这些中医理论，均说明胃经、膀胱经与脑的功能息息相关。
本研究结果显示，采用针刺方法与常规康复训练联合治疗的观察组患儿治疗1个月后，其CSS分值较治疗前明显降低，GMFM分值明显升高，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；而未联合针刺方法的对照组患儿治疗1个月后，其CSS及GMFM分值与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示，针刺治疗对缓解CP患儿的痉挛状态起到了明显的即时效果。治疗1、3、6个月后，观察组痉挛性CP患儿的CSS分值低于对照组，GMFM分值高于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，在常规粗大运动功能训练及中医推拿治疗同时，配合针刺治疗可以更有效改善尖足畸形患儿的踝关节背屈活动度，进一步缓解肌痉挛，提高下肢运动功能。同时，本研究患儿治疗过程中，尚未发现明显不良反应，提示针刺治疗安全、可靠。与临床其他针刺方法比较，本方法还具有取穴少，操作简便，可减轻患儿痛苦的优势。
综上所述，基于肌内神经分布的针刺方法，联合常规粗大运动功能训练及中医推拿，治疗痉挛性CP尖足畸形，具有取穴少、见效快、疗效确切、操作简便、安全等优点。但是，该方法是否适合临床推广应用，则需进一步多中心、大样本随机对照试验进行证实。
