探讨输卵管积水所致不孕症的临床治疗方法。
选择2010年8月至2015年3月，东南大学(徐州)生殖医学研究所收治的144例输卵管积水所致不孕症患者为研究对象。对所有患者进行腹腔镜下输卵管造口术。对输卵管造口成功者，根据患者意愿选择是否进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)；对输卵管造口失败者，根据患者意愿选择是否切除积水输卵管，并均进行IVF-ET治疗。所有患者临床治疗结束后电话随访3年，了解患者妊娠情况。采用t检验及χ2检验，对不同病变范围及不同治疗措施的4种情况下，不孕症患者的一般临床资料(年龄、原发性不孕患者比例)及临床妊娠率进行统计学比较。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求，与所有受试者签署临床研究知情同意书。
①本研究144例不孕症患者中，输卵管造口术成功为95例，44例自愿接受IVF-ET治疗；输卵管造口术失败为49例，均接受IVF-ET治疗，自愿选择切除积水输卵管者为15例。②输卵管造口术成功而未接受IVF-ET治疗的51例不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者的临床妊娠率比较，差异无统计学意义(16.3% vs 12.5%，χ2＝0.000, P＝1.000)。③输卵管造口术成功，并且接受IVF-ET治疗的44例不孕症患者中，单侧输卵管积水者临床妊娠率(72.7%)，显著高于双侧者(36.4%)，并且差异有统计学意义(χ2＝5.867，P＝0.015)。④输卵管造口术失败而接受IVF-ET治疗的49例不孕症患者中，保留与切除积水输卵管者的临床妊娠率比较，差异无统计学意义(5.9% vs 26.7%，χ2＝2.474, P＝0.116)。⑤接受IVF-ET治疗的93例不孕症患者中，输卵管造口术成功者的临床妊娠率(54.5%)，显著高于失败者(12.2%)，并且差异有统计学意义(χ2＝18.983，P<0.001)。
对于输卵管积水所致不孕症，尤其是单侧输卵管积水者，宜采用输卵管造口术，并接受IVF-ET治疗。是否切除积水输卵管，可能对输卵管造口术失败后接受IVF-ET治疗的输卵管积水所致不孕症患者的疗效无影响。
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约30%不孕症患者为输卵管因素所致[1]。因此，如何处理输卵管疾病，对于不孕症的治疗具有重要意义。输卵管积水是输卵管性不孕症的最常见原因[2]。目前，对于输卵管积水所致不孕症的治疗，尚无统一治疗标准，部分学者推荐采取保留输卵管伞部的输卵管造口术[3]；另一部分学者推荐采取积水输卵管切除术，并进行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)[4]。临床如何选择对输卵管积水所致不孕症的治疗方法，则主要依据治疗者的临床经验和偏好。本研究对144例输卵管积水所致不孕症患者的临床病例资料进行回顾性分析，探讨其在不同病变范围及治疗措施下的临床妊娠率差异，旨在为合理选择对输卵管积水所致不孕症患者的治疗方法提供临床经验。现将研究结果报道如下。
选择2010年8月至2015年3月，东南大学(徐州)生殖医学研究所收治的144例输卵管积水所致不孕症患者为研究对象。其年龄为22.0～38.0岁，平均为25.9岁。其中，单侧输卵管积水者为93例，双侧输卵管积水者为51例；原发性不孕者为70例，继发性不孕者为74例。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
本研究受试者纳入标准如下。①各项性激素指标的检查结果正常，具备妊娠前期条件，并已除外其他因素所致不孕症者。②若为单侧输卵管积水者，其对侧输卵管为角部闭塞。③月经规律，排卵正常者。④男方精液分析结果正常，生育力正常者。⑤腹腔镜下所见：输卵管伞部闭锁；输卵管局部扩张，外形类似曲颈瓶；输卵管管壁呈现半透明状，并且厚度较正常变薄，可见管内大量浆液性透明液体积聚。⑥对治疗知情同意，并自愿签署知情同意书者。受试者排除标准如下。①性激素指标检查结果异常。②单侧输卵管积水，而对侧输卵管正常者。③输卵管造口术的术前或术后均不具备正常排卵者。④男方不具备生育力者。⑤其他原因，或者合并其他原因所致不孕者。⑥不愿意接受本研究所的治疗措施者。
对输卵管积水所致不孕症患者均进行腹腔镜下输卵管造口术。对于造口术成功者，每个月定期对其进行1次输卵管通水治疗，然后按照患者意愿，是否于造口术后4～12个月，进行IVF-ET治疗。对于造口术失败者，患者根据医师建议，按照自己意愿做出是否进行积水输卵管切除术的决定；对所有造口术失败者，均于造口术后4～12个月，进行IVF-ET治疗。
腹腔镜下，采用GD350-P高频电刀系统(上海沪通电子有限公司)单极电凝，在积水输卵管的伞部远端，进行"十"字状切开，并采用可吸收手术缝合线(3-0#无损伤缝合线)，将外翻的伞口黏膜缝合于输卵管壶腹部浆膜上，以达到伞部黏膜外翻的治疗效果。术中将亚甲蓝从宫颈注入，若可见亚甲蓝自输卵管伞口顺利流出，则判断为输卵管造口术成功；否则，判断为输卵管造口术失败。
本研究对所有患者通过电话进行随访，临床治疗结束后的3年随访率为100%。本随访内容主要为：是否妊娠，妊娠时间及妊娠部位。本研究采用临床妊娠率，作为不孕症患者治疗效果的判断指标，并进行4种不同情况下的临床妊娠率比较、分析。某情况不孕症患者的临床妊娠率(%)＝(某情况不孕症患者妊娠例数/某情况不孕症患者总例数)×100%。本研究某情况不孕症患者妊娠例数为宫内及宫外妊娠的总例数。
本研究数据资料采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学处理。对其中呈正态分布的计量资料，如患者年龄，采用
±s表示，组间比较采用成组t检验；对原发性不孕患者比例及临床妊娠率等计数资料，采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
本研究144例不孕症患者中，输卵管造口术成功率为66.0%(95/144)；95例输卵管造口术成功不孕症患者中，44例自愿选择IVF-ET治疗；49例输卵管造口术失败不孕症患者，均采用IVF-ET治疗。对其术后通过电话随访3年的结果显示，输卵管造口术成功的不孕症患者中，32例成功妊娠，其临床妊娠率为33.7%(32/95)。
输卵管造口术成功而未接受IVF-ET治疗的51例不孕症患者中，均未发生宫外妊娠。其中，单侧与双侧输卵管积水者年龄、原发性不孕患者比例及临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
输卵管造口术成功而未接受体外受精-胚胎移植治疗的51例不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者的一般临床资料及临床妊娠率比较
输卵管造口术成功而未接受体外受精-胚胎移植治疗的51例不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者的一般临床资料及临床妊娠率比较
| 输卵管积水情况 | 例数 | 一般临床资料 | 临床妊娠率[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 原发性不孕[例数(%)] | |||
| 单侧 | 43 | 24.4±4.8 | 21(48.8) | 7(16.3) |
| 双侧 | 8 | 25.3±6.2 | 4(50.0) | 1(12.5) |
| 检验值 | t＝0.389 | χ2＝0.000 a | χ2＝0.000 a | |
| P值 | 0.707 | 1.000 | 1.000 | |
注：a由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ2检验
输卵管造口术成功并且接受IVF-ET治疗的44例不孕症患者中，3例(6.8%)发生宫外妊娠，分别为1例单侧输卵管积水及2例双侧输卵管积水患者。其中，单侧与双侧输卵管积水者年龄及原发性不孕患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；单侧输卵管积水者临床妊娠率显著高于双侧者，并且差异有统计学意义(P<0.05)。输卵管造口术成功并且接受IVF-ET治疗不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者一般临床资料及临床妊娠率比较，见表2。
输卵管造口术成功并且接受体外受精-胚胎移植治疗的44例不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者的一般临床资料及临床妊娠率比较
输卵管造口术成功并且接受体外受精-胚胎移植治疗的44例不孕症患者中，单侧与双侧输卵管积水者的一般临床资料及临床妊娠率比较
| 输卵管积水情况 | 例数 | 一般临床资料 | 临床妊娠率[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 原发性不孕[例数(%)] | |||
| 单侧 | 22 | 25.1±5.3 | 11(50.0) | 16(72.7) |
| 双侧 | 22 | 24.2±4.7 | 10(45.5) | 8(36.4) |
| 检验值 | t＝0.596 | χ2＝0.091 | χ2＝5.867 | |
| P值 | 0.554 | 0.763 | 0.015 | |
输卵管造口术失败而接受IVF-ET治疗的49例不孕症患者中，保留与切除积水输卵管者的年龄、原发性不孕患者比例及临床妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
输卵管造口术失败而接受体外受精-胚胎移植治疗的49例不孕症患者中，保留与切除积水输卵管者的一般临床资料及临床妊娠率比较
输卵管造口术失败而接受体外受精-胚胎移植治疗的49例不孕症患者中，保留与切除积水输卵管者的一般临床资料及临床妊娠率比较
| 积水输卵管处理 | 例数 | 一般临床资料 | 临床妊娠率[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 原发性不孕[例数(%)] | |||
| 保留 | 34 | 25.5±6.1 | 16(47.1) | 2(5.9) |
| 切除 | 15 | 24.0±5.2 | 8(53.3) | 4(26.7) |
| 检验值 | t＝0.881 | χ2＝0.164 | χ2＝2.474 a | |
| P值 | 0.385 | 0.686 | 0.116 | |
注：a由于n≥40，并且1≤最小理论频数<5，故采用连续性校正χ2检验
接受IVF-ET治疗的93例不孕症患者中，输卵管造口术成功与失败者的年龄及原发性不孕患者比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；输卵管造口术成功者的临床妊娠率显著高于失败者，并且差异有统计学意义(P<0.001)。接受IVF-ET治疗的不孕症患者中，输卵管造口术成功与失败者的一般临床资料及临床妊娠率比较，见表4。
接受体外受精-胚胎移植治疗的93例不孕症患者中，输卵管造口术成功与失败者的一般临床资料及临床妊娠率比较
接受体外受精-胚胎移植治疗的93例不孕症患者中，输卵管造口术成功与失败者的一般临床资料及临床妊娠率比较
| 输卵管造口术结果 | 例数 | 一般临床资料 | 临床妊娠率[例数(%)] | |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 原发性不孕[例数(%)] | |||
| 成功 | 44 | 24.7±5.0 | 21(47.7) | 24(54.5) |
| 失败 | 49 | 25.3±6.2 | 24(49.0) | 6(12.2) |
| 检验值 | t＝0.516 | χ2＝0.015 | χ2＝18.983 | |
| P值 | 0.607 | 0.904 | <0.001 | |
输卵管积水所致不孕症，是输卵管性不孕症中最常见的类型。输卵管积水携带的病原体、组织细胞及免疫因子等倒流入宫腔，可导致子宫释放前列腺素、白细胞趋化因子、淋巴细胞因子等，阻碍胚胎种植和发育，而使人工受孕失败[5]。由于输卵管造口术可提高人工受孕率，使部分不孕症患者受孕，因此对于腹腔镜下发现输卵管积水者，多数学者推荐采用输卵管造口术[6]。输卵管造口术可排出输卵管中积水，清除毒性物质，并使积水的输卵管恢复通畅，使变性输卵管内壁逐渐恢复正常[7]。但是，国内外文献报道的输卵管造口术后不孕症患者的妊娠率仍有较大差异，例如单侧输卵管积水造口术成功者的自然受孕的临床妊娠率为10.12%～60.07%，双侧输卵管积水造口术成功者的自然受孕的临床妊娠率为8.95%～19.83%[8,9]。本研究结果显示，单侧输卵管积水造口术成功者的自然受孕的临床妊娠率为16.3%(7/43)，双侧输卵管积水造口术成功者的自然受孕的临床妊娠率为12.5%(1/8)，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此笔者认为，对输卵管造口术适应证的把握及纳入病例标准，是提高造口术后不孕症患者临床妊娠率的关键，而可能与输卵管积水范围(单侧或双侧)无关。由于输卵管造口术12个月后，有输卵管伞部闭锁，或者再积水可能，因此应于造口术成功后定期进行输卵管通液治疗，以有效防止和减缓输卵管伞部闭锁和形成再积水，并且应尽量在造口术成功后12个月内妊娠。
对于输卵管切除术在输卵管造口术失败的不孕症患者中的必要性，目前尚存在较大分歧。龚衍等[10]研究结果显示，对于准备采取人工助孕的输卵管积水患者，不需要切除积水输卵管。Galen等[11]通过对125例输卵管积水患者定期随访研究发现，输卵管切除术对于采取人工助孕的输卵管积水患者，无必要性。Dun和Nezhat[12]则认为，积水输卵管会分泌免疫因子等毒性物质，可能影响胚胎种植和发育，即使输卵管造口术成功实施，亦不能完全消除毒性物质释放，因此对于输卵管造口术失败的输卵管积水患者，进行积水输卵管切除非常必要，可显著提高IVF-ET的胚胎种植率和临床妊娠率。本研究结果显示，输卵管造口术失败而接受IVF-ET治疗的49例不孕症患者中，保留与切除积水输卵管患者的临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，对于输卵管造口术失败的输卵管积水患者，切除积水的输卵管并未提高IVF-ET的临床妊娠率。究其原因可能为，积水的输卵管不影响卵巢血供，并且不影响卵子质量。因此，笔者认为采取输卵管切除术对于输卵管造口术失败的IVF-ET不孕症患者无临床必要性。
输卵管造口术是治疗输卵管积水所致不孕症的重要技术，可提高输卵管积水所致不孕症的临床妊娠率。本研究结果亦显示，对于接受IVF-ET治疗的不孕症患者，输卵管造口术成功者的临床妊娠率显著高于失败者(P<0.001)。李冬华等[13]认为，输卵管是保证成功妊娠不可或缺的通道，因此主张保留输卵管造口术失败的输卵管积水所致不孕症患者的输卵管，希望能通过其他方法疏通积水输卵管。近年来，随着辅助生殖技术发展，输卵管在成功妊娠中的作用已经不是必需的，积水的输卵管反而会影响IVF-ET的成功率，建议对于输卵管积水所致不孕症拟行IVF-ET者，均应行输卵管切除术[14]。笔者认为，治疗输卵管积水所致不孕症，应根据输卵管积水程度、子宫宫角有无阻塞、是否愿意接受IVF-ET，以及患者本人意愿等多方面因素综合决定。
综上所述，对于输卵管积水所致不孕症患者，均应先采取输卵管造口术，这对于采取自然受孕的不孕症患者而言，不用考虑输卵管积水范围(单侧或双侧)；而对于采用人工助孕的不孕症患者而言，可以提高临床妊娠率，尤其是单侧输卵管积水者。对于输卵管造口术失败的人工助孕不孕症患者，可以保留积水的输卵管。但是，由于本研究样本量的局限性，这些研究结果尚需大样本、多中心、随机对照研究进一步证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
