分析新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的肺部超声表现，探讨肺部超声检查对于NRDS患儿的病情评估及诊断价值。
选择2015年1月至2016年12月，于成都市妇女儿童中心医院接受住院治疗的69例NRDS早产儿，以及同期于本院接受住院治疗的55例非肺部疾病早产儿为研究对象，并分别纳入NRDS组与对照组。对所有患儿于治疗前、对NRDS组患儿于治疗72 h时，分别进行肺部超声检查。总结、分析NRDS组患儿肺部超声表现。采用Fisher确切概率法，比较2组患儿治疗前超声检查结果；采用配对χ2检验，比较NRDS组患儿治疗前及治疗72 h时肺部超声检查结果。2组患儿性别构成、胎龄及出生体重等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市妇女儿童中心医院伦理委员会批准通过(审批文号：伦审2014[5]号)，并获得所有患儿监护人的知情同意。
①NRDS组患儿的肺部超声表现主要包括肺实变、胸膜线异常、A线消失、胸腔积液、白肺及肺搏动等。随着病情好转，NRDS组患儿肺部超声检查结果显示，其肺实变范围逐渐缩小、支气管充气征减轻、胸膜线恢复正常及逐渐出现A线。②NRDS组患儿肺实变、胸膜线异常、A线消失、胸腔积液、白肺及肺搏动发生率分别为100.0%(69/69)、100.0%(69/69)、100.0%(69/69)、14.5%(10/69)、91.3%(63/69)及76.8%(53/69)，均显著高于对照组的0(0/55)、0(0/55)、0(0/55)、5.5%(3/55)、0(0/55)及9.1%(5/55)，并且差异均有统计学意义(均为P<0.001)。2组患儿B线存在比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。③NRDS组新生儿治疗72 h时，肺部超声检查结果显示，肺实变、胸膜线异常、A线消失、白肺及肺搏动发生率分别为40.6%(28/69)、36.2%(25/69)、26.1%(18/69)、17.4%(12/69)及20.3%(14/69)，均显著低于治疗前，而B线存在比例(30.4%，21/69)则显著高于治疗前的13.0%(9/69)，并且上述差异均有统计学意义(χ2＝39.024、42.023、49.020、49.020、37.026、10.083；均为P<0.001)；胸腔积液发生率与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
NRDS患儿肺部超声表现可反映其病情。肺部超声检查对于评估NRDS患儿肺部情况，具有及时性、无创性、可重复性及无场地限制等优点。
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新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是由于新生儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，导致肺泡进行性萎陷，以致新生儿出生后不久即出现以进行性呼吸困难、发绀及呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部疾病。NRDS主要发生于早产儿，尤其是胎龄<32周者，其发病率与胎龄有关，胎龄越小，NRDS发病率越高，占早产儿死亡原因的50%～70%[1]。长期以来，临床主要依据新生儿临床表现、动脉血气分析和胸部X射线摄片检查结果等对NRDS进行诊断。近年，随着超声技术进步及临床对疾病认识程度提高，超声检查已逐渐应用于临床诊断肺部疾病。本研究对NRDS患儿的肺部超声影像学特点，进行回顾性分析及总结，旨在探讨肺部超声检查对NRDS患儿的病情评估与诊断价值，为临床诊断NRDS提供可靠、简便、无创性检查手段。现将研究结果报道如下。
选择2015年1月至2016年12月，于成都市妇女儿童中心医院新生儿科住院治疗的69例NRDS早产儿及同期于本院新生儿科住院治疗的55例非肺部疾病早产儿为研究对象，前者纳入NRDS组，后者纳入对照组。NRDS组男性患儿为43例，女性为26例，胎龄为27＋6～36＋5周，出生体重为1 000～2 415 g；胸部X射线摄片检查Ⅱ级为14例，Ⅲ级为29例，Ⅳ级为26例。对照组男性患儿为33例，女性为22例，胎龄为28～36＋1周，出生体重为975～2 450 g，其临床诊断包括喂养不耐受、新生儿高胆红素血症等。2组患儿性别构成、胎龄及出生体重等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经成都市妇女儿童中心医院伦理委员会批准通过(审批文号：[伦审2014]5号)，并获得所有患儿监护人的知情同意。
本研究NRDS组纳入标准：符合NRDS诊断标准的早产儿[2]；胸部X射线摄片检查结果为Ⅱ～Ⅳ级(其中Ⅲ级或Ⅳ级为病情重)[2]。NRDS组排除标准：不符合NRDS诊断标准者；肺部先天性疾病早产儿；宫内感染早产儿；未经相关治疗，入院后24 h内肺部病变明显吸收、临床症状明显好转者。对照组纳入标准：同期于本院接受住院治疗的早产儿，并且无肺部疾病，无呼吸困难症状。对照组排除标准：肺部先天性疾病早产儿；宫内感染早产儿。
①检查时间：NRDS组患儿于治疗前，即使用外源性肺表面活性物质或者机械通气治疗前，机械通气治疗6 h内，以及机械通气治疗72 h时，分别进行1次肺部超声检查；对照组患儿于入院后24 h内，进行1次肺部超声检查。②检查步骤：采用PHILIPS CX50便携式超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦公司)，使用线阵探头，探头频率为3～12 mHz，由同1名经过肺部超声检查培训，并且培训合格的超声科医师，对2组患儿进行床旁肺部超声检查，并出具超声检查报告。新生儿肺部超声检查通常以腋前线、腋中线、腋后线为界，将肺分为前、侧、后3个区域，即左、右肺共计被分为6个区域，对这6个区域进行纵向或者横向扫查，纵向扫查为最重要和常用扫查方式；对超声声像图进行电脑存图、记录。本研究中，患儿在等待放射科医师进行胸部X射线摄片检查前，超声科医师已对其完成床旁肺部超声检查，故不影响其诊疗过程。
①肺实变：超声检查下呈"肝样变"，并且伴支气管充气征或者充液征的肺组织[3]。②胸膜线改变：超声检查时，正常情况下于胸膜线处可见脏层与壁层胸膜随着呼吸运动而产生水平方向的相对滑动，即肺滑[4]。胸膜线异常包括胸膜线粗糙、增厚(>0.5 mm)、不规则等[5]。③A线：因胸膜-肺界面声阻抗差异而产生多重反射，从而形成水平伪像，在超声检查时呈一系列与胸膜线平行的线状高回声[6]。正常新生儿肺部超声检查可观察到≥3条A线。④B线：超声波遇到肺泡气、液界面产生反射而形成的伪像，超声检查表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部，并且直达扫描屏幕边缘的线状高回声[7]。正常情况下，B线仅出现在侧胸部最后一个肋间，在一个扫描切面内，B线≤3条。⑤肺泡-间质综合征(alveolar-interstitial syndrome，AIS)：肺野内存在>3条B线，或者每一个检查区域均呈"白肺"样改变时，则判断为AIS[8]。⑥肺岛：在纵向切面至少有一个肋间区域大小的、周围被AIS区域包绕的正常肺组织，称为肺岛[7]。⑦胸腔积液：超声检查提示胸腔出现液体，可表现为无回声(黑色)，复杂非包裹性积液(黑色伴有白色线)，复杂包裹性积液(黑色伴有白色分隔)或者均质回声表现(白色)。⑧弥漫性白肺："白肺"是严重AIS的表现，系肺间质和肺泡存在大量液体所致。弥漫性白肺为肺野的6个区域均表现为密集B线、A线消失及无"肺岛"存在[8]。⑨肺搏动：肺滑消失，在胸膜线处可见肺随着心脏搏动而搏动[9]。
本研究数据资料采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学处理。对于计数资料，如2组患儿超声检查各项观察指标阳性率，采用率(%)表示；对2组患儿超声检查结果阳性率比较，采用Fisher确切概率法；对NRDS组患儿治疗前、后肺部超声检查结果比较，采用配对χ2检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
对照组早产儿肺部超声检查结果显示，肺部呈低回声，胸膜线光滑、清晰、规则，可见多条平行于胸膜线的A线，无胸腔积液及AIS，有肺滑表现。14.5%(8/55)早产儿生后3 d内，可见B线<3条。
NRDS组69例早产儿肺部超声表现如下。①肺实变伴支气管充气征：本组69例(100.0%)患儿均可见不同程度肺实变征象，其超声表现为肺组织呈"肝样变"，并且伴支气管充气征(图1A)，随着疾病严重程度增加，肺实变范围扩大，甚至可扩展至肺野深部，支气管充气征亦更为明显；②胸膜线异常：本组69例(100.0%)患儿均可见胸膜线异常，包括胸膜线增粗、模糊、显示不清、消失等异常表现(图1B)；③A线消失：本组69例(100.0%)患儿均可见A线消失；④胸腔积液：本组10例(14.5%)患儿可见不同程度胸腔积液，同时亦存在肺实变；
⑤白肺、AIS或肺水肿：本组63例(91.3%)患儿可见白肺、AIS或者肺水肿(图1C)；⑥肺搏动：本组16例(23.2%)胸部X射线摄片Ⅱ级NRDS患儿未见肺搏动，其余53例(76.8%)Ⅲ、Ⅳ级NRDS患儿均可见肺搏动。
2组早产儿治疗前肺部超声检查结果显示，NRDS组早产儿肺实变、胸膜线异常、A线消失、胸腔积液、白肺及肺搏动发生率，均显著高于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；2组早产儿B线存在比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组早产儿治疗前肺部超声检查结果比较，见表1。
2组早产儿治疗前肺部超声检查结果比较[例数(%)]
2组早产儿治疗前肺部超声检查结果比较[例数(%)]
| 组别 | 例数 | 肺实变 | 胸膜线异常 | A线消失 | B线存在 | 胸腔积液 | 白肺 | 肺搏动 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| NRDS组 | 69 | 69(100.0) | 69(100.0) | 69(100.0) | 9(13.0) | 10(14.5) | 63(91.3) | 53(76.8) |
| 对照组 | 55 | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 8(14.5) | 3(5.5) | 0(0) | 5(9.1) |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.116 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：NRDS组为NRDS早产儿，对照组为非肺部疾病早产儿。采用Fisher确切概率法进行比较，故均无χ2值。NRDS为新生儿呼吸窘迫综合征
NRDS组早产儿治疗72 h后，随着患儿病情好转，肺部超声检查可见肺实变范围逐渐缩小、支气管充气征减轻、胸膜线恢复正常、逐渐出现A线等。
NRDS组早产儿治疗72 h时肺部超声检查结果显示，肺实变、胸膜线异常、A线消失、白肺及肺搏动发生率，均显著低于治疗前，而B线存在比例则显著高于治疗前，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；胸腔积液发生率与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。NRDS组早产儿治疗前与治疗72 h时肺部超声检查结果比较，见表2。
NRDS组早产儿治疗前与治疗72 h时肺部超声检查结果比较[例数(%)]
NRDS组早产儿治疗前与治疗72 h时肺部超声检查结果比较[例数(%)]
| 治疗时间 | 例数 | 肺实变 | 胸膜线异常 | A线消失 | B线存在 | 胸腔积液 | 白肺 | 肺搏动 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 69 | 69(100.0) | 69(100.0) | 69(100.0) | 9(13.0) | 10(14.5) | 63(91.3) | 53(76.8) |
| 治疗72 h | 69 | 28(40.6) | 25(36.2) | 18(26.1) | 21(30.4) | 8(11.6) | 12(17.4) | 14(20.3) |
| χ2值 | 39.024 | 42.023 | 49.020 | 10.083 | 0.500 | 49.020 | 37.026 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.500 | <0.001 | <0.001 |
注：NRDS为新生儿呼吸窘迫综合征
NRDS为早产儿常见危重疾病，是导致早产儿死亡的主要原因之一。长期以来，临床对NRDS的诊断及病情评估，主要依据典型临床表现、动脉血气分析及胸部X射线摄片检查结果。对于NRDS患儿，动脉血气分析可了解患儿氧合及CO2潴留情况，是评估NRDS严重程度的最基本检查手段，但是需要对患儿进行动脉穿刺抽血等有创性操作，不宜多次反复进行。此外，胸部X射线摄片虽然有助于临床对NRDS的诊断及病情评估，但是对于已经进行机械通气治疗或者病情危重的NRDS患儿，因其不宜被搬动，故进行床旁胸部X射线摄片检查，而X射线可对被检查者、病房内其他患儿及医务人员造成辐射危害。超声检查一直被认为是肺部疾病诊断的"禁区"。Avni等[10]已于1990年尝试使用超声检查诊断NRDS。近年，超声检查对于肺部疾病，已成为重要的诊断和治疗效果监测手段之一，而被临床医师认可，过去主要依赖胸部X射线摄片检查进行诊断的大部分肺部疾病，目前均可借助肺部超声检查而被诊断[11,12]。
本研究结果与其他文献报道基本一致[3,13,14]，例如新生儿正常肺组织超声表现为低回声，胸膜线光滑、清晰、规则，可见多条平行于胸膜线的A线，以及随呼吸运动的肺滑表现。NRDS的主要超声影像学特征包括肺实变及支气管充气征，AIS或弥漫性白肺，胸膜线异常(胸膜线增粗、模糊或消失)，A线消失，肺滑减少或者消失，肺岛消失，以及肺搏动等，少数患儿可伴有胸腔积液。其中，肺实变及支气管充气征是NRDS的特异性肺改变。本研究69例NRDS患儿均存在不同程度肺实变改变，并且随着病情严重程度加重，肺实变范围扩大，甚至可扩展至肺野深部，支气管充气征亦更为明显。白肺或者AIS，是NRDS另一常见超声影像学特征，这2种超声表现提示存在肺水肿，并且肺水肿越严重，白肺或者AIS严重程度越重，甚至可伴胸腔积液。既往认为，NRDS主要病理特点是由于肺表面活性物质缺乏而致肺不张，胸部X射线摄片检查仅可显示双肺呈均匀、一致的"磨玻璃样"改变或者白肺，但是却很难发现胸腔积液或者肺水肿等异常。而肺部超声检查不仅可观察到NRDS患儿肺不张，还可观察到不同程度肺水肿，甚至胸腔积液。若新生儿肺实变、胸膜线异常与弥漫性肺水肿3种征象同时存在，或者前2种征象与A线消失同时存在，则对诊断NRDS的敏感度和特异度均为100%[15]。对于NRDS患儿治疗过程中的病情评估和监测，除了依据患儿症状和体征外，影像学评估亦是一个重要方面。本研究NRDS组患儿治疗前肺部超声检查结果显示，肺实变、胸膜线异常、A线消失、白肺及肺搏动发生率，均显著高于对照组(均为P<0.001)；而NRDS组患儿治疗72 h后，上述肺部超声表现发生率，均显著低于其治疗前(均为P<0.001)。这提示，随着NRDS患儿病情好转，其肺部超声表现亦有改善。
综上所述，肺部超声检查对于NRDS具有良好的诊断价值，可评估患儿肺部情况，反映NRDS患儿病情严重程度及好转情况，同时具有及时性、无创性、可重复性及无场地限制等优点。对于本研究结果显示NRDS患儿治疗后72 h的B线存在比例较治疗前增高，考虑可能与本研究病例数纳入较少有关，尚需扩大样本量进一步研究、证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
