陈丽妮; 罗黎力; 李德渊; 刘忠强; 乔莉娜

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.009

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尿源性脓毒症患儿的临床特点分析

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019,15(3) : 292-299. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.009

摘要

目的

探讨尿源性脓毒症患儿的临床特点。

方法

选择2017年1月至2018年6月，在四川大学华西第二医院住院治疗的51例尿源性脓毒症患儿为研究对象，并纳入研究组。按照1∶2的比例，采用Microsoft Excel 2016随机抽取功能，抽取同期在本院住院治疗的102例非尿源性脓毒症患儿纳入对照组。收集2组患儿的一般临床资料、实验室检查指标、脏器功能损害及预后情况。采用独立样本t检验，对2组患儿的血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(Fib)和红细胞沉降率(ESR)等进行统计学分析。采用Mann-Whitney U秩和检验，对2组患儿的白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、丙氨酸转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白、总胆红素(TB)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酐、血尿素氮(BUN)、血糖、D-二聚体(DDI)、纤维蛋白原降解物(FDP)、N端脑钠肽(NTBNP)、肌钙蛋白I (cTnI)、血清pH值与乳酸，以及血清Na^＋、K^＋、Ca^2＋及Cl^－等进行统计分析。采用χ²检验或者连续性校正χ²检验，对2组患儿的性别构成比、儿科重症监护病房(PICU)转入率、病死率等计数资料进行统计分析。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。2组患儿性别构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

结果

①研究组患儿中位年龄为6个月(4～12个月)，小于对照组的10个月(5～24个月)，差异有统计学意义(Z＝－2.660，P＝0.008)。②研究组患儿的WBC及CRP水平分别为17.4×10⁹/L[(11.8～26.6)×10⁹/L]和120 mg/L(87～160 mg/L)，均明显高于对照组的12.0×10⁹/L[(5.0～17.6)×10⁹/L]和48 mg/L(20～135 mg/L)，2组比较，差异均有统计学意义(Z＝－4.145、－4.465，P均<0.001)。研究组患儿WBC>15×10⁹/L及CRP>40 mg/L所占比例，分别为62.7%(32/51)和90.2%(46/51)，均高于对照组的38.2%(39/102)和55.9%(57/102)，组间比较，差异均有统计学意义(χ²＝8.212、18.197，P＝0.004、<0.001)。③研究组患儿的PLT、血清Ca^2＋、Fib和pH值分别为(344.1±148.7)×10⁹/L，2.36 mmol/L (2.29～2.49 mmol/L)，(492.0±185.1)mg/dL和7.4(7.4～7.5)，均高于对照组的(271.2±147.5)×10⁹/L，2.21 mmol/L (0.08～2.39 mmol/L)，(346.0±165.8)mg/dL和7.4(7.3～7.4)，组间比较，差异均有统计学意义(t＝—2.871，P＝0.005；Z＝－4.002，P＝0.992；t＝－3.639，P<0.001；Z＝－2.108，P＝0.035)。研究组患儿的AST、LDH、DDI和cTnI水平分别为35.0 U/L(25.8～44.2 U/L)，534.5 U/L(471.5～649.5 U/L)，1.1 mg/L(0.5～2.2 mg/L)，0.01 μg/L(0.01～0.01 μg/L)，均低于对照组的46.5 U/L(46.0～87.2 U/L)，673.0 U/L(535.0～1 106.0 U/L)，2.5 mg/L(1.2～4.0 mg/L)和0.01 μg/L(0.01～0.04 μg/L)，组间比较，差异均有统计学意义(Z＝－4.130、3.851、－2.175、－3.716，P均<0.05)。④研究组患儿中，需要呼吸支持治疗、动脉血氧分压(PaO₂)/吸入氧气分数(FiO₂)<300 mmHg、部分凝血活酶时间(APTT)延长>10 s、PLT<150×10⁹/L、cTnI升高、AST>100 U/L、有神经系统症状者、血清Ca^2＋<2.1 mmol/L所占比例，分别为11.8%(6/51)、3.9%(2/51)、8.0%(2/25)、7.8%(4/51)、3.7%(1/27)、6.0%(3/50)、29.4%(15/51)、6.1%(3/49)，均低于对照组的47.1%(48/102)、27.5%(28/102)、35.3%(24/68)、20.6%(21/102)、34.4%(22/64)、25.5%(26/102)、61.8(63/102)和27.6%(27/98)，2组比较，差异均有统计学意义(χ²＝18.545、11.941、6.761、4.040、9.458、8.255、14.241、9.235，P均<0.05)。⑤研究组51例患儿中，49例(96.1%，49/51)尿常规检查结果可见不同数量白细胞及脓细胞，另外2例患儿多次尿常规及尿培养试验均无异常，但是腹部CT检查结果提示肾脓肿。⑥研究组患儿PICU转入率和病死率，均显著低于对照组，并且差异均有统计学意义(χ²＝17.480、6.142，P均<0.05)。

结论

尿源性脓毒症患儿常伴明显白细胞及CRP升高，脏器功能损害较轻，总体预后较好。对伴有明显炎症指标升高，而脏器损害较轻的尿源性脓毒症患儿，可完善清洁中段小便分析，必要时进行尿培养试验及泌尿道超声、CT等检查，对确定感染源有重大意义。

引用本文: 陈丽妮, 罗黎力, 李德渊, 等. 尿源性脓毒症患儿的临床特点分析 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019, 15(3) : 292-299. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.009.

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脓毒症(sepsis)是婴幼儿期常见的感染性疾病，是导致儿童死亡的主要原因之一。1991年，美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)和美国危重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)统一脓毒症的定义，并共同颁布其诊断标准，即sepsis-1标准。2001年12月，SCCM、ACCP等协会，对脓毒症诊断标准进行修订，即sepsis-2标准。2016年，SCCM和欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Medicine，ESICM)等，再次完善对脓毒症定义和修订其诊断标准，即sepsis-3标准。随着近年对脓毒症认识的不断深入，对脓毒症诊断标准也从过去的sepsis-1标准更新为目前的sepsis-3标准，但是对脓毒症感染源的探讨，仍然是诊断及治疗脓毒症的重要环节。早期确定脓毒症感染源，对脓毒症患儿治疗方案选择及疗效评估，均具有重要意义。泌尿系统感染是脓毒症最常见的感染源之一，但是因其临床表现不典型，加之婴幼儿无法表述不适症状，而容易被临床漏诊、误诊。本研究通过回顾性分析尿源性脓毒症(urosepsis)患儿的临床资料，旨在促进临床工作者早期识别尿源性脓毒症。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象及分组

选择2017年1月至2018年6月，在四川大学华西第二医院住院治疗的51例尿源性脓毒症患儿为研究对象，并纳入研究组，男性患儿为24例(47.1%)，女性为27例(52.9%)。按照1∶2的比例，采用Microsoft Excel 2016随机抽取功能，抽取同期在本院住院治疗102例非尿源性的脓毒症患儿纳入对照组，男性为59例(57.8%)，女性为43例(42.2%)。2组患儿性别构成比比较，差异无统计学意义(χ²＝1.593，P＝0.207)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2　方法

1.2.1　纳入与排除标准

研究组受试儿纳入标准：符合《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》中对脓毒症的诊断标准^[1]，同时满足泌尿系统感染标准^[2]的尿源性脓毒症患儿；排除标准：未同时满足脓毒症和泌尿系统感染的诊断标准者。

对照组受试儿纳入标准：符合《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》中对脓毒症的诊断标准^[1]，但是感染部位非泌尿系统者；排除标准：感染灶不明确，并且不能排除泌尿系统感染者，不满足脓毒症诊断标准，但是合并泌尿系统感染者。

1.2.2　相关诊断标准

本研究对儿童脓毒症诊断标准参照2015年中华医学会儿科学分会急救学组制定的标准^[1]：发热(肛温>38.5 ℃)或者低体温(肛温<35 ℃)，心动过速(低体温者可不伴心动过速)，至少具有以下一项异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉^[1]。儿童尿源性脓毒症诊断标准：在满足上述脓毒症诊断标准的前提下，同时符合儿童泌尿系统感染指南对尿路感染的的诊断标准^[2]。

1.2.3　脏器功能损害评价指标

本研究对2组患儿脏器功能损害的评价指标选择，见参考文献[6]。

1.2.4　观察指标

收集2组患儿的一般临床资料、实验室检查指标、脏器损害及预后情况。其中，2组患儿的一般临床资料包括：性别、年龄、感染部位等。实验室检查指标包括以下方面。①血常规结果：血红蛋白(hemoglobin，Hb)，血小板计数(platelet，PLT)。②炎症指标：白细胞计数(white blood cell，WBC)，中性粒细胞百分比，C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，降钙素原(procalcitonin，PCT)，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。③肝功能生化指标：天冬氨酸氨基转移酶(asparate aminotransferase，AST)，丙氨酸转移酶(alanine transaminase，ALT)，总胆红素(total bilirubin，TB)，白蛋白，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)。④肾功能生化指标：肌酐，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)，尿量。⑤电解质指标：血清Na^＋、K^＋、Ca^2＋及Cl^－。⑥心功能指标：低血压或者低灌注表现，N端脑钠肽(N - terminal pro-brain natriuretic peptide，NTBNP)，肌钙蛋白I(troponinI，cTnI)。⑦凝血功能指标：凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，国际正常化比率(international normalized ratio，INR)，纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)，D-二聚体(D-dimer，DDI)，纤维蛋白原降解物(fibrin degradation products，FDP)。⑧其他指标：血糖、血乳酸、血清pH值等，相关影像学检查及小便常规、尿培养试验。患儿病程中神经症状(烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷等)，肠鸣音减弱或消失的腹部症状，是否需呼吸支持及动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in artery，PaO₂)/吸入氧气分数(fraction of inspired oxygen，FiO₂)。

1.3　统计学分析方法

本研究数据资料采用SPSS 24.0统计学软件包进行统计学处理。采用Ssize软件，确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于呈正态分布并且方差齐的计量资料，如PLT、Fib和ESR等，采用±s表示，组间比较，采用独立样本t检验；对于呈非正态分布的计量资料，如WBC、Hb、ALT、AST、ALB、TB、LDH、Cr、BUN、血糖、DDI、FDP、NTBNP、cTnI、pH值和乳酸，以及血清Na^＋、K^＋、Ca^2＋、Cl^－等，采用M(P₂₅～P₇₅)表示，组间比较，采用Mann-Whitney U秩和检验。对于性别构成比，转入儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)率及病死率等计数资料，采用率(%)表示，组间比较，采用χ²检验或连续性校正χ²检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2组患儿年龄比较

研究组患儿中位年龄为6个月(4～12个月)，小于对照组的10个月(5～24个月)，2组比较，差异有统计学意义(Z＝－2.660，P＝0.008)。

2.2　2组患儿感染部位比较

研究组51例患儿中，41例为单纯尿路感染所致脓毒症，其余10例为尿路感染合并其他部位感染(8例合并肺炎，1例合并颅内感染，1例合并消化道感染)。对照组102例患儿中，呼吸道感染为61例、颅内感染为8例、消化源性感染为9例、皮肤黏膜感染为7例、感染源不明确者(已排除泌尿系统感染)为11例及混合感染为6例。

2.3　2组患儿炎症指标比较

研究组患儿的WBC及CRP水平，明显高于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.001)；研究组患儿WBC>15×10⁹/L及CRP>40 mg/L所占比例，均高于对照组，并且差异有统计学意义(P<0.05)。2组患儿的PCT水平、中性粒细胞百分比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患儿中性粒细胞百分比>80%和PCT值>0.5 ng/mL所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患儿炎症指标比较，见表1。对2组患儿PCT水平不同升高程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

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表1

2组患儿炎症指标比较

表1

2组患儿炎症指标比较

组别	例数	WBC[×10⁹/L，M(P₂₅～P₇₅)]	中性粒细胞百分比(%，±s)	CRP[mg/L，M(P₂₅～P₇₅)]	PCT[ng/mL，M(P₂₅～P₇₅)]
研究组	51	17.4(11.8～26.6)	61.2±15.8	120(87～160)	6.8(2.0～22.1)^a
对照组	102	12.0(5.0～17.6)	58.7±20.5	48(20～135)	4.2(0.6～17.1)^a
检验值		Z＝－4.145	t＝－0.806	Z＝－4.465	Z＝－1.449
P值		<0.001	0.422	<0.001	0.147

组别	例数	WBC>15×10⁹/L[例数(%)]	中性粒细胞百分比>80%[例数(%)]	CRP>40 mg/L[例数(%)]	PCT>0.5 ng/mL[例数(%)]
研究组	51	32(62.7)	4(7.8)	46(90.2)	34(94.4)^a
对照组	102	39(38.2)	19(18.6)	57(55.9)	64(84.2)^a
检验值		χ²＝8.212	χ²＝3.096	χ²＝18.197	χ²＝1.497
P值		0.004	0.078	<0.001	0.221

注：研究组为尿源性脓毒症患儿，对照组为非尿源性脓毒症患儿。^a研究组接受PCT检查患儿为36例，对照组为76例。WBC为白细胞计数，CRP为C反应蛋白，PCT为降钙素原

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表2

2组患儿降钙素原不同升高程度比较

表2

2组患儿降钙素原不同升高程度比较

组别	例数	PCT值升高程度[例数(%)]
组别	例数	0～5 ng/mL	5～10 ng/mL	10～15 ng/mL	15～20 ng/mL	>20 ng/mL
研究组	36	13(36.1)	8(22.2)	3(8.3)	0(0)	12(33.3)
对照组	76	42(55.3)	10(13.2)	3(3.9)	5(6.6)	16(21.1)
χ²值		7.614
P值		0.087

注：研究组为尿源性脓毒症患儿，对照组为非尿源性脓毒症患儿。研究组接受PCT检查患儿为36例，对照组为76例。PCT为降钙素原

2.4　2组患儿实验室检查结果比较

研究组患儿PLT、血清Ca^2＋、Fib和pH值，均高于对照组，而研究组患儿的AST、LDH、DDI和cTnI等，均低于对照组组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，2组患儿的ALT、白蛋白、TB、Hb、肌酐、BUN、血糖、ESR、FDP、NTBNP和乳酸，以及血清Na^＋、K^＋、Cl^－等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患儿实验室检查结果比较，见表3。

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表3

2组患儿实验室检查结果比较

表3

2组患儿实验室检查结果比较

组别	例数	肝功能
组别	例数	ALT [U/L，M(P₂₅～P₇₅)]	AST [ U/L，M(P₂₅～P₇₅)]	白蛋白[g/L，M(P₂₅～P₇₅)]	TB [μmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	LDH [U/L，M(P₂₅～P₇₅)]
研究组	51	34.0(27.0～44.0)	35.0(25.8～44.2)	37.1(32.2～39.1)	4.1(2.1～7.3)	534.5(471.5～649.5)
对照组	102	36.5(25.0～54.2)	46.5(46.0～87.2)	36.9(31.2～40.9)	4.6(2.3～9.4)	673.0(535.0～1 106.0)
检验值		Z＝－1.104	Z＝－4.130	Z＝－0.118	Z＝－0.635	Z＝－3.851
P值		0.269	<0.001	0.906	0.525	<0.001

组别	例数	血常规检查		肾功能
组别	例数	Hb(g/L，±s)	PLT(×10⁹/L，±s)	肌酐[μmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	BUN [mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)])
研究组	51	101.0(89.0～109.0)	344.1±148.7	31.0(26.0～36.5)	3.2(2.2～4.2)
对照组	102	104.5(88.5～115.0)	271.2±147.5	31.5(25.0～40.0)	2.8(2.3～4.3)
检验值		Z＝0.681	t＝－2.871	Z＝－0.370	Z＝－0.209
P值		0.497	0.005	0.711	0.835

组别	例数	血糖[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	电解质检查
组别	例数	血糖[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血Na^＋ [mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血K^＋[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血Cl^－[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]	血Ca^2＋[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]
研究组	51	5.5(4.9～6.1)	135.2(133.8～137.8)	4.2(3.7～4.6)	102.9(100.2～105.0)	2.3(2.3～2.5)
对照组	102	5.6(4.9～6.4)	136.0(132.3～138.0)	4.2(3.7～4.5)	102.6(97.9～107.0)	2.2(0.1～2.4)
检验值		Z＝－0.601	Z＝－0.266	Z＝－0.452	Z＝－0.010	Z＝－4.002
P值		0.548	0.790	0.652	0.992	<0.001

组别	例数	ESR(mm/h，±s)	凝血功能
组别	例数	ESR(mm/h，±s)	Fib(mg/dL，±s)	DDI [mg/L，M(P₂₅～P₇₅)]	FDP [μg/mL，M(P₂₅～P₇₅)]
研究组	51	48.8±36.4	492.0±185.1	1.1(0.5～2.2)	5.7(3.6～11.6)
对照组	102	42.2±30.0	346.0±165.8	2.5(1.2～4.0)	9.2(4.5～13.7)
检验值		t＝－0.608	t＝－3.639	Z＝－2.175	Z＝－0.931
P值		0.547	<0.001	0.030	0.352

组别	例数	NTBNP [pg/mL，M(P₂₅～P₇₅)]	cTnI [μg/L，M(P₂₅～P₇₅)]	pH值[M(P₂₅～P₇₅)]	乳酸[mmol/L，M(P₂₅～P₇₅)]
研究组	51	1 120.0(373.0～3 180.0)	0.01(0.01～0.01)	7.4(7.4～7.5)	1.8(1.3～2.4)
对照组	102	2 120.0(377.0～7 690.0)	0.01(0.01～0.04)	7.4(7.3～7.4)	1.8(1.1～2.6)
检验值		Z＝－1.133	Z＝－3.716	Z＝－2.108	Z＝－0.194
P值		0.257	<0.001	0.035	0.846

注：研究组为尿源性脓毒症患儿，对照组为非尿源性脓毒症患儿。ALT为丙氨酸转移酶，AST为天冬氨酸氨基转移酶，TB为总胆红素，LDH为乳酸脱氢酶，Hb为血红蛋白，PLT为血小板计数，BUN为血尿素氮，ESR为红细胞沉降率，Fib为纤维蛋白原，DDI为D-二聚体，FDP为纤维蛋白原降解物，NTBNP为N端脑钠肽，cTnI为肌钙蛋白I

2.5　2组患儿脏器功能损害情况比较

研究组患儿中，需要呼吸支持、PaO₂/FiO₂<300 mmHg、APTT延长>10 s、PLT<150×10⁹/L、cTnI升高、AST>100 U/L、有神经系统症状、血清Ca^2＋<2.1 mmol/L所占比例，均低于对照组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。但是，2组患儿中，PT延长>3 s、Fib<200 mg/L、INR>1.5、PLT<100×10⁹/L、低血压或者低灌注表现、乳酸>2.5 mmol/L、NTBNP>450 pg/mL、肠鸣音减弱或者消失、ALT>80 U/L、TB>70 μmol/L、BUN>82 mmol/L、肌酐>10.7 μmol/L、少尿或者无尿，以及血清Na^＋<135 mmol/L、血清K^＋<3.5 mmol/L、血清K^＋>5.5 mmol/L患儿所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组判断患儿脏器功能损害情况指标的发生率比较，见表4。

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表4

2组判断患儿脏器功能损害情况指标的发生率比较[%(n/n′)]

表4

2组判断患儿脏器功能损害情况指标的发生率比较[%(n/n′)]

组别	例数	呼吸系统		凝血功能
组别	例数	呼吸支持治疗	PaO₂/FiO₂<300 mmHg	PT延长>3 s	APTT延长>10 s	Fib<200 mg/L	INR>1.5	PLT<150×10⁹/L	PLT<100×10⁹/L
研究组	51	11.8(6/51)	3.9(2/51)	4.0(1/25)	8.0(2/25)	12.0(3/25)	4.0(1/25)	7.8(4/51)	3.9(2/51)
对照组	102	47.1(48/102)	27.5(28/102)	19.1(13/68)	35.3(24/68)	22.4(15/67)	13.2(9/68)	20.6(21/102)	13.7(14/102)
χ²值		18.545	11.941	2.192 ^a	6.761	0.676 ^a	0.805 ^a	4.040	3.490
P值		<0.001	0.001	0.139	0.009	0.441	0.370	0.044	0.062

组别	例数	心血管系统				消化系统
组别	例数	低血压或者低灌注表现	乳酸>2.5 mmol/L	cTnI升高	NTBNP>450 pg/mL	肠鸣音减弱或者消失	AST>100 U/L	ALT>80 U/L	TB>70 μmol/L
研究组	51	9.8(5/51)	14.3(2/14)	3.7(1/27)	63.6(7/11)	2.0(1/51)	6.0(3/50)	6.0(3/50)	2.0(1/50)
对照组	102	13.7(14/102)	25.0(15/60)	34.4(22/64)	74.5(38/51)	4.9(5/102)	25.5(26/102)	13.7(14/102)	4.9(5/102)
χ²值		0.481	0.255 ^a	9.458	0.130	—0.195 ^a	8.255	2.016	－0.176 ^a
P值		0.448	0.613	0.002	0.718	0.659	0.004	0.156	0.664

组别	例数	神经系统症状^b	泌尿系统			电解质
组别	例数	神经系统症状^b	BUN>82 mmol/L	肌酐>10.7 μmol/L	少尿或者无尿	血清Na^＋<135 mmol/L	血清K^＋<3.5 mmol/L	血K^＋>5.5 mmol/L	血清Ca^2＋<2.1 mmol/L
研究组	51	29.4(15/51)	4.1(2/49)	4.1(2/49)	3.9(2/51)	38.8(19/49)	18.4(9/49)	4.1(2/49)	6.1(3/49)
对照组	102	61.8(63/102)	4.9(5/102)	4.9(5/102)	2.9(3/102)	47.1(48/102)	20.6(21/102)	4.9(5/102)	27.6(27/98)
χ²值		14.241	0.000 ^a	0.000 ^a	0.000 ^a	0.615	0.103	0.000 ^a	9.235
P值		<0.001	1.000	1.000	1.000	0.443	0.749	1.000	0.002

注：研究组为尿源性脓毒症患儿，对照组为非尿源性脓毒症患儿。n为发生该情况的患儿例数，n′为接受该检查或治疗的患儿例数。PaO₂为动脉血氧分压，FiO₂为吸入氧气分数，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，Fib为纤维蛋白原，INR为国际正常化比率，PLT为血小板计数，cTnI为肌钙蛋白I，NTBNP为N端脑钠肽，AST为天冬氨酸氨基转移酶，ALT为丙氨酸转移酶，TB为总胆红素，BUN为血尿素氮。^a因为≤1最小理论频数<5，故采用连续性校正χ²检验进行统计学比较。^b神经系统症状包括烦躁、嗜睡、昏迷等。1 mmHg＝0.133 kPa

2.6　研究组患儿尿常规、尿培养试验及影像学检查结果

研究组51例患儿中，49例(96.1%，49/51)尿常规检查结果查见不同程度的白细胞及脓细胞，另外2例患儿多次尿常规及尿培养试验均提示无异常，但是腹部CT检查结果提示肾脓肿。此外，13例(25.5%)患儿经泌尿系统超声和(或)腹部CT检查提示肾脓肿，4例(7.8%)为肾积水，1例(2.0%)为单纯肾结石，1例(2.0%)为输尿管发育畸形，1例输尿管畸形合并肾脓肿，1例(2.0%)为异位肾合并肾结石，1例(2.0%)为肾积水合并肾结石，其余29例(56.9%)患儿未见泌尿系结构异常；尿培养试验结果呈阳性者为7例(13.7%)，其中屎肠球菌为3例，大肠埃希菌为3例，肺炎克雷伯菌为1例。

2.7　2组患儿PICU转入率和病死率比较

研究组患儿PICU转入率和病死率均显著低于对照组，2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患儿PICU转入率和病死率比较，见表5。

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表5

2组患儿PICU转入率和病死率比较[例数(%)]

表5

2组患儿PICU转入率和病死率比较[例数(%)]

组别	例数	转入PICU	死亡
研究组	51	9(17.6)	0(0)
对照组	102	54(52.9)	14(13.7)
χ²值		17.480	6.142
P值		<0.001	0.013

注：研究组为尿源性脓毒症患儿，对照组为非尿源性脓毒症患儿。PICU为儿童重症监护病房

3　讨论

脓毒症一种全球性的紧急公共卫生事件，是世界上最主要的致死性疾病之一，亦严重威胁着儿童生命安全及健康^[3]。自从拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign，SSC)开展以来，早期诊断、及时治疗脓毒症的重要性被逐渐认识^[4]。其中，确定感染源对脓毒症的早期诊断及治疗方案的制定，均具有重要意义，判断感染部位及病原体类型，是临床诊断脓毒症的首要步骤。目前，临床对脓毒症的多从感染源、临床表现及炎症指标进行判断^[5]，而脏器损害评估也是诊断脓毒症的重要环节^[6]。尿源性脓毒症是最常见的脓毒症感染类型之一，但是因其临床表现不典型，特别是对于年幼儿童，易被忽视。但是，该病患儿的炎症指标、脏器功能水平及相关辅助检查等均具有独有的特点。

炎症指标是早期诊断脓毒症患儿的一项重要、客观的参考标准^[7,8]。临床上较常用的指标包括WBC、中性粒细胞百分比、CRP和PCT等^[9,10]，但是上述指标的高低因感染部位不同而存在差异。本研究结果显示，2组中，PCT>0.5 ng/mL患儿所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明PCT虽然对于脓毒症的诊断具有很大价值，但是对于尿源性脓毒症与其他类型脓毒症患儿的鉴别诊断意义不大。而2组WBC>15×10⁹/L和CRP>40 mg/L患儿所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明WBC和CRP在鉴别诊断尿源性脓毒症与非尿源性脓毒症患儿中具有较大价值。由此可见，WBC和CRP对脓毒症患儿感染源的确定有一定帮助，WBC和CRP水平明显升高的患儿需考虑泌尿系统感染，并进一步完善相关检查进行评估。但是迄今为止，尿源性脓毒症患儿WBC及CRP水平明显升高的作用机制尚未阐明，可能与上泌尿系统感染常合并较明显的全身炎症反应相关。此外，PCT可作为诊断脓毒症的辅助指标。

脏器损害程度对脓毒症预后的评估具有重要意义^[11]。本研究结果显示，虽然尿源性脓毒症患儿WBC和CRP水平升高较明显，但是2组少尿无尿表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)，此外，研究组患儿其他脏器损害发生率均低于对照组。本研究结果还显示，研究组无一例患儿死亡，由此可见，尿源性脓毒症患儿的总体预后较好。但是，Buonaiuto等^[12]研究结果显示，泌尿系统感染患者多伴有不同程度的泌尿系统梗阻(合并肾畸形、泌尿系统结石或者膀胱输尿管反流等)，这类患儿更容易出现病情反复，而且易导致瘢痕肾，从而导致高血压及肾功能衰竭^[13]。

本研究结果显示，尿源性脓毒症患儿年龄较其他类型脓毒症患儿更小，可能与年龄较小儿童尿道更短、泌尿系统畸形发生率更高并且多数男性婴儿未行包皮环切术相关^[14]。泌尿系统感染所致脓毒症的年长患儿，可以出现膀胱刺激征、腰背痛、腹痛等临床症状，而婴幼儿的临床表现多为发热，并且可不伴其他任何症状，故诊断十分困难^[15,16]。因此，采集清洁中段尿进行尿常规及尿培养试验，明确是否有脓细胞和(或)细菌感染是诊断脓毒症简单可靠的方法^[17]。本研究结果显示，研究组51例患儿中，49例(96.1%，49/51)尿常规结果提示细菌尿及脓尿，但是尿培养试验结果阳性率相对较低，仅为13.7%(7/51)，这可能与大部分标本未能在使用抗菌药物前采集并送检有关，对疑诊泌尿系统感染的脓毒症患儿在抗菌药物使用前采集尿液培养标本，也是十分重要的措施^[18]。但是，对伴有泌尿系统梗阻的尿源性脓毒症患儿，中段尿的筛查和培养可能为阴性^[19,20]，而泌尿系统感染并发脓毒症的患儿更应警惕合并泌尿系统梗阻^[21]，对该类患儿进行泌尿系统影像学检查，则显得十分重要，包括泌尿系统超声、CT及排泄性膀胱尿道造影等，可以早期发现伴有泌尿系畸形、结石、膀胱输尿管反流的患儿^{[22,23,24,25]}。

对于感染源不明确的脓毒症患儿伴有明显的CRP和WBC等炎症指标升高，而脏器损害程度不严重时，应考虑尿源性感染的可能。对该类患儿可行清洁中段尿常规分析并进行筛查，必要时进一步完善尿培养试验、泌尿道超声、腹部CT及排泄性膀胱造影等检查。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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贡献者信息

陈丽妮

四川大学华西第二医院儿童重症监护室、出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都　610041；四川大学华西临床医学院，成都　610041

罗黎力