徐婷婷; 周芷伊; 刘娜; 邓春燕; 黄桂琼; 王晓东; 余海燕

doi:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.004

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中孕期使用子宫颈托对双胎妊娠孕妇早产预防的系统评价

中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019,15(3) : 253-261. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.004

摘要

目的

系统评价双胎孕妇中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠发生早产的有效性。

方法

计算机检索相关文献数据库中，关于双胎孕妇中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠发生早产的相关文献。其中，英文数据库包括：Embase、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCRT)、Cochrane Database of Systematic Reviews、Ovid-Medline及American College of Physicians (ACP)等；中文数据库包括：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)和万方数据库。此外，手工检索相关会议资料、论文集及学位论文汇编等。检索时间设定为自数据库建库至2018年1月，检索内容为双胎孕妇中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠发生早产的随机对照试验(RCT)。采用Cochrane系统评价法，对检索文献进行质量评价和Meta分析，参照系统综述和Meta分析优先报告的条目(PRISMA)报告规范进行报告。各研究间的异质性采用I²检验，若I²≤50%，则采用固定效应模型Meta分析；若I²>50%，则采用随机效应模型Meta分析。采用Mantel-Haenszel法评估RR值及其95%CI。

结果

①通过相关文献检索，共计5篇RCT文献符合本研究纳入标准与排除标准，涉及2 465例双胎妊娠孕妇，其中宫颈长度(CL)缩短双胎妊娠孕妇为827例。②对纳入文献的方法学质量评价结果显示，纳入文献质量为中等质量文献。③对纳入的双胎孕妇中孕期使用子宫颈托的双胎妊娠预防早产主要/次要指标的Meta分析结果示，中孕期使用子宫颈托，可明显降低中孕期双胎妊娠者分娩新生儿的新生儿重症监护病房(NICU)治疗率(RR＝0.73，95%CI：0.53～1.00，P＝0.05)，但是增加了双胎孕妇的阴道排液发生率(RR＝3.07，95%CI：1.29～7.30，P＝0.01)和早产儿视网膜病变(ROP)发生率(RR＝3.85，95%CI：1.19～12.45，P＝0.02)。对中孕期双胎妊娠合并CL缩短孕妇的亚组Meta分析结果显示，中孕期CL<38 mm双胎妊娠孕妇使用子宫颈托，可显著降低孕龄<37孕周前早产发生率(RR＝0.81，95%CI：0.69～0.94，P＝0.007)，新生儿败血症发生率(RR＝0.50，95%CI：0.30～0.86，P＝0.01)与新生儿坏死性小肠结肠炎(NCE)发生率(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.95，P＝0.04)；中孕期CL≤25 mm双胎妊娠孕妇使用子宫颈托，不能显著改善双胎妊娠的胎儿/新生儿围生期结局。

结论

双胎妊娠孕妇中孕期预防性使用子宫颈托，并不能有效预防早产发生，但是可明显降低CL<38 mm双胎妊娠孕妇孕龄≤37孕周前早产发生率。

引用本文: 徐婷婷, 周芷伊, 刘娜, 等. 中孕期使用子宫颈托对双胎妊娠孕妇早产预防的系统评价 [J/OL] . 中华妇幼临床医学杂志（电子版）, 2019, 15(3) : 253-261. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2019.03.004.

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早产(preterm birth)儿是指28孕周<孕龄<37孕周分娩的新生儿，其发生率呈逐年增加的趋势，是导致母婴围生期病死率的主要原因^[1,2,3]。早产可分为自发性早产(spontaneous preterm birth，SPB)和治疗性早产(preterm delivery for maternal or fetal indications)。其中，对于SPB，又可将其分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)导致的早产。约70%新生儿死亡，50%神经系统发育障碍(脑瘫、感觉缺陷、学习障碍等)，均由早产引起^[4,5,6,7]。双胎妊娠的早产发生率，明显高于单胎妊娠^[8]。孕妇高龄、炎症、多胎妊娠、宫颈功能不全、既往早产史、低社会经济地位、吸烟、宫颈锥切术后，以及采取辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)妊娠与低人体质重指数(body mass index，BMI)(BMI≤19.7 kg/m²)等，均为导致早产的高危因素^[9]。尽早发现并识别早产高危人群，并寻找有效预防措施，对于降低早产的发生具有重大意义。

子宫颈托可支撑宫颈，并改变宫颈管的倾斜度，降低宫颈管上来自子宫内容物的直接压力，可以用于早产的预防性治疗^[10,11]。宫颈长度(cervical length, CL)为预测早产发生的有效指标，特别是早产高危人群^[12]。对于CL缩短孕妇，予以子宫颈托预防性治疗早产的相关临床试验已开展多年，但是因为不同试验对CL缩短定义不同，纳入孕妇群体的CL差异较大，导致子宫颈托的临床应用迄今尚存在争议，部分学者认为其具有一定的临床疗效^[13,14]，但是另外一部分学者则认为疗效较弱，甚至无效^{[15,16,17,18,19]}。基于此，本研究采用Cochrane系统评价方法，检索国内外相关文献报道的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)，对双胎孕妇于中孕期采用子宫颈托预防性治疗双胎妊娠早产发生的临床疗效进行系统评价，旨在为双胎妊娠早产的预防性治疗，提供决策和相关循证医学证据。现将研究结果报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

设定文献检索范围、关键词、检索时间后，采取计算机及手工检索，纳入双胎妊娠合并CL缩短孕妇，于中孕期对其采取子宫颈托预防性治疗双胎妊娠早产发生措施的公开发表RCT文献为研究对象。

1.2　方法

1.2.1　文献纳入标准

本研究文献纳入标准如下。①研究类型：双胎孕妇于中孕期采用子宫颈托预防性治疗双胎妊娠早产发生的公开发表文献，研究类型为RCT。②语种：中文和英文文献。③子宫颈托组为中孕期使用子宫颈托预防性治疗早产的双胎妊娠者，对照组为产前常规期待治疗的双胎妊娠者。

1.2.2　文献排除标准

本研究文献排除标准：非RCT、半随机对照试验，各数据库中重复发表的文献，数据不完整或者失访率>20%的文献。

1.2.3　结局评价指标

本研究主要围生结局指标：胎龄<28周、胎龄<32周、胎龄<34周、胎龄<37周SPB、PPROM和中孕期采用子宫颈托预防性治疗后，早产发生率；次要围生结局指标：胎儿死亡率、早产儿死亡率、围生期胎儿/新生儿死亡率、PPROM发生率，孕妇阴道排液发生率、抑制宫缩药物治疗使用率、糖皮质激素促胎肺成熟治疗率，以及早产儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)发生率，胎儿支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)发生率，新生儿脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)发生率，新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotising enterocolitis，NEC)发生率，早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)发生率，新生儿败血症发生率、新生儿出生体重<1 500 g所占比例、新生儿出生体重<2 500 g所占比例、新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)治疗率，孕产妇绒毛膜羊膜炎发生率、剖宫产术分娩率。

1.2.4　文献检索策略

本研究通过计算机检索Embase、PubMed、Ovid-Medline、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCRT)、Cochrane Database of Systematic Reviews及American College of Physicians (ACP)等英文数据库，以及中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine，CBM)，中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)，维普(VIP)及万方数据库等中文数据库。此外，手工检索相关会议论文集、学位论文汇编等。检索时限设定为数据库建库至2018年1月发表的相关文献。中文关键词包括：子宫颈托、双胎妊娠、早产和宫颈长度；英文关键词包括：pessary、pessaries、twin pregnancy、short cervix、preterm birth。

1.2.5　文献筛选和资料提取

文献筛选流程参见系统综述和Meta分析优先报告的条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)^[20]。由2位经该项目统一培训合格的研究者担任文献评价员，分别独立进行文献筛选、资料提取及信息汇总，若对提取文献是否最终纳入研究出现分歧时，则由双方讨论解决，或者征求第3位研究者的意见，共同决定对研究文献的取舍。

1.2.6　文献质量评价方法

根据《Cochrane干预措施系统评价手册5.1.0版》(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0)中的RCT质量评价标准，对纳入RCT文献的偏倚风险进行评价^[21]。其评价条目包括7项：随机分配方案产生(random sequence generation)、分配方案隐藏(allocation concealment)、对患者和医师实施盲法(blinding of participants and personnel)、对结果评价实施盲法(blinding of outcome assessment)、结果数据的不完整性(incomplete outcome data)、选择性报告结果(selective reporting)和其他偏倚(other bias)。其对于偏倚的描述，包括低偏倚风险(low risk)、高偏倚风险(high risk)及对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息(unclear risk)^[21]。若上述2位评价员对纳入RCT文献质量评价意见不一致，则通过讨论解决或者征求第3位研究者的意见，共同决定对研究文献的取舍。参照Higgins等^[22]制定的标准，采用I²评估异质性，若I²≥25%，则判断为低度风险，若25%<I²<50%，则为中度风险，若I²≥50%，则为高度风险。采用95%CI评估RCT的准确性。

1.2.7　研究步骤

本研究先对所有纳入的中孕期采用子宫颈托预防性治疗双胎妊娠早产发生的公开发表RCT研究结果，进行总体Meta分析，然后再根据双胎孕妇CL缩短的临界值(CL≤25 mm和CL<38 mm)，进行亚组Meta分析

1.3　统计学分析方法

本研究数据采用Cochrane协作网提供的Meta分析软件RevMan 5.0对中孕期采用子宫颈托预防性治疗双胎妊娠早产发生的公开发表RCT文献研究结果进行Meta分析。采用χ²检验评价研究间的异质性，检验水准α(双侧)＝0.05。若各研究间无异质性(P>0.05，I²≤50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在异质性(P<0.05，I²>50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析。对于二分类变量的Meta分析，使用Mantel-Haenszel法合并效应量。本研究对所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　文献检索结果

根照本研究文献检索策略，对文献检索结果进行初筛后，共计检索到相关文献为73篇。然后，再经过逐层筛选，最终符合本研究纳入标准与排除标准的文献为5篇，均为英文文献，文献检索流程及结果，见图1。

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图1

文献筛选流程图

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注：ACP为American College of Physicians, RCT为随机对照试验

图1

文献筛选流程图

2.2　纳入文献情况

本研究共计纳入5篇RCT文献^{[13,15,16,17,23]}，涉及2 465例双胎妊娠孕妇进行相关研究。2 465例双胎妊娠孕妇均在中孕期接受彩色多普勒超声筛查CL，其中双胎妊娠合并CL缩短孕妇为827例。纳入本研究RCT文献的基本特征，见表1。

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表1

纳入文献基本特征

表1

纳入文献基本特征

第一作者，文献发表年	子宫颈托类型	纳入/排除标准	子宫颈托组		对照组		主要/次要指标	不良反应（子宫颈托vs对照组）	随访率[%（n/n’）]
第一作者，文献发表年	子宫颈托类型	纳入/排除标准	所有双胎妊娠孕妇/对应胎儿样本量	双胎妊娠合并宫颈缩短/对应胎儿样本量	所有双胎妊娠孕妇/对应胎儿样本量	双胎妊娠合并宫颈缩短/对应胎儿样本量	主要/次要指标	不良反应（子宫颈托vs对照组）	随访率[%（n/n’）]
Goya, 2016^[13]	Arabin	①纳入标准：孕龄为18~22孕周，双胎妊娠合并CL≤25 mm并且无明显临床症状；②排除标准：胎儿先天性异常，规律宫缩，引导活动性出血，前置胎盘，PPROM，宫颈活组织检查或者宫颈环扎史	68/136	68/136	66/130^a	66/130^a	①主要指标：早产儿出生胎龄<34周；②次要指标：新生儿出生体重、死亡，胎儿宫内死亡，孕妇阴道排液、引导感染等	阴道排液：100% vs 53%，阴道流血：4.4% vs 4.5%；子宫颈托重置：16.2% vs 0，子宫颈托替换：2.9% vs 0	97.8（134/137）
Berghella, 2017^[15]	Bioteque	①纳入标准：孕龄为18~27⁺⁶孕周，双胎妊娠合并CL≤30 mm并且无明显临床症状；②排除标准：双胎，TTTS，sIUGR，前置胎盘	23/46	23/46	23/46	23/46	①主要指标：早产儿出生胎龄<34周；②次要指标：早产儿胎龄<37周、<32周、<28周或者<24周，发生SPB时胎龄<37周、<34周、<28周或者<24周，早产儿分娩孕周、出生体重，孕妇绒毛膜羊膜炎，泌尿生殖系统感染，剖宫产分娩	阴道排液：83% vs 43%	100.0（46/46）
Liem, 2013^[16]	Arabin	①纳入标准：孕龄为16~20孕周，双胎妊娠合并CL<38 mm；②排除标准：胎儿具有严重先天畸形，胎儿死亡，TTTS，前置胎盘	401/802	78/156	407/814	55/110	①主要指标：死胎、新生儿脑白质软化、重度RDS、IVH、NEC、BPD、脓毒症、新生儿死亡；②次要指标：早产儿出生胎龄<32周或者<37周、NICU治疗、住院天数、产妇死亡率	阴道排液：26% vs 0，疼痛：4% vs <1%，阴道排液伴疼痛：3% vs 0，发热或感染：2% vs 1%	99.4（808/813）
Nicolaides, 2016^[17]	Arabin	①纳入标准：孕龄为20⁺¹~24⁺⁶孕周，双胎妊娠合并CL<25 mm并且无明显临床症状；②排除标准：孕妇年龄<16岁，胎儿死亡，胎儿严重先天畸形，TTTS，sIUGR，宫颈环扎，规律宫缩，既往PROM史	588/1 176	106/212	589/1 178	108/216	①主要指标：发生SPB时胎龄<34周②次要指标：早产儿围生期死亡、脑室出血、RDS、ROP、NEC、NICU治疗治疗等	阴道排液：10.9% vs 10.2%，盆腔不适：1.2% vs 1.5%	99.7（1 177/1 180）
Dang, 2018^[23]	Arabin	①纳入标准：孕龄为16~22孕周，双胎妊娠合并CL<38 mm并且无明显临床症状；②排除标准：既往宫颈锥切或者宫颈环扎史，早产史，TTTS，死胎或胎儿先天畸形，急性阴道炎，PROM	150/300	150/300	15/300	150/300	①主要指标：早产儿出生胎龄<34周；②次要指标：早产出生胎龄<37周或者<28周、新生儿出生体重、围生期胎儿/新生儿死亡、NICU治疗、RDS、IVH、NEC、败血症，孕妇分娩孕龄、阴道流液	阴道排液：69.3% vs 24%	100.0（300/300）

注：^a由于对照组有2例胎儿死亡，故最终胎儿样本总数少2例。CL为宫颈长度，TTTS为双胎输血综合征，PPROM为未足月胎膜早破，sIUGR为选择性胎儿生长受限，PROM为胎膜早破，RDS为呼吸窘迫综合征，IVH为新生儿脑室出血，NEC为坏死性小肠结肠炎，BPD为支气管肺发育不良，NICU为新生儿重症监护病房，SPB为自发性早产，ROP为早产儿视网膜病变

2.3　偏倚风险及文献质量评价结果

纳入研究的5篇RCT文献，均详细描述了分配方案隐藏，因此类试验的特殊性，实施双盲较为困难。这5篇RCT文献，均描述双胎妊娠孕妇的子宫颈托置入时间、移除原因、不良反应，围生期胎儿/新生儿病死率等，并且详细描述受试者中途退出例数及其原因，随访偏倚低、风险低。由此认为，对纳入研究文献的方法学质量评价结果显示，纳入文献质量均为中等质量文献。文献的偏倚风险评估，见图2。

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图2

文献的偏倚风险评估(图2A：纳入试验的偏倚风险分析图；图2B纳入试验的偏倚风险总结)

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注：dequate sequence generation为随机分配方案产生，allocation concealment为分配方案隐藏，blinding为双盲，incomplete outcome data addressed为强调结果数据的不完整性，free of selective reporting为无选择性报告偏倚，free of other bias为无其他偏倚

图2

文献的偏倚风险评估(图2A：纳入试验的偏倚风险分析图；图2B纳入试验的偏倚风险总结)

2.4　Meta分析结果

对中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠早产的主要/次要指标的总体Meta分析结果显示，中孕期使用子宫颈托，可以明显降低NICU治疗率(RR＝0.73，95%CI：0.53～1.00，P＝0.05)，但是阴道分泌物分泌量增加(RR＝3.07，95%CI：1.29～7.30，P＝0.01)和ROP发生率增高(RR＝3.85，95%CI：1.19～12.45，P＝0.02)。除上述3个指标外，其余指标未见明显改善。双胎妊娠的妊娠结局评价，见表2。

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表2

双胎妊娠的妊娠结局评价

表2

双胎妊娠的妊娠结局评价

妊娠结局		RCT数量(篇)	双胎孕妇例数/分娩新生儿例数		统计学异质性			Meta分析结果
妊娠结局		RCT数量(篇)	子宫颈托组	对照组	χ²值	P值	I²(%)	RR值(95%CI)	P值
双胎孕妇
	分娩时孕龄<37孕周	3	314/574	343/580	2.63	0.27	24	0.92(0.84～1.02)	0.13
	分娩时孕龄<34孕周	4	143/829	160/828	8.72	0.03	66	0.80(0.53～1.21)	0.28
	分娩时孕龄<32孕周	2	93/989	102/996	0.29	0.59	0	0.92(0.70～1.20)	0.53
	分娩时孕龄<28孕周	4	48/1 162	47/1 169	1.36	0.71	0	1.03(0.69～1.52)	0.89
	SPB时孕龄<37孕周	2	59/91	60/89	0.03	0.86	0	0.96(0.78～1.18)	0.70
	SPB时孕龄<34孕周	3	98/679	109/678	7.37	0.03	73	0.77(0.41～1.44)	0.41
	SPB时胎龄<28孕周	2	8/91	13/89	0.96	0.33	0	0.60(0.26～1.38)	0.23
	PPROM	3	40/492	46/496	3.32	0.19	40	0.88(0.59～1.31)	0.53
	阴道排液	4	295/642	81/646	47.89	<0.001	94	3.07(1.29～7.30)	0.01
	剖宫产术分娩	3	251/492	224/496	2.74	0.25	27	1.13(0.99～1.29)	0.06
	绒毛膜羊膜炎	2	15/469	16/473	0	0.98	0	0.95(0.47～1.89)	0.88
胎儿/新生儿
	新生儿败血症	5	111/2 420	132/2 430	5.84	0.21	32	0.84(0.66～1.08)	0.18
	RDS	5	196/2 420	196/2 430	6.50	0.16	38	1.00(0.83～1.21)	0.97
	IVH	5	31/2 420	29/2 430	2.97	0.56	0	1.07(0.65～1.76)	0.79
	糖皮质激素促胎肺成熟	2	119/469	144/473	0.10	0.75	0	0.83(0.68～1.02)	0.08
	NEC	5	25/2 420	33/2 430	4.82	0.31	17	0.77(0.47～1.28)	0.31
	出生体重<2 500 g	4	1 296/2 423	1 397/2 431	10.69	0.01	72	0.90(0.80～1.01)	0.07
	出生体重<1 500 g	3	195/2 123	199/2 131	0.93	0.63	0	0.98(0.81～1.19)	0.86
	宫缩药物应用	2	96/469	121/473	0.15	0.69	0	0.80(0.63～1.01)	0.06
	ROP	3	131/1 329	3/1 322	0.03	0.87	0	3.85(1.19～12.45)	0.02
	BPD	2	6/857	14/869	1.63	0.20	39	0.43(0.17～1.10)	0.08
	NICU	2	141/1 091	190/1 108	2.19	0.14	54	0.73(0.53～1.00)	0.05
	胎儿死亡	3	22/2 123	34/2 131	0.70	0.71	0	0.66(0.39～1.11)	0.12
	新生儿死亡	3	21/1 358	17/1 354	0.01	0.91	0	1.24(0.66～2.33)	0.51
	围生期胎儿/新生儿死亡	3	50/1 612	51/1 608	1.75	0.42	0	0.98(0.67～1.43)	0.92

注：RCT为随机对照试验，SPB为自发性早产，PPROM为未足月胎膜早破，RDS为呼吸窘迫综合征，BPD为支气管肺发育不良，IVH为新生儿脑室出血，NCE为坏死性小肠结肠炎，ROP为早产儿视网膜病变，NICU为新生儿重症监护病房

对中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠早产的主要/次要指标的Meta亚组分析结果显示，对CL<38 mm双胎孕妇，中孕期使用子宫颈托，可明显降低胎龄<37周早产儿出生率(RR＝0.81，95%CI：0.69～0.94，P＝0.007)、新生儿败血症发生率(RR＝0.50，95%CI：0.30～0.86，P＝0.01)及NEC发生率(RR＝0.43，95%CI：0.20～0.95，P＝0.04)；但是子宫颈托对降低胎龄<28周早产儿出生率(RR＝0.58，95%CI：0.11～3.06，P＝0.01)、RDS发生率(RR＝0.85，95%CI：0.37～1.97，P＝0.71)和IVH发生率(RR＝0.43，95%CI：0.02～8.47，P＝0.58)并无明显作用。此外，对CL≤25 mm双胎孕妇，中孕期使用子宫颈托，对改善母婴妊娠结局无明显疗效。对合并CL缩短中孕期使用子宫颈托预防双胎妊娠早产主要/次要指标的亚组妊娠结局评价，见表3。

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表3

双胎妊娠合并宫颈长度缩短的亚组妊娠结局分析

表3

双胎妊娠合并宫颈长度缩短的亚组妊娠结局分析

项目		RCT数量(篇)	双胎孕妇例数/分娩新生儿例数		统计学异质性			Meta分析结果
项目		RCT数量(篇)	子宫颈托组	对照组	χ²值	P值	I²(%)	RR值(95%CI)	P值
CL<38 mm双胎孕妇
	早产儿出生胎龄<37周	2	123/228	134/205	0.02	0.88	0	0.81(0.69～0.94)	0.007
	早产儿出生胎龄<28周	2	12/228	16/205	4.43	0.04	77	0.58(0.11～3.06)	0.52
	新生儿败血症	2	19/437	37/396	0.19	0.66	0	0.50(0.30～0.86)	0.01
	RDS	2	41/437	55/396	2.15	0.14	53	0.85(0.37～1.97)	0.71
	IVH	2	3/437	6/396	3.11	0.08	68	0.43(0.02～8.47)	0.58
	NEC	2	8/437	19/396	0.15	0.70	0	0.43(0.20～0.95)	0.04
CL≤25 mm双胎孕妇
	SPB时孕龄<37周	2	102/174	98/174	0.93	0.34	0	1.04(0.87～1.24)	0.69
	SPB时孕龄<34周	2	44/174	54/174	7.89	0.005	87	0.72(0.25～2.06)	0.54
	SPB时孕龄<28周	2	18/174	17/174	3.96	0.05	75	0.93(0.23～3.71)	0.91
	出生体重<2 500 g	2	196/348	212/346	4.65	0.03	78	0.88(0.63～1.23)	0.45
	出生体重<1 500 g	2	58/348	53/346	1.91	0.17	48	1.10(0.78～1.54)	0.60
	围生儿死亡	2	20/348	14/346	1.93	0.16	48	1.43(0.75～2.74)	0.28

注：RCT为随机对照试验，CL为宫颈长度，RDS为呼吸窘迫综合征，IVH为新生儿脑室出血，NEC为坏死性小肠结肠炎，SPB为自发性早产

3　讨论

早产是导致围生期胎儿/新生儿病死率、新生儿致残率增高的主要原因^[1]，故有效预防及治疗早产，是降低围生期胎儿/新生儿病死率的主要措施。对于CL缩短孕妇可通过采取卧床休息、密切监测宫缩强度、预防性使用宫缩药物、使用孕激素或者宫颈环扎术等措施预防早产^[24]。Berghella等^[25]研究结果发现，对既往有SPB、CL<25 mm单胎孕妇进行宫颈环扎术，可明显预防早产发生，并降低围生期胎儿/新生儿病死率。

子宫颈托于1959年开始用于宫颈功能不全孕妇的治疗^[26]。子宫颈托因具有置入及移除操作简单与无创性等优点，引起临床医师的关注。但是，由于目前不同研究团队对CL缩短的定义不同，导致其纳入孕妇人群的CL值不同，加之子宫颈托种类、置入方法及时间等不同，致使子宫颈托的临床疗效仍不确切。

Arabin等^[10]对孕龄为22～24孕周的孕妇进行超声检查的结果提示，若孕妇CL<15 mm，则使用子宫颈托预防性治疗，可以明显降低SPB发生率。子宫颈托组孕妇孕龄≥32孕周，子宫颈托组的单胎分娩孕龄和双胎分娩孕龄，均较不使用子宫颈托的对照组延长。Kosinska-Kaczynska等^[27]研究结果发现，因宫颈功能不全导致胎膜突出而进行紧急宫颈环扎术者，采用子宫颈托辅助治疗，可以延长孕妇的分娩孕龄，同时可改善新生儿结局。Fox等^[28]研究结果发现，若双胎孕妇CL≤20 mm，则采用子宫颈托结合阴道放置孕酮治疗，可延长孕龄，并改善母婴围生结局。由此可见，妊娠期子宫颈托的使用，可以明显降低孕龄≤32孕周前早产发生率及严重围生期胎儿/新生儿病死率。Goya等^[14]进行的RCT研究结果显示，子宫颈托可降低CL<25 mm孕妇早产发生率，延长分娩孕周，并降低围生期不良妊娠结局发生率。Liem等^[29]Meta分析结果显示，孕期使用子宫颈托，可有效预防早产的发生。但是，该项Meta分析所纳入的部分研究为非RCT，故其分析的循证学证据不高，结论亦有待进一步研究、证实。Saccone等^[30]研究结果显示，妊娠期使用子宫颈托并不能预防早产的发生，也不能明显改善母婴围生期结局。2017年，母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)推荐子宫颈托治疗，仅适用于临床试验或研究中，不推荐子宫颈托用于临床高危早产孕妇的治疗^{[31,32,33,34,35]}。综上所述，目前关于子宫颈托预防性治疗单胎或双胎CL缩短孕妇早产发生的临床疗效尚不明确。

本研究结果显示，中孕期子宫颈托的使用，可以明显降低NICU治疗率，但是不能有效预防早产的发生；子宫颈托可明显降低CL<38 mm双胎妊娠孕妇分娩胎龄<37周早产儿率及新生儿败血症、NEC发生率；此外，中孕期子宫颈托使用，对CL≤25 mm双胎妊娠孕妇的早产发生无有效预防作用。由此可见，子宫颈托对CL<38 mm双胎妊娠孕妇的临床疗效较为肯定，可有效预防其分娩胎龄<37周早产儿率^{[36,37,38,39,40]}。但是，由于本研究纳入的RCT来自不同课题组，其纳入研究的CL缩短孕妇标准不同，子宫颈托置入时操作方法亦不完全相同，并且部分RCT样本量较小，因此，子宫颈托是否可以明显预防性治疗早产的发生，仍需要大样本、多中心、高质量的RCT进一步验证，旨在为子宫颈托在CL缩短双胎孕妇早产的防治中的安全、有效应用，为临床对该类孕妇的处理，提供更可靠的循证医学证据。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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徐婷婷