探讨儿童肝母细胞瘤(HB)患儿的临床特征、疗效、生存情况、预后相关危险因素及其临床诊治。
选择2010年1月至2017年9月，于四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科收治的23例新发HB患儿为研究对象。采用回顾性分析方法，收集其临床病例资料，包括患儿确诊时年龄、性别、首发临床表现、组织病理学类型、治疗前病变范围(PRETEXT)分期、术后儿童肿瘤协作组(COG)分期等临床资料，以及治疗方案、疗效、预后、化疗相关不良反应等。对本组HB患儿的生存分析，如2年总体生存(OS)率、无事件生存(EFS)率，采用Kaplan-Meier法，不同临床特征患儿的生存曲线比较采用log-rank检验。HB患儿接受不同化疗方案治疗的不良反应率比较，采用Fisher确切概率法。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
①本组23例HB患儿确诊时的中位年龄为25.9个月(2.3～155.0个月)；男性患儿为12例，女性为11例；腹部肿块为最常见首发临床表现(56.5%，13/23)。其完全缓解(CR)率为65.2%(15/23)，部分缓解(PR)率为8.7%(2/23)，死亡为5例(21.7%)。②对23例患儿的中位随访时间为21.5个月(7.5～81.4个月)，其2年EFS率、OS率分别为60.1%和75.0%。HB患儿预后影响因素的单因素分析结果显示，HB累及血管患儿的2年EFS率为38.9%，显著低于未累及者的81.8%，二者比较，差异有统计学意义(χ2＝4.293，P＝0.038)。HB患儿PRETEXT分期为Ⅳ期者，其2年EFS率为33.3%，显著低于PRETEXT分期为Ⅰ～Ⅲ期者的70.6%，二者比较，差异有统计学意义(χ2＝5.258，P＝0.022)。肺转移HB患儿的2年EFS率、OS率分别为20.0%、30.0%，均显著低于无肺转移者的71.4%、85.7%，二者分别比较，差异均有统计学意义(χ2＝5.491，P＝0.015；χ2＝7.773，P＝0.005)。手术后接受3个疗程化疗，血清甲胎蛋白(AFP)值未恢复正常患儿的2年EFS率、OS率分别为27.2%、37.7%，显著低于手术后接受≤3个疗程化疗即恢复正常者的91.7%、100.0%，二者比较，差异亦均有统计学意义(χ2＝9.837，P＝0.002；χ2＝8.682，P＝0.003)。③严重血液学毒性反应为本组HB患儿最常见化疗相关不良反应，尤其是采取包含多柔比星的联合化疗方案者更严重。本组术后接受化疗的22例HB患儿中，接受联合化疗方案包含多柔比星的14例患儿的3级以上血液学毒性反应、轻度转氨酶升高发生率分别为100.0%(14/14)、64.3%(9/14)，显著高于未包含多柔比星患儿的37.8%(3/8)、0(0/8)，二者分别比较，差异均有统计学意义(P＝0.002，P＝0.006)。
本组儿童HB的临床特征、组织病理学类型与国内外相关临床报道结果基本一致。HB患儿肺转移及手术后接受3个疗程化疗，血清AFP值未恢复正常水平，与该病的不良预后密切相关。
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儿童肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是儿童期最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，占儿童肝脏原发性恶性肿瘤的90%[1,2,3]。目前，儿童HB发病率呈逐年上升趋势[1,4,5]，该病儿童发病高峰年龄为6～36个月[6,7]。临床上该病多见于5岁以下儿童，腹胀和腹部包块，血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)值显著升高，以及影像学检查结果发现肝脏占位为其显著临床特征。国际上对儿童HB的认识不断深入，该病临床分期和危险度分组越来越精细化，对其诊治取得重大进展。但是，国内儿童HB的诊治水平与国际相比，仍然存在一定差距。四川大学华西第二医院从2010年开始收治儿童HB，对术后HB患儿主要采取以铂类、多柔比星为主的化疗方案治疗。本研究采用回顾分析法，对本院收治的HB患儿的临床病例资料进行分析，了解其临床特征、疗效及预后等，旨在为该病的规范诊治总结经验，以期改善患儿预后。现将研究结果报道如下。
选择2010年1月至2017年9月，于四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科收治的23例新发HB患儿为研究对象。其中，男性患儿为12例，女性为11例。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
本研究新发、复发、进展儿童HB诊断标准参考文献[10]。①新发儿童HB：经手术切除组织或者活组织病理学检查，而被确诊的未接受化疗HB患儿；②儿童HB复发：组织病理学检查结果证实HB复发，或者影像学检查发现新发病灶，并且4周内连续3次测定结果显示血清AFP值升高；③儿童HB进展：肿瘤体积较治疗前增大≥25%，或者有新发肿瘤病灶，或者血清AFP值较治疗前升高[10]。
本研究纳入标准：①依据患儿临床表现、影像学检查、组织病理学检查及免疫组化结果等确诊的新发HB患儿；②HB诊断时，患儿年龄≤18岁；③接受手术治疗者；④无严重脏器功能损害者。排除标准：未接受手术治疗的HB患儿，复发HB患儿。
术前根据目前临床广泛应用的欧洲国际儿童肝脏肿瘤协作组(International Childhood Liver Tumors Strategy Group, SIOPEL)制定的治疗前病变范围(pre-treatment extent of disease, PRETEXT)分期系统，对儿童HB进行术前临床分期[8,9]。根据美国儿童肿瘤协作组(Children′s Oncology Group, COG)制定的改良Evans分期系统，对儿童HB进行术后临床分期[10]。
采用COG危险度分层标准，对本组患儿的HB危险度分层进行判断，包括极低、低、中及高危HB[11]。对于极低危HB患儿，仅采取手术治疗，术后不再采取任何治疗措施。对于低危/中危HB患儿及部分存在肺转移的高危HB患儿，首先采取手术治疗，术后再进行2～6个疗程化疗。对于肝脏多发性占位及部分高危HB患儿，于术前首先进行新辅助化疗2～4个疗程，待肿瘤体积缩小或者局限后进行肿瘤切除术，术后再进行4～6个疗程化疗。对HB患儿化疗方案包括顺铂＋5-氟尿嘧啶＋长春新碱(cisplatin ＋ 5-fluorouracil ＋ vincristine, C5V)，顺铂＋5-氟尿嘧啶＋长春新碱＋多柔比星(cisplatin ＋ 5-fluorouracil ＋ vincristine ＋ doxorubicin, C5VD)，顺铂＋多柔比星(cisplatin ＋ doxorubicin, PLADO)。对于复发及进展HB患儿，采取异环磷酰胺＋替尼泊苷＋卡铂化疗方案等个体化方案化疗。
本组儿童HB患儿的疗效，依据SIOPEL制定的判断标准进行评估[10]。根据HB患儿化疗前、后的血常规，肝功能，电解质，心电图及心脏超声检查结果，评估化疗相关不良反应发生情况。
通过门诊定期复诊检查、电话随访等方式，对本组HB患儿进行随访。随访截止时间为2018年2月1日。HB患儿的无事件生存(event-free survival, EFS)时间定义为：从确诊之日至HB进展、复发、转移、或任何原因所致患儿死亡的时间，或随访终点。总体生存(overall survival, OS)时间定义为：从确诊之日至随访终点、患儿失访或任何原因所致其死亡的时间。
本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行统计学分析。采用Ssize软件确定满足本研究统计检验的最小样本量。对于HB患儿性别、确诊时的年龄、首发临床表现、组织病理学类型、PRETEXT分期、术后COG分期的构成比及不良反应率等计数资料，采用率(%)表示。接受不同方案化疗HB患儿的不良反应率比较，采用Fisher确切概率法。所有HB患儿的生存分析(2年EFS率、OS率)，采用Kaplan-Meier法，不同临床特征患儿的生存曲线比较采用log-rank检验。所有统计学检验采用双侧检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
本组23例HB患儿确诊时的中位年龄为25.9个月(2.3～155.0个月)，其中诊断时≤3岁者为15例(65.2%)，3～8岁者为6例(26.1%)，≥8岁者为2例(8.7%)；男性患儿确诊时的中位年龄为13.0个月(2.5～153.3个月)，女性为33.2个月(2.3～155.0个月)。HB原发部位位于右、左及双侧肝脏者分别为14例(60.9%)、5例(21.7%)及4例(17.4%)。其首发临床表现主要为腹部肿块(56.5%，13/23)和腹痛(21.7%，5/23)，术前PRETEXT分期主要为Ⅱ期(47.8%，11/23)，术后COG分期主要为Ⅰ、Ⅱ期(69.6%，16/23)，组织病理学类型约超过1/2患者为上皮型HB(52.2%，12/23)。23例HB患儿中，2例血清AFP值≤100 ng/mL，其余均显著升高(>1 00 ng/mL)；3例初诊时见肺转移(肺部结节直径≥10 mm)，19例无肺部结节，1例未达到肺转移标准，但是存在多发性肺部结节(最大直径均≤10 mm)，未合并其他高危因素，而被纳入低危HB患儿，但是化疗期内结节增大，并且疾病进展，最终死亡。本组23例HB患儿的临床资料比较，见表1。
本组23例HB患儿的临床资料分析[例数(%)]
本组23例HB患儿的临床资料分析[例数(%)]
| 临床特征 | 构成比 | 临床特征 | 构成比 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 确诊时年龄(岁) | 组织病理学类型 | |||||
| ≤3 | 15(65.2) | 上皮型 | 12(52.2) | |||
| 3～8 | 6(26.1) | 胎儿与胚胎混合型 | 8(34.8) | |||
| ≥8 | 2(8.7) | 单纯胎儿型 | 3(13.0) | |||
| 性别 | 粗大小梁型 | 1(4.4) | ||||
| 男 | 12(52.2) | 混合性上皮和间叶型 | 4(17.4) | |||
| 女 | 11(47.8) | 未分型 | 7(13.4) | |||
| 首发临床表现 | PRETEXT分期 | |||||
| 腹部肿块 | 13(56.5) | Ⅰ期 | 4(17.4) | |||
| 腹痛 | 5(21.7) | Ⅱ期 | 11(47.8) | |||
| 腹泻 | 2(8.7) | Ⅲ期 | 2(8.7) | |||
| 不明原因发热 | 1(4.4) | Ⅳ期 | 6(26.1) | |||
| 孕期胎儿超声检查发现肝脏占位 | 2(8.7) | 术后COG分期 | ||||
| 初诊时血清AFP值≤100 ng/mL | Ⅰ、Ⅱ期 | 16(69.6) | ||||
| 是 | 2(8.7) | Ⅲ期 | 4(17.4) | |||
| 否 | 21(91.3) | Ⅳ期 | 3(13.0) | |||
| 初诊时肺转移(肺部结节直径≥10 mm) | ||||||
| 是 | 3(13.0) | |||||
| 否 | 20(87.0) | |||||
注：HB为肝母细胞瘤，AFP为甲胎蛋白，PRETEXT分期为治疗前病变范围分期，COG为儿童肿瘤协作组
本组23例HB患儿中，21例(91.3%)接受一期肿瘤切除术，肿瘤部分切除者4例(17.4%，4/23，术后CT检查结果证实肿瘤残留)，肿瘤完全切除者17例(73.9%，17/23)；20例术后于本院接受化疗，1例肿瘤完全切除的单纯胎儿型HB患儿，术后未进行化疗而仅进行随访观察。另外2例(8.7%，2/23)患儿影像学检查结果证实肝脏多发性占位，评估一期手术风险大，于本院先接受术前新辅助化疗2～4个疗程后，再进行肿瘤切除术，术后接受常规化疗。术后接受化疗的22例HB患儿，根据其术后临床分期和危险度分层，分别给予C5V(6例)、C5VD(6例)、PLADO(5例)、C5V＋PLADO(1例)方案化疗，4例(2例术前接受新辅助化疗和2例术后肿瘤进展)患儿给予个体化方案化疗。
截止至随访终点，本组23例HB患儿中，达到完全缓解(complete remission，CR)者为15例(65.2%)，部分缓解(partial remission，PR)为2例(8.7%)，死亡为5例(21.7%)，失访为1例(4.4%)。5例死亡患儿均因化疗期内肿瘤进展和(或)放弃治疗的缘故。常规治疗和随访期内，共计6例HB患儿发生肿瘤进展，其中出现肝内新发病灶者为3例，化疗期内肺转移者为2例，肝内残留病灶体积增大者为1例。
截止至随访终点，采用COG危险度分层标准判断为极低/低、中及高危HB患儿的CR率分别为81.8%(9/11)、55.6%(5/9)和33.3%(1/3)，3者比较，差异无统计学意义(χ2＝3.105，P＝0.212)。
对本组23例HB患儿随访的中位时间为21.5个月(7.5～81.4个月)，2年EFS率为60.1%，2年OS率为74.9%。这23例HB患儿EFS、OS曲线，分别见图1、图2。
注：HB为肝母细胞瘤，EFS为无事件生存，OS为总体生存，PRETEXT分期为治疗前病变范围分期，AFP为甲胎蛋白
截止至随访终点，采用COG危险度分层标准判断的极低/低、中、高危HB患儿的2年EFS率分别为72.7%、51.9%、33.3%，2年OS率分别为80.8%、71.4%、66.7%。极低/低、中及高危HB患儿的2年EFS率、OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
HB患儿预后影响因素的单因素分析
HB患儿预后影响因素的单因素分析
| 临床特征 | 例数 | 2年EFS | 2年OS | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EFS率(%) | χ2值 | P值 | OS率(%) | χ2值 | P值 | |||
| COG危险度分层 | 2.950 | 0.229 | 0.579 | 0.748 | ||||
| 极低/低危HB | 11 | 72.7 | 80.8 | |||||
| 中危HB | 9 | 51.9 | 71.4 | |||||
| 高危HB | 3 | 33.3 | 66.7 | |||||
| 确诊时年龄(岁) | 4.297 | 0.117 | 1.062 | 0.588 | ||||
| ≤3 | 15 | 59.3 | 76.5 | |||||
| 3～8 | 6 | 83.3 | 83.3 | |||||
| ≥8 | 2 | 0 | 50.0 | |||||
| HB是否累及血管 | 4.293 | 0.038 | 2.918 | 0.088 | ||||
| 是 | 12 | 38.9 | 59.4 | |||||
| 否 | 11 | 81.8 | 88.9 | |||||
| PRETEXT分期 | 5.258 | 0.022 | 0.018 | 0.894 | ||||
| Ⅳ期 | 6 | 33.3 | 75.0 | |||||
| Ⅰ～Ⅲ期 | 17 | 70.6 | 75.1 | |||||
| 术后是否存在HB残留 | 3.044 | 0.081 | 2.155 | 0.142 | ||||
| 是 | 4 | 25.0 | 37.5 | |||||
| 否 | 19 | 67.7 | 82.5 | |||||
| 性别 | 0.806 | 0.369 | 0.082 | 0.775 | ||||
| 男 | 12 | 50.0 | 71.3 | |||||
| 女 | 11 | 71.6 | 80.0 | |||||
| 术后化疗前血清AFP值>1×104 ng/mL | 1.762 | 0.184 | 1.643 | 0.200 | ||||
| 是 | 9 | 40.0 | 51.4 | |||||
| 否 | 14 | 71.4 | 85.7 | |||||
| 是否存在肺转移 | 5.949 | 0.015 | 7.773 | 0.005 | ||||
| 是 | 5 | 20.0 | 30.0 | |||||
| 否 | 18 | 71.4 | 86.5 | |||||
| 手术后接受≤3个疗程化疗，血清AFP值是否恢复正常 | 9.837 | 0.002 | 8.682 | 0.003 | ||||
| 是 | 12 | 91.7 | 100.0 | |||||
| 否 | 11 | 27.2 | 37.7 | |||||
注：HB为肝母细胞瘤，COG为儿童肿瘤协作组，PRETEXT分期为治疗前病变范围分期，AFP为甲胎蛋白。EFS为无事件生存，OS为总体生存
对HB患儿确诊时年龄与预后进行分析的结果显示，≤3岁、3～8岁和≥8岁HB患儿的2年EFS率分别为59.3%、83.3%、0，2年OS率分别为76.5%、83.3%、50.0%。不同确诊时年龄HB患儿的2年EFS率、OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
根据HB患儿术前影像学检查结果或术中发现或病理学检查结果，本组23例HB患儿中，12例HB累及血管，包括累及肝静脉、门静脉和(或)下腔静脉，11例HB未累及血管。其中，HB累及血管患儿的2年EFS率(38.9%)，显著低于未累及者(81.8%)，并且差异有统计学意义(P<0.05)，但是二者2年OS率比较(59.4%与88.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图3。
PRETEXT分期为Ⅳ期的6例HB患儿的2年EFS率(33.3%)，显著低于17例Ⅰ～Ⅲ期者(70.6%)，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。但是，二者2年OS率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图4。
术后本组23例HB患儿经CT等影像学检查发现HB残留为4例，无HB残留为19例，其2年EFS率分别为25.0%与67.7%，2年OS率分别为37.5%与82.5%，二者分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。此外，不同性别患儿及其术后化疗前血清AFP值>1×104 ng/mL与≤1×104 ng/mL者的2年EFS率、OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
本组术后接受化疗的22例HB患儿中，接受联合化疗方案包含多柔比星的14例患儿的3级以上血液学毒性反应、轻度转氨酶升高发生率，分别显著高于未包含多柔比星的8例患儿，二者分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而二者水、电解质紊乱，心脏毒性反应发生率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。其中，9例患儿发生1级心脏毒性反应。
接受不同方案化疗HB患儿不良反应发生情况比较[例数(%)]
接受不同方案化疗HB患儿不良反应发生情况比较[例数(%)]
| 化疗方案 | 例数 | 3级以上血液学毒性反应 | 转氨酶升高 | 水、电解质紊乱 | 心脏毒性反应 |
|---|---|---|---|---|---|
| 包含多柔比星 | 14 | 14(100.0) | 9(64.3) | 5(35.7) | 5(35.7) |
| 未包含多柔比星 | 8 | 3(37.8) | 0(0) | 1(12.5) | 4(50.0) |
| P值 | 0.002 | 0.006 | 0.351 | 0.662 |
注：因为n<40，采用Fisher确切概率法进行统计学比较，故无χ2值。HB为肝母细胞瘤
儿童HB发病率低，为儿童期最常见的肝脏原发性恶性肿瘤[1,2,3]。近年，儿童HB发病率呈上升趋势，这可能与诊断技术进步、低出生体重儿及早产儿救治水平提高和环境暴露等因素有关[12,13]。多学科协作诊治方式可显著改善HB患儿预后，目前国际上HB患儿OS率较以往单纯手术治疗得到显著改善，5年OS率可达75%以上，低危HB患儿3年OS率可达90%以上[14,15,16]。手术治疗为HB患儿最重要的治疗手段，动态监测血清AFP值，对于HB危险度分层、治疗指导、复发预测和预后评估等方面，具有重要临床价值[14,17,18]。国内儿童HB诊治水平与国际先进协作组报道的结果仍然存在一定差距，中国抗癌协会儿童肿瘤分会2017年才首次发布儿童HB诊治的专家共识[10]，我国儿童HB的多学科协作诊治，亟待进一步加强。基于上述现状，本研究采用回顾性研究方法，对本院诊治的HB患儿临床特征、疗效及预后等情况进行分析，以期为今后本院甚至国内儿童HB的规范化诊治提供参考依据。
本组23例HB患儿的中位诊断年龄为25.7个月，3岁以下患儿占65.2%(15/23)，这表明婴幼儿期为儿童HB发病高峰，与国内外报道结果一致[6,7]。就组织病理学类型而言，本组23例HB患儿中，上皮型HB占52.2%(12/23)，为最常见HB组织病理学类型。本组23例HB患儿中，60.9%(14/23)患儿HB原发于右侧肝脏；56.5%(13/23)首发临床表现为腹部肿块；91.3%(21/23)患儿初诊时血清AFP值>1 00 ng/mL。因此，临床上对5岁以下儿童肝脏占位伴血清AFP值明显升高者，应高度警惕HB可能，对患儿进行进一步检查，予以明确诊断。
儿童肝脏肿瘤国际协作组(Children′s Hepatic Tumors International Collaboration)对儿童HB预后相关危险因素的分析结果显示，初诊年龄≥8岁为HB患儿预后危险因素之一[19]。本研究中，初诊年龄≤3岁、3～8岁和≥8岁患儿的2年EFS率和OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这可能与本研究纳入的样本量相对较小有关，有待进一步扩大样本量研究、证实初诊年龄对儿童HB预后的影响。
目前国际上多采用PRETEXT或COG分期标准，对HB患儿进行临床分期及危险度分层。儿童HB分期、危险度分层与其预后相关[19,20]。本研究采取PRETEXT分期为Ⅳ期HB患儿的2年EFS率，明显低于Ⅰ～Ⅲ期者，并且差异有统计学意义(P＝0.022)，这与国内外报道一致[19,21,22,23,24,25]。依据COG危险度分层标准，本组23例HB患儿中，极低/低、中及高危HB患儿的2年EFS率、OS率分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入样本量较小，部分肺转移高危HB患儿术前未先进行新辅助化疗有关，尚需纳入更多样本量，与外科加强协作诊疗，进行更深入研究。
本研究HB患儿预后影响因素的单因素分析结果显示，肺转移为HB患儿不良预后因素。肺转移患儿的2年EFS率、OS率，均显著低于无肺转移患儿，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。虽然本研究极低/低危HB患儿的2年EFS率、OS率与Czauderna等[11]研究结果相当，但是合并肺转移的高危HB患儿的2年EFS率、OS率，低于Czauderna等[11]研究结果。此外，术前已发生肺转移的HB患儿，即使进行一期手术切除肿瘤，术后肿瘤残留率亦很高，这值得临床高度重视。文献报道，肺转移是HB患儿不良预后因素[19,26]。HB是一种以血行转移为主要特征的恶性肿瘤，肿瘤浸润血管基底膜的能力强，易导致局部和(或)远处微转移灶[27]，这可能是肺转移HB患儿接受一期手术治疗后，仍然存在肿瘤残留的原因。因此，临床诊治儿童HB时，需加强与小儿外科的沟通协作，术前应常规进行胸部正侧位X射线摄片检查，必要时进行增强CT检查，明确患儿是否合并肺转移，避免对合并肺转移的高危患儿过早进行一期手术切除肝脏原发性HB，应合理安排新辅助化疗与手术治疗，提高高危HB患儿肿瘤切除率，从而改善患儿预后。
对术前已发现肺转移的HB患儿，迄今关于手术切除肺转移灶的获益与风险尚未达成共识，尚需大样本量、长期随访研究、证实[28]。本组3例术前合并肺转移患儿，一期手术治疗时均未同时切除肺转移灶，其中1例一期手术完全切除肝脏原发病灶，术后经常规化疗后，肺转移灶消失，另外2例术后肝脏肿瘤残留，经化疗后肺结节体积较术前减小。由于本组23例患儿中，术前合并肺转移患儿仅为3例，难以明确手术切除肺转移灶的最佳时机及其对预后的影响，尚有待扩大样本量进一步研究、证实。
值得注意的是，本组23例患儿中，1例初诊时肺部存在多发性病灶，病灶最大直径≤10 mm，未达到肺转移判断标准[29]，但是随着疾病进展，该例患儿最终出现肺部病灶体积明显增大。对于肺结节是否判定为转移灶，将决定HB患儿的危险度分层，进而影响后续化疗方案的制定[10]。2017年，COG AHEP0731临床试验报道结果表明，依据现行HB患儿肺转移判断标准，可能漏诊HB患儿初诊时存在的肺部微小肿瘤灶[30]。该研究认为，在HB患儿肺转移判断方面，应该将既往HB患儿肺转移判断标准中肺结节最大直径≥10 mm，调整为≥5 mm[30]。此外，临床对于HB患儿治疗疗效的判定，应结合治疗后血清AFP值下降程度、化疗后肺部病灶变化情况，进行综合评估，而不应仅依据肺结节的体积和数量进行判断，必要时可采取手术切除组织病理学检查证实肺结节是否为转移灶。
血清AFP值是HB危险度分层的重要指标，手术及化疗后血清AFP值恢复至正常水平的速率，在HB疗效评估和预后预测方面亦发挥极为重要的作用[19,20,31,32]。本研究HB患儿预后影响因素的单因素分析结果显示，手术后接受3个疗程化疗，HB患儿血清AFP值未恢复至正常，为其不良预后危险因素之一，术后血清AFP值>1×104 ng/mL患儿生存情况差，这与国内外报道一致[19,23]。此外，本组6例患儿在治疗过程出现新发病灶或原发病灶体积增大时，血清AFP值亦均明显升高。由此可见，临床上对初诊儿童HB应检测具体血清AFP值，而且在治疗和随访阶段，应定期动态监测血清AFP值变化。
严重血液学毒性反应为本组HB患儿最为常见的化疗相关不良反应，尤其是采取包含多柔比星的联合化疗方案时。本研究14例接受包含多柔比星化疗方案HB患儿的3级以上血液学毒性反应发生率，显著高于未包含多柔比星的8例患儿，二者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。HB患儿危险度分层，对其化疗方案的制定起着重要决定作用。这提示，借鉴国际先进经验，进一步优化我国儿童HB危险度分层判断标准，合理选择化疗方案，值得临床高度重视。此外，多柔比星导致的心脏毒性反应，亦应引起临床高度重视，本组患儿发生的心脏毒性反应均为1级，这可能与多柔比星所致心脏毒性以远期表现为主、本研究随访时间尚短有关。
综上所述，由于本研究纳入样本量相对较小，随访时间较短，手术前、后期化疗方案选择存在一定差异，加之与外科协作欠佳，导致本研究部分患儿临床病例资料不够完整等具体问题。本课题组未来将通过更为规范的临床病理和随访资料的收集、分析，借鉴国内外儿童HB成功诊治经验，规范对HB患儿的临床诊治，进一步提高该病患儿疗效和改善其预后。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
