系统评价我国部分地区留守儿童体质健康现状，为留守儿童健康保健服务提供循证医学证据。
计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普及万方数据库中，关于我国留守儿童体质健康现状相关的横断面研究文献。文献检索时间设定为数据库建库至2019年8月。由2位研究人员按照本研究设定的纳入和排除标准，独立筛选文献，并评价文献质量、提取数据，进行交叉核对后，采用RevMan 5.3统计软件，对符合纳入与排除标准文献的儿童体质健康现状指标进行Meta分析。采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐的横断面研究评价标准，对纳入文献的方法学质量进行评价。对各研究间的异质性采用I2检验，若P≥0.10和(或)I2≤50%，则采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.10和(或)I2>50%，则采用随机效应模型进行Meta分析。留守儿童体质健康现状评价指标，包括儿童营养性疾病(营养性贫血、营养不良、锌缺乏)检出率，以及生长发育迟缓检出率与体重不达标率。
①通过文献检索，共计9篇横断面研究文献符合本研究纳入与排除标准，研究对象为14 588例来自安徽省、广东省、河南省、湖北省、湖南省、山东省、陕西省的儿童。按照本研究对留守儿童的定义，将其分别纳入留守儿童组(n＝8 010)与非留守儿童组(n＝6 578)。②对纳入文献的方法学质量评价结果显示，低质量文献为1篇，中等质量文献为5篇，高质量文献为3篇。③对本研究纳入的儿童健康现状的Meta分析结果显示，营养不良检出率与儿童生长发育迟缓检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。留守儿童组儿童的营养性贫血及锌缺乏检出率、体重不达标率，均显著高于非留守儿童组，并且差异均有统计学意义(OR＝1.93、1.64、1.22，95%CI：1.20～3.11、1.19～2.27、1.03～1.44，P＝0.006、0.003、0.020)。
我国部分地区留守儿童，较非留守儿童存在更多健康问题，营养性贫血与锌缺乏检出率及体重不达标率更高。本研究受到纳入文献数量和质量的限制，并且各研究间存在异质性，因此尚需开展大样本、多中心、高质量研究，才能全面了解我国留守儿童体质健康现状，更好地为其提供健康保健服务。
版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅。光盘如有质量问题，请向编辑部调换。
随着我国经济发展和工业化、城镇化进程推进，大量农村剩余劳动力外出务工、创业，于是衍生出"留守儿童"这一特殊群体。留守儿童存在的问题，本质上是家庭教育的缺失，同时营养与健康状况也堪忧。2016年2月4日，国务院颁布的《国务院关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》明确指出："留守儿童是指父母双方外出务工或一方外出务工，而另一方无监护能力的不满16周岁的未成年人"[1]。根据2013年中华全国妇女联合会发布的《全国农村留守儿童、城乡流动儿童状况研究报告》显示，我国农村留守儿童数量已超过6 000万[2]。留守儿童的健康成长受多方面影响，面临很多不确定性。一方面，父母外出寻找更好的就业机会可能获取更高收入，进而可为留守儿童提供更好的营养物质，以及接受卫生服务的机会和质量，一定程度上有助于留守儿童健康成长；另一方面，由于父母监护角色缺失，也会对儿童健康监护产生负面影响。因此，系统评价留守对我国儿童体质健康的影响具有一定必要性。
本研究通过全面检索国内相关研究，探讨留守儿童营养性疾病(营养性贫血、营养不良、锌缺乏)检出率，以及生长发育迟缓检出率与体重不达标率等方面，系统评价我国部分地区留守儿童与非留守儿童体质健康状况，以期提供留守对我国儿童体质健康状况影响的循证依据，为我国留守儿童体质健康保健服务，提供思路和实践指导，也为卫生行政部门制定政策提供数据支持。现将研究结果报道如下。
选择本研究设定检索策略，计算机检索中国知网(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)，中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine，CBM)，维普及万方数据库中，关于我国留守儿童体质健康现状相关的横断面研究(cross-sectional study)文献为研究对象。
计算机检索我国留守儿童体质健康现状相关的横断面研究文献。检索数据库包括CNKI、CBM、维普及万方数据库。通过检索期刊全文数据库获取原文。检索时限设定为数据库建库至2019年8月。
本研究文献纳入标准如下。①研究类型：已公开发表的文献，涉及留守儿童体质健康现状的横断面研究，语种限制为中文。②研究对象：留守儿童组为父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满16周岁的未成年人[1]；设置合理的非留守儿童组为对照组。本研究文献排除标准如下。①无法获取全文的文献；②非中文语种的文献；③无法提取目标结局指标的研究文献；④数据不全或数据重复发表文献；⑤系统评价或综述类文献。
中文关键词："留守儿童""留守孩""留守类型儿童""留守小学生""留守中学生""留守初中生""留守子女"等留守儿童相关关键词，以及"健康""医疗""卫生""就医""患病"等健康相关检索词。关键词间采用逻辑符号"或"(or)、"并"(and)组合。
采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research Quality，AHRQ)推荐的横断面研究评价标准[3]，对纳入研究进行质量评价。该评价标准包含11个条目，分别采用"是""否"及"不清楚"作答，每个条目答"是"计1分，答"否"或"不清楚"计0分，总评分满分为11分，分数越高代表所纳入的文献质量越好，8～11分为高质量文献，4～7分为中等质量文献，0～3分为低质量文献。由2位研究人员独立评价文献质量，当出现分歧时，通过讨论或咨询第3位研究人员解决。对纳入的研究文献进行数据提取，包括作者、发表年份、研究类型、研究地区、抽样方法、纳入人群的数量、儿童营养性疾病检出率、体格发育不达标率、失访或退出，是否采用意向治疗分析(intention to treat analysis)，是否存在潜在偏倚等进行判断，决定纳入或剔除该文献。
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件，对研究数据进行Meta分析。各纳入研究间异质性采用χ2检验进行分析，同时采用I2值对异质性的大小进行定量评价，I2值越大表示异质性越大。若纳入研究之间无异质性[P≥0.10和(或)I2≤50%]，则采用固定效应模型进行Meta分析；若有异质性[P<0.10和(或)I2>50%]，则进一步分析异质性来源(临床因素、研究方法或其他)，再采用逐一剔除各项研究的方法进行敏感性分析，或亚组分析，若经分析和处理后，各研究间仍然存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。计数资料(二分类变量)，如营养性贫血、微量元素缺乏、生长发育迟缓检出率，以及体重不达标率，采用OR值及其95%CI进行估计。以OR值为横坐标，log(OR)的标准误SE[log(OR)]为纵坐标，绘制倒漏斗图，分析研究的发表性偏倚。
按照本研究设定的文献检索策略，首先检索获得留守儿童体质健康现状相关的横断面研究中文文献为2 389篇，再经过逐层筛选，最终纳入符合本研究纳入与排除标准的9篇文献(中文文献)[6,7,9,10,11,12,13,14,15]，进一步对其进行系统评价。文献筛选流程及结果，见图1。
注：CNKI为中国知网，CBM为中国生物医学文献数据库
本研究纳入的9篇文献均为横断面研究，共计纳入14 588例儿童，来自安徽省、广东省、河南省、湖北省、湖南省、山东省、陕西省。按照本研究对留守儿童的定义，将其分别纳入留守儿童组(n＝8 010)与非留守儿童组(n＝6 578)。纳入研究文献的特征，见表1。文献质量评价的结果显示，纳入的9篇文献评分为3～8分，其中低质量文献为1篇，中等质量文献为5篇，高质量文献为3篇。纳入研究文献的质量评价，见表2。
9篇横断面研究文献的特征
9篇横断面研究文献的特征
| 纳入文献(第1作者，文献发表年) | 研究地区 | 抽样方法 | 儿童例数(例) | 儿童性别[男(例)/女(例)] | 年龄 | 监测指标 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 留守儿童组 | 非留守儿童组 | 留守儿童组 | 非留守儿童组 | 留守儿童组 | 非留守儿童组 | ||||
| 李明琴，2013 [6] | 湖北省 | 分层随机抽样 | 100 | 100 | 无法提取 | 无法提取 | 1～4岁 | 1～4岁 | ①② |
| 程实，2012 [7] | 安徽省 | 分层随机抽样 | 212 | 212 | 110/102 | 110/102 | 1岁组：36例；2岁组：58例；3岁组：56例；4岁组：62例 | 1岁组：36例；2岁组：58例；3岁组：56例；4岁组：62例 | ①② |
| 李盼，2018 [9] | 湖南省 | 分层随机抽样 | 2 411 | 1 357 | 1 272/1 139 | 702/655 | 7～14岁 | 7～14岁 | ② |
| 汪珍珍，2017 [10] | 湖北省 | 分层随机抽样 | 2 800 | 2 800 | 无法提取 | 无法提取 | 31～82周 | 31～82周 | ② |
| 赵秀峰，2016 [11] | 山东省 | 分层整群随机抽样 | 60 | 489 | 无法提取 | 258/231 | 3～4岁者为117例，4～5岁者为123例 | 5～6岁者为108例，6～7岁者为141例 | ② |
| 彭喜春，2013 [12] | 湖南省 | 多阶段分层整群随机抽样 | 695 | 592 | 388/307 | 340/252 | (3.50±1.58)岁 | (3.56±1.57)岁 | ①② |
| 夏燕琼，2011 [13] | 广东省 | 整群随机抽样 | 778 | 757 | 无法提取 | 无法提取 | 中小学生 | 中小学生 | ② |
| 穆敏，2010 [14] | 安徽省 | 整群随机抽样 | 476 | 271 | 无法提取 | 无法提取 | 中小学生 | 中小学生 | ①② |
| 陈丽，2010 [15] | 陕西省、河南省 | 分层整群随机抽样 | 478 | 2 227 | 无法提取 | 无法提取 | 平均为12.2岁 | 平均为12.2岁 | ② |
注：监测指标①为营养性疾病检出率，②为体格发育不达标率
纳入研究文献的方法学质量评价
纳入研究文献的方法学质量评价
| 纳入文献(第1作者，文献发表年) | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ⑩ | ⑪ | 总评分(分) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 李明琴，2013 [6] | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 否 | 否 | 否 | 否 | 是 | 否 | 5 |
| 程实，2012 [7] | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 是 | 是 | 是 | 否 | 是 | 否 | 8 |
| 李盼，2018 [9] | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 7 |
| 汪珍珍，2017 [10] | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 7 |
| 赵秀峰，2016 [11] | 是 | 是 | 否 | 是 | 不清楚 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | 否 | 8 |
| 彭喜春，2013 [12] | 是 | 是 | 是 | 是 | 不清楚 | 是 | 是 | 是 | 否 | 是 | 否 | 8 |
| 夏燕琼，2011 [13] | 是 | 否 | 是 | 是 | 不清楚 | 否 | 是 | 否 | 否 | 是 | 否 | 5 |
| 穆敏，2010 [14] | 是 | 否 | 否 | 不清楚 | 不清楚 | 是 | 否 | 否 | 否 | 是 | 否 | 3 |
| 陈丽，2010 [15] | 是 | 否 | 否 | 是 | 不清楚 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 5 |
注：①是指是否明确资料的来源(调查，文献回顾)；②是指是否列出暴露组与非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准，或者参考以往的出版物；③是指是否给出鉴别患者的时间段；④是指若研究对象不是来源于人群，研究对象是否连续观察；⑤是指评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；⑥是指描述了任何为保证质量而进行的评价，如对主要结局指标的检测/再检测；⑦是指解释了排除分析的任何患者的理由；⑧是指描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施；⑨是指若可能，解释了分析中是如何处理丢失数据的；⑩是指总结了患者应答率及数据收集的完整性；⑪是指若有随访，查明预期的患者不完整数据所占百分比或随访结果[16]
本研究纳入的9篇文献中，4篇文献[6,7,12,14]报道了留守儿童组和非留守儿童组营养性疾病检出率。其中，3篇文献[6,7,12]报道了营养性贫血检出率，留守儿童组与非留守儿童组分别共计纳入1 007例与904例，检出营养性贫血儿童分别为294例与181例。这3篇文献各研究间存在异质性(P＝0.09，I2＝59%)，故采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析的结果显示，留守儿童组营养性贫血检出率，显著高于非留守儿童组，差异有统计意义(OR＝1.93，95%CI：1.20～3.11，P＝0.006)，见图2。其中，3篇文献[6,7,14]报道了2组儿童营养不良检出率，留守儿童组与非留守儿童组分别共计纳入788例与583例，分别检出营养不良儿童56例与24例。这3篇文献各研究间有异质性(P＝0.06，I2＝64%)，故采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析的结果显示，2组儿童营养不良检出率比较，差异无统计学意义(OR＝2.57，95%CI：0.70～9.41，P＝0.150)，见图3。其中，2篇文献[6,7]报道了锌缺乏检出率，留守儿童组与非留守儿童组分别共计纳入312例与313例，分别检出锌缺乏儿童144例与107例。这2篇文献各研究间无异质性(P＝0.98，I2＝0)，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析的结果显示，留守儿童组锌缺乏检出率显著高于非留守儿童组，并且差异有统计学意义(OR＝1.64，95%CI：1.19～2.27，P＝0.003)，见图4。
本研究纳入的8篇文献[7,9,10,11,12,13,14,15]报道了留守儿童组与非留守儿童组体格发育不达标率。其中，7篇文献[7,9,10,11,12,13,15]报道了留守儿童组与非留守儿童组生长发育迟缓检出率，留守儿童组与非留守儿童组分别共计纳入7 434例与8 434例，分别检出生长发育迟缓儿童693例与677例。这7篇文献各研究间有异质性(P<0.001，I2＝81%)，故采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析的结果显示，留守儿童组与非留守儿童组生长发育迟缓检出率比较，差异无统计学意义(OR＝1.17，95%CI：0.85～1.61，P＝0.340)，见图5。7篇文献[7,10,11,12,13,14,15]报道了体重不达标率，留守儿童组与非留守儿童组分别共计纳入5 499例与7 348例，分别检出体重不达标儿童506例与419例。这7篇文献各研究间无异质性(P＝0.25，I2＝24%)，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析的结果显示，留守儿童组体重不达标率，显著高于非留守儿童组，并且差异有统计学意义(OR＝1.22，95%CI：1.03～1.44，P＝0.020)，见图6。
采用漏斗图，对7篇文献报道[7,10,11,12,13,14,15]的2组儿童体重不达标率与7篇文献报道[7,9,10,11,12,13,15]的2组儿童生长发育迟缓检出率的发表偏倚评价的结果显示，前者漏斗图对称性较好，提示无明显发表偏倚，见图7；后者漏斗图整体对称，仅有1项较小样本研究[11]偏左，亦无明显发表偏倚，见图8。
由于报道2组儿童营养性贫血、营养不良及生长发育迟缓检出率的3篇文献[6,7,12]、3篇文献[6,7,14]及7篇文献[7,9,10,11,12,13,15]，均存在较明显异质性，进行敏感性分析的结果显示，2组儿童营养性贫血、生长发育迟缓检出率的Meta分析结果均未发生明显改变，提示这2项指标的Meta分析结果稳定；2组儿童营养不良检出率的Meta分析结果存在明显改变，采用随机效应模型对报道2组儿童营养不良检出率的3篇文献[6,7,14]进行Meta分析的结果显示，2组儿童营养不良检出率比较，差异无统计学意义(OR＝2.57，95%CI：0.70～9.41，P＝0.150)，但是若不纳入穆敏等[14]文献的该项指标进行Meta分析，则另外2篇文献[6,7]研究间无异质性(P＝0.88，I2＝0)，采用固定效应模型进行Meta分析的结果显示，留守儿童组营养不良检出率，明显高于非留守儿童组，并且差异有统计学意义(OR＝5.57，95%CI：1.61～19.31，P＝0.007)。这提示，2组儿童营养不良检出率的Meta分析结果不稳定。
儿童时期是个体生长发育的重要阶段，儿童体质健康状况是衡量一个国家或地区社会发展水平的重要指标。留守儿童问题是我国经济社会发展过程中的阶段性问题，留守儿童生长发育和健康状况，已成为备受关注的热点问题[1]。本研究留守儿童是指"父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人"。该定义于2016年《国务院关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》才明确提出。此前，国内对留守儿童并无统一定义，对于大部分研究纳入的单亲留守儿童的父亲或母亲是否具有监护能力，较难分辨，因此本研究纳入的符合留守儿童定义的文献仅为9篇，其中8篇文献[6,7,10,11,12,13,14,15]纳入的留守儿童为父母双方均外出务工的留守儿童。
采用漏斗图进行发表偏倚评价的结果显示，2组儿童体重不达标率，无明显发表偏倚，生长发育迟缓检出率的漏斗图整体对称，无明显发表偏倚，仅有1项较小样本研究[11]偏左，可能是由于该研究纳入样本量太少所致。Meta分析结果显示，留守儿童组与非留守儿童组的营养性不良检出率、生长发育迟缓检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但是营养性贫血、锌缺乏检出率，以及体重不达标率，均显著高于非留守儿童组，并且差异均有统计学意义(P<0.05)。留守儿童的健康成长受到多方面影响，与父母监护角色缺失，大多数留守儿童由祖辈照顾，而祖辈营养知识缺乏、喂养欠科学，儿童保健意识较弱、未定期监测儿童健康状况等因素有关。潘池梅与陈心容[17]、王巧灵等[18]研究结果发现，将留守儿童交给祖父母照顾，是造成留守儿童体质健康问题的主要原因。刘稳等[19]研究报道，留守儿童父母外出务工改善家庭经济状况的积极作用，无法抵消父母角色缺失对儿童体质健康带来的负面影响。对于我国留守儿童体质健康状况的影响因素，仍然尚需进一步进行系统性探讨和分析。
本研究结果提示，我国部分地区留守儿童较非留守儿童存在更多体质健康问题，主要表现为营养性疾病和体重不达标等慢性健康问题。因此，建议我国卫生部门持续关注留守儿童体质健康保障问题，多措并举健全留守儿童医疗和保健制度。①增加基层医疗卫生服务机构和医务人员数量，提高卫生服务的可及性；②积极组织预防保健工作，包括开展营养指导、生长发育监测、预防用药管理等基本卫生保健服务；③加强对留守儿童监护人健康常识的宣传教育，增强监护人健康意识，减少父母角色缺失对儿童健康带来的负面影响。目前国内对留守儿童健康现状的研究主要为横断面研究，各研究间留守儿童定义不统一、研究地域较分散，监测指标单一，多集中于体格发育状况和患病情况，对就医情况和儿童保健等关注相对较少，这提示今后可持续开展我国留守儿童医疗保健相关的原始研究，为改善我国留守儿童体质健康问题提供数据参考。
本研究存在一定局限性，主要为纳入的原始研究文献质量偏低，并非纳入的文献研究均可提取所期望的临床结局指标相关数据，并且纳入研究的留守儿童地区分布有限。对报道我国部分地区儿童营养不良检出率的3篇文献[6,7,15]的敏感性分析结果显示，该指标的Meta分析结果不稳定，可能由于留守儿童纳入标准、地区分布、抽样方式等不完全一致所致，进而影响Meta分析结果。虽然本研究存在上述不足，但是本研究针对我国部分地区目前留守儿童体质健康现状，较全面收集相关资料进行系统性分析，所得结论具有一定参考意义。本研究受到纳入文献数量和质量的限制，并且各研究间存在异质性，因此尚需开展大样本、多中心、高质量研究，才能全面了解我国留守儿童体质健康现状，更好地为其提供健康保健服务。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
