探讨1例与新型冠状病毒疾病(COVID-19)疑似患者密切接触的双胎妊娠孕产妇的临床分娩处理经过、诊断及结局。
选择2020年2月19日，四川大学华西第二医院产科收治的1例孕龄为37＋2孕周的与疑似COVID-19患者密切接触的双胎妊娠孕妇为研究对象。采用回顾性分析方法，对本例双胎妊娠孕妇的一般临床资料、流行病学资料，妊娠结局、COVID-19相关实验室与影像学检查结果进行分析。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
对本例受试者的临床分析如下。①一般临床资料：体外受精-胚胎移植双胎妊娠，无妊娠相关并发症，无发热、干咳等临床症状。②流行病学资料：丈夫为COVID-19疑似患者，与其共同居住、生活，未采取任何隔离、消毒等防护措施。③妊娠结局：对其按照COVID-19疑似患者防护标准进行管理，于37＋3孕周接受剖宫产术分娩2例出生体重分别为2 430 g和2 510 g新生儿。④COVID-19相关实验室与影像学检查结果：分娩后，立即进行胸部CT检查未见明显异常；鼻咽拭子、直肠拭子、羊水、胎膜标本严重急性呼吸窘迫综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)核酸检测均呈阴性。
在SARS-CoV-2感染疫情暴发期，产科应制定严格的防护、隔离措施与应对策略，有效切断传染源，防止医务人员与非SARS-CoV-2感染孕产妇被交叉感染，而对COVID-19疑似患者做好防护、隔离管理，防止其被反复感染，同时对其妊娠、分娩及产后进行严格管理。
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2019年12月，我国湖北省武汉市发生"不明原因"肺炎，并且迅速波及全国各省、市及自治区，随后证实导致该病的病原体为一种新型冠状病毒[1,2]。2020年2月11日，国际病毒分类委员会(International Committee on Taxonomy of Viruses)将该病毒命名为"severe acute respiratory syndrome coronavirus 2"(严重急性呼吸窘迫综合征冠状病毒2)，简称为"SARS-CoV-2"[3]。同日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将新型冠状病毒感染导致的疾病正式命名为"corona virus disease 2019"，简称为"COVID-19"[4]。COVID-19的主要传播途径为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播，人群普遍易感[1]。孕产妇和新生儿作为特殊人群，受到临床高度重视。本研究探讨1例与COVID-19疑似患者密切接触双胎妊娠的临床分娩处理经过、诊断及结局，旨在为产科处理疑似感染SARS-CoV-2孕产妇提供参考。现将研究结果报道如下。
选择2020年2月19日，四川大学华西第二医院产科收治的1例孕龄为37＋2孕周的与疑似COVID-19患者密切接触的双胎妊娠孕产妇为研究对象。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。
本例双胎妊娠孕产妇年龄为33岁，G3P0；2020年2月19日，因"停经37＋2周，要求行剖宫产术终止妊娠"入院治疗。受试者为体外受精-胚胎移植双胎妊娠，2019年6月22日，移植2枚第5天囊胚，孕期血压，血糖及肝、肾功能与甲状腺功能等均正常。孕期每天常规服用复合维生素、多糖铁复合物胶囊和碳酸钙。
入院时体格检查结果：入院前及入院后，均无发热、干咳、胸闷、气促、纳差、呕吐、腹泻、肌痛等临床症状；入院时体温为36.3 ℃，脉搏为74次/min，呼吸频率为18次/min，血压为114 mmHg/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清晰，精神可，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，下腹隆起，腹软，未扪及明显宫缩，四肢肌力正常。入院当天实验室检查结果：血常规，肝、肾功能及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检查，均未见明显异常。对本例受试者按照COVID-19疑似患者防护标准进行管理。
本例受试者的COVID-19流行病学资料为：丈夫为COVID-19疑似患者，与其共同居住、生活，未采取任何隔离、消毒等防护措施。
本例受试者丈夫的COVID-19流行病学资料为：2020年1月19日，其丈夫于武汉出差，次日返回成都，1月23日出现发热伴干咳症状，体温最高达38.3 ℃，于COVID-19定点医院就诊，2次取鼻咽拭子行SARS-CoV-2核酸检测，均呈阴性。1月25日，受试者丈夫解除隔离回家后，出现间断性发热，体温为36.4～38.3 ℃。1月30日，体温为39.0 ℃，无明显畏寒、寒战，伴干咳、气促、纳差、腹泻症状。1月31日，与其丈夫同行去武汉出差的同事确诊为COVID-19患者。2月1日，受试者丈夫因发热再次于COVID-19诊治定点医院就诊，血常规检查结果显示白细胞计数为14.3×109/L[正常参考值范围为(4.0～10.0)×109/L]，中性粒细胞所占比例为71.1%(正常参考值范围为50.0%～70.0%)，而淋巴细胞所占比例与CRP均正常，衣原体、肺炎支原体及甲型、乙型流感病毒等筛查结果均呈阴性，取鼻咽拭子进行SARS-CoV-2核酸检测仍呈阴性；胸部CT检查结果显示，双肺多叶、多段、外带散在斑片状磨玻璃影，结合其流行病学史，考虑为COVID-19疑似患者，接受住院隔离治疗。本例受试者及其丈夫流行病学史，见图1。
注：COVID-19为新型冠状病毒疾病
因受试者本人及家属要求，对其采取剖宫产术终止妊娠。剖宫产术分娩过程，严格按照COVID-19疑似患者防护标准进行，完成地塞米松促胎肺成熟治疗后，于37＋3孕周进行子宫下段横切口剖宫产术，分娩2例出生体重分别为2 430 g和2 510 g新生儿，身长分别为47 cm和48 cm，出生后Apgar评分均为10-10-10分。受试者剖宫产术后体温为36.3～37.3 ℃，术后第2天复查血常规、CRP，均未见明显异常。受试者与新生儿母婴同室、母乳喂养，住院期间生命体征平稳，无气促、呼吸困难、发热、咳嗽等症状，心脏和肺部听诊未发现异常。术后第4天母儿顺利出院，妊娠结局均良好。
为保证采集的受试者SARS-CoV-2核酸检测标本不被污染，相关检测标本均在受试者被送入手术室后采集，包括受试者鼻咽拭子、直肠拭子，术中留取羊水、胎膜标本，新生儿鼻咽拭子、直肠拭子，进行SARS-CoV-2核酸检测，受试者及其分娩新生儿的SARS-CoV-2核酸检测结果均呈阴性。受试者剖宫产术分娩后立即于本院放射科进行胸部CT检查，结果未见明显异常。
我国《第7版诊疗方案》的COVID-19疑似患者诊断标准包括：①流行病学史。发病前14 d内，有武汉市及其周边地区，或其他有COVID-19患者报告社区的旅行史或居住史；发病前14 d内，与SARS-CoV-2感染者(核酸检测结果呈阳性者)有接触史；发病前14 d内，曾与来自武汉市及周边地区，或来自有COVID-19患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者有接触史；聚集性发病，即2周内在小范围，如家庭、办公室/学校班级等场所，出现≥2例发热和(或)呼吸道症状患者。②临床表现：发热和(或)呼吸道症状；具有COVID-19影像学特征；发病早期白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。具备流行病学史中的任何一项，并且符合临床表现中任意2项；或者无明确流行病学史，符合临床表现中的3项者，可被诊断为COVID-19疑似患者[5]。本例受试者丈夫CT表现为双肺多叶、多段、外带散在斑片状磨玻璃影，符合COVID-19典型影像学特征[7,8,9]，并且有SARS-CoV-2感染者接触史及发热、干咳等典型临床表现，符合《第7版诊疗方案》中COVID-19疑似患者诊断标准。受试者丈夫多次进行鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸检测，均呈阴性。文献报道，病毒核酸检测结果受检测标本采集时机、标本类型、检测方法多种因素影响[10,11]。2014年，Branche等[12]纳入965例急性呼吸道感染患者的PCR检测结果显示，295例患者检出呼吸道病毒中，7例患者检出2种病毒，共计检出302种呼吸道病毒。这302种呼吸道病毒检测结果中，下呼吸道标本和鼻咽拭子中呼吸道病毒检测结果，均呈阳性者占41%(124/302)，仅下呼吸道标本检测结果呈阳性者占35%(105/302)，仅鼻咽拭子标本检测结果呈阳性者占24%(73/302)；除呼吸道合胞病毒在鼻咽拭子标本阳性检出率高于下呼吸道标本外，冠状病毒OC43、流感病毒、鼻病毒、副流感病毒等，均为在下呼吸道标本中阳性检出率更高[12]。2020年，WHO发布的《关于疑似感染新型冠状病毒病例的实验室检测》指南提出，下呼吸道标本SARS-CoV-2阳性检出率可能更高[13,14]。我国《第7版诊疗方案》中，亦着重强调下呼吸道标本SARS-CoV-2检测[5]。因此，本例受试者丈夫属于COVID-19高度疑似患者。
密切接触者是指过去14 d内曾与COVID-19疑似或确诊患者密切接触，并可能被感染的情况包括：①与COVID-19疑似或确诊患者共同居住、学习、工作的同事或同一教室或宿舍的同学；②诊疗、护理、探视COVID-19疑似或确诊患者的医护人员、亲属和朋友，或其他类似近距离接触者；③与COVID-19疑似或确诊患者乘坐同一交通工具，并且有近距离接触者，包括在交通工具上照料护理过COVID-19疑似或确诊患者的同行人员，以及经调查评估后认为有可能近距离接触患者的其他乘客或乘务人员[6]。
本例受试者与2020年1月20日从武汉出差返回家的丈夫共同居住、生活，直至2月1日其丈夫被诊断为COVID-19疑似患者，而被采取医学隔离措施。COVID-19传播途经主要为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播。虽然部分COVID-19确诊患者粪便的SARS-CoV-2核酸检测呈阳性，但是SARS-CoV-2粪口传播途径迄今尚未确定[15]。SARS-CoV-2具有人群普遍易感、家族聚集性感染等特点。本例受试者与其丈夫密切接触，但是未出现发热和呼吸道症状，其丈夫被诊断为COVID-19疑似患者后第28天，受试者采取剖宫产术分娩，并立即进行胸部CT检查的结果未见明显异常，其鼻咽拭子、直肠拭子、羊水、胎膜标本SARS-CoV-2核酸检测结果亦均呈阴性。
在SARS-CoV-2感染疫情暴发期，产科应制定严格的防护、隔离措施与应对策略，有效切断传染源，防止医务人员与非SARS-CoV-2感染孕产妇被交叉感染，而对COVID-19疑似患者做好防护、隔离管理，防止其被反复感染，同时对其妊娠、分娩及产后进行严格管理[16]。由于SARS-CoV-2为一种全新病毒，本研究对纳入的与COVID-19疑似患者密切接触的双胎妊娠孕妇诊治过程，可为产科提供一定参考。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
