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急性胰腺炎是常见急腹症，但在肾移植术后相对少见，虽然其发病率较低，但病死率较高，尤其是急性重症胰腺炎。尽管从1964年最早报道至今已经50多年，但回顾文献报道较少，更缺少系统性诊疗相关经验[1]。首都医科大学附属北京朝阳医院2014年3月至2016年4月共实施同种异体肾移植294例，其中1例受者术后3周并发急性重症胰腺炎，本文对该病例临床资料进行回顾性分析，总结经验，以期提高治疗效果。
患者男性，49岁，原发病为慢性肾小球肾炎尿毒症期，肾移植术前规律腹膜透析3年。2016年3月接受心脏死亡器官捐献供肾移植，术前腹部彩色超声检查正常，供、受者血型相同，HLA半相合(3/6)，群体反应性抗体阴性(<10%)。移植术前及术后第4天分别应用巴利昔单抗20 mg行免疫诱导治疗；术中静脉输注甲泼尼龙1.0 g，术后3 d分别应用0.50、0.25、0.25 g/d，之后改为口服30 mg/d，每2周减少5 mg/d，直至20 mg/d维持；术后第3天开始口服他克莫司(10 mg/d)和麦考酚钠肠溶片(1.44 g/d)，每天监测他克莫司血药浓度谷值以调整剂量。
术后1周，受者无明显诱因出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。查血淀粉酶55 U/L，腹部CT示胰腺非特异性增大、增厚，胰腺周围边缘不规则(见图1a)；考虑诊断为"急性胰腺炎"。给予生长抑素、奥美拉唑治疗；常规禁食、禁水；予胃肠减压减轻腹胀；维持水、电解质、酸碱平衡及循环稳定；予肠外营养维持足够的热量和蛋白质；予三代头孢菌素预防感染。经上述治疗14 d，受者症状未见明显缓解，同时体温持续升高，出现心率增快、严重腹胀、尿少及感染中毒性休克表现，并有腹腔间隔室综合征。查血清肌酐升高至143 μmol/L，再次复查腹部CT示胰腺大量坏死、积液(见图1b)；考虑为急性重症胰腺炎合并感染性坏死。遂行急诊剖腹探查，清除胰腺坏死组织，于胰头、胰尾留置硅胶引流管备术后冲洗，留置鼻空肠营养管。清创术后给予等渗NaCl溶液腹腔持续冲洗(10 000 mL/d)，同时调整免疫抑制方案，控制腹腔感染，预防继发真菌感染。清创术后3 d复查腹部CT示胰周积液基本吸收，未见明显残余感染腔(见图1c)。清创术后1个月余逐渐拔除腹腔各引流管，复查腹部CT示腹腔积液明显吸收(见图1d)，期间存在微小胰瘘，经保守治疗后好转。
注：a.肾移植术后1周，急性胰腺炎早期表现，胰腺水肿，胰周伴有渗出；b.肾移植术后3周，胰腺炎进展，胰腺坏死继发胰周出血、积液；c.清创术后3 d，复查腹腔引流管置入状态，未见胰周明显积液；d.清创术后1个月，腹腔积液明显吸收。
患者肾移植术后他克莫司起始剂量为10 mg/d，但检测血药浓度较高，出现腹部症状后减量至0.5 mg/d，症状逐渐缓解。术后21 d加量至2 mg/d，血药浓度再次升高，并再次出现腹部症状；此时虽然服用他克莫司剂量低，但血药浓度异常升高(见图2)。急诊清创术后将他克莫司更换为环孢素，未出现胰腺继续坏死。截至2017年3月，随访1年，患者定期复查肝、肾功能，无胰腺炎复发，血糖控制平稳。
肾移植后并发急性胰腺炎是一种罕见的、病死率高的术后并发症，由Starzl等[2]在1964年首次报道。国外文献报道肾移植术后急性胰腺炎的发病率为1%～2%，与普通人群相比预后较差，死亡率达50%～100%[3]。对于肾移植术后胰腺炎的诱发因素目前存在较多争议，有文献报道免疫抑制剂可引起急性胰腺炎，尤其是他克莫司的使用可诱发胰腺炎并致死，但病例罕见[4,5]。糖皮质激素也可引起胰管上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维变性、间质性炎症、脂肪坏死[6]，肾移植术后使用糖皮质激素可能诱发上述病理改变并激活潜在感染灶，引起胰腺炎的发生。本例患者肾移植术后使用他克莫司和糖皮质激素，出现急性胰腺炎临床症状时，他克莫司剂量虽然很低，但血药浓度却异常升高达到中毒剂量；而急诊清创术后调整免疫抑制方案，未出现胰腺坏死进展的症状。因此我们推测，应用他克莫司可能是诱发肾移植术后急性胰腺炎的高危因素。此外，还有一些不容忽视的诱因，例如胆管结石、乙醇、高脂血症、甲状旁腺功能亢进[7]、CMV感染[8,9]等。然而，很多时候上述病因并不能被及时鉴别出来，因此对具有这些高危因素的肾移植受者，要加强术前评估，严格控制相关疾病。
在大多数情况下，肾移植术后急性胰腺炎最常见的症状是腹痛伴血清淀粉酶升高。上腹部增强CT检查对于确诊急性胰腺炎至关重要，不仅能够协助诊断，还能初步判断胰腺炎的严重程度，有助于制定治疗方案。早期及时采用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)对于急性重症胰腺炎患者的生存和预后改善具有重要意义，尤其是早期连续性、高通量血液滤过，可缓慢、持续、有效清除体内大量细胞因子、炎性介质和内毒素，减轻组织和器官水肿，有助于改善微循环和细胞摄氧，稳定内环境，调节免疫能力，预防急性肾损伤[10]。本病例早期主要采用针对胰腺炎的内科治疗，未早期行CRRT，主要考虑其可能增加感染和急性排斥反应的发生风险，患者病情进展快，迅速出现感染中毒性休克、腹腔间隔室综合征和多器官功能不全。考虑可能由于患者处于肾移植术后早期，免疫抑制强度较大，自身免疫状态差，极易继发感染。遂及时手术清除坏死组织，持续腹腔冲洗，留置鼻空肠营养管加强营养支持，同时调整免疫抑制方案，控制腹腔感染及继发真菌感染，最终患者健康出院。随访1年，肾功能良好，血糖控制平稳，无胰腺炎复发。
