哮喘持续状态是指哮喘持续12～24 h以上，经常规应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，临床症状不缓解，出现进行性呼吸困难的严重哮喘发作。哮喘持续状态常导致患者发生严重的病理生理改变，如处理不及时往往会危及患者生命。而高原地区的缺氧环境这一特点，又加重了哮喘持续状态的危重程度，增加了医疗救治的难度。西藏军区总院高山病科，成功救治了一例高原地区危重哮喘持续状态患者。为提高对高原地区救治哮喘持续状态的认识，降低死亡率，现报道如下。

患者，女性，37岁，因"发作性喘息、胸闷30年，复发加重2 d"入院。患者入院前2 d因进食海鲜后发作喘息、胸闷。在拉萨某医院治疗2 d，病情无缓解，且逐渐加重。遂转至西藏军区总医院高山病科。既往史：有多年吸毒史，近1月每天均通过静脉注射海洛因。

入院前治疗情况患者于入院前2月有发作性胸闷，自购"氨茶碱片"口服，每日氨茶碱用量达10～15片(1.0～1.5 g)。入我院前2 d，于拉萨某医院静脉滴注"氨茶碱注射液、地塞米松注射液"、吸入"沙丁胺醇气雾剂"治疗，疗效不佳。入院时查体及辅助检查查体：T 36.9 ℃，R 44次/min，P 145次/min，BP 148/97 mmHg。精神差，端坐位，语言断续，不能成句。面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓。张口呼吸，可见三凹征。双肺满布哮鸣音，双下肺少量湿啰音。心率145次/min，律齐，未闻及杂音。腹部查体无异常。吸氧10 L/min时经皮血氧饱和度为70%～75%。血常规：WBC 1.7×10⁹/L，中性粒细胞分类89%，嗜酸性粒细胞分类4%。胸片双肺透光度增加，余未见异常。动脉血气分析(吸氧10 L/min)：pH 7.36，PaO₂ 47 mmHg，PaCO₂ 45 mmHg，HCO₃^－ 17 mmol/L。

入院诊断：1.哮喘持续状态；2.急性呼吸衰竭。治疗：立即予吸入用布地奈德溶液2 mg＋吸入用沙丁胺醇溶液1 mg雾化吸入，1次/2 h；建立双通道：一个通道予氨茶碱注射液0.25 g稀释后缓慢静滴，1次/8 h；另一通道予甲沷尼龙150 mg稀释后静滴，1次/12 h。另外予氨溴索注射液静注祛痰、维持水电解质平衡等治疗。经上述方案处理后，患者一度病情有所缓解，呼吸频率下降至32次/min，心率降至124次/min，经皮血氧饱和度升至85%。但数小时后患者病情再次加重，神志状态由意识模糊逐渐进展为浅昏迷，经皮血氧饱和度降至65%。急查动脉血气：pH 7.32，PaO₂ 42 mmHg，PaCO₂ 55 mmHg，HCO₃^－ 15.5 mmol/L。立即予气管插管，行有创机械通气，采用小潮气量通气(6 ml/kg体重)，通气模式为IPPV，通气频率18次/min，PEEP：5 cmH₂O，吸氧浓度为60%。同时予维库溴铵电子微泵静脉注射维持肌松状态。予硫酸镁注射液2.5 g加入10%葡萄糖注射液250 ml中缓慢静脉滴注(滴速：20 ml/h，维持12 h)，1次/12 h。输注硫酸镁过程中注意监测血压，可根据血压调节硫酸镁输入速度。其余治疗同前。经上述处理后约12 h，患者双肺哮鸣音明显减少，经皮血氧饱和度上升至96%，心率降至98次/min，血压维持在130/80 mmHg左右，继续上述治疗方案。维库溴胺使用24 h后停用，待患者自主呼吸恢复后调整通气模式为SIMV＋PSV，通气频率14次/min，PEEP 5 cmH₂O，吸氧浓度为40%。复查动脉血气：pH 7.41，PaO₂ 73 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，HCO₃^－ 19 mmol/L。于机械通气治疗48 h后，患者双肺哮鸣音完全消失，生命体征平稳，自主呼吸频率为22次/min，遂更换通气模式为PSV，吸气压力为8 cmH₂O，吸氧浓度为30%时经皮血氧饱和度维持在95%以上。上述通气模式维持3 h后观察患者：生命体征平稳，双肺无哮鸣音，经皮血氧饱和度维持在95%以上。遂脱离呼吸机，仍保留气管插管，通过气管插管吸氧5 L/min，经皮血氧饱和度维持在92%以上，2 h后拔除气管插管。拔管后仍予氨茶碱、硫酸镁维持治疗，同时予布地奈德溶液2 mg＋吸入用沙丁胺醇溶液1 mg雾化吸入，4次/d。患者哮喘症状未再复发，住院5 d后出院。

哮喘持续状态又称为急性重症哮喘(acute severe asthma)，是呼吸系统的危重症，处理不当会危及患者生命。导致哮喘持续状态形成有诸多的原因，如变应原或其他触发哮喘的因素持续存在、气道内广泛黏液栓形成、β₂受体激动剂或激素使用不当、呼吸道感染、持续的精神紧张、脱水和酸中毒、并发气胸、纵隔气肿等。这些因素可能导致支气管上皮细胞损伤、黏膜充血水肿、黏液大量分泌并在气道形成广泛的黏液栓，加上气道平滑肌严重痉挛，气道内径明显变小，呼吸道发生严重阻塞，最终引起哮喘持续状态^[1,2,3]。本例患者因进食海鲜后诱发哮喘，其发病机制与海鲜中的异源蛋白质触发的变态反应有关。由于经消化道摄入的异源蛋白在人体内的代谢和排出需要一定的时间，因此该诱发因素持续存在，导致了哮喘持续状态的发生。

近年来对于哮喘持续状态的诊治和研究结果表明，机械通气是救治哮喘持续状态的重要措施之一。在哮喘持续状态的治疗过程中出现以下情况应行气管插管及机械通气治疗：①神志昏迷；患者躁动需使用镇静剂；②病情恶化伴呼吸疲劳、衰竭；③潮气量减少导致急剧的PaCO₂升高和PaO₂降低；④心跳，呼吸停止^[2,4]。有创机械通气的目的是保证充足的气体交换、减轻患者呼吸肌疲劳和做功、提高血氧饱和度、减少CO₂产生。救治哮喘持续状态患者常用的通气模式有持续气道内正压通气(continuous positive airway pressure ventilation, CPAP)、间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)、高频振荡通气(high-frequency oscillatory ventilation, HFOV)、呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)等。在使用机械通气时需防止加剧肺脏过度充气及呼吸机相关性肺损伤，应注意肺保护策略，即采用低潮气量和容许性高碳酸血症^[5,6]。目前有研究表明，无创机械通气也可用于哮喘持续状态的治疗，尤其在儿科的应用较多^[4]。

在使用有创机械通气时，进行充分的镇静、镇痛有助于提高患者的舒适度，保证插管的安全性，避免人机对抗。而临床研究表明，适当应用肌松剂对接受有创机械通气的哮喘持续状态患者有以下优点：①提高人机同步性。哮喘持续状态的患者往往呼吸较为急促，即便是充分镇静、镇痛的情况下，患者快而浅的呼吸与呼吸机之间也很难达到良好的同步，从而在一定程度上导致人机对抗。而人机对抗可能导致气道压力增高、潮气量下降、呼吸机相关性肺损伤。而应用肌松剂则能明显提高人机同步性，改善机械通气的效率和安全性；②控制患者自主呼吸，减少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗，有利于呼吸肌疲劳的恢复。但肌松剂使用的时间不宜过长，尤其是哮喘持续状态的治疗往往包括较大量静脉激素的使用，如同时使用一些甾类肌松药(如维库溴铵、泮库溴铵等)的时间较长，可能会导致停药后肌无力综合征，致使撤机困难。对本例患者，我们在插管使用有创机械通气之初即发现患者存在人机对抗，气道峰压明显增高，且潮气量低，于是立即给予维库溴铵进行肌松治疗。当患者处于完全肌松状态时，气道峰压仅20 cmH₂O，潮气量维持也比较好，血氧饱和度明显上升。在使用肌松剂24 h后，患者肺部哮鸣音明显减少，生命体征平稳，为避免甾类肌松药导致的停药后肌无力综合征，我们及时停用了肌松剂。随后和临床观察也表明，患者并未出现肌无力现象，撤机过程顺利。

国内有研究发现，静注硫酸镁后气道反应性降低，对支气管平滑肌有解痉作用，可用于支气管哮喘的治疗。而国外学者也有静滴或雾化吸入硫酸镁治疗哮喘持续状态的研究报道。一项随机、对照研究结果表明，静滴硫酸镁能降低哮喘持续状态患儿的气管插管和机械通气率^[5,7]。而另一项系统文献回顾分析表明，静滴硫酸镁确实对哮喘持续状态具有治疗作用，而雾化吸入硫酸镁对哮喘持续状态有治疗作用却缺乏足够的证据^[6,8,9]。硫酸镁治疗哮喘的机制可能如下：①可阻止钙离子的细胞内流，从而抑制钙离子介导的支气管平滑肌收缩；②可抑制交感神经的兴奋，减少交感神经末梢乙酰胆碱的释放，从而舒张支气管；③可抑制肥大细胞的脱颗粒作用，减少组胺、白三烯等炎症。介质释放，起到抗炎的作用；④可通过加强β受体激动剂与受体的亲和性达到增强β₂-受体激动剂的舒张支气管效应。硫酸镁使用过程中容易出现血压下降，甚至因血浆中镁离子浓度过高而抑制呼吸。因此在使用过程中应密切监测血压，根据血压情况调节硫酸镁输注速度，或可同时使用多巴胺对抗硫酸镁的降血压效应。

广泛黏液栓形成并阻塞气道是哮喘持续状态的一个主要原因，因此处理气道内的黏液栓也是哮喘持续状态治疗的一个关键环节。对此应对气道进行充分的湿化，如雾化吸入，或增高呼吸机湿化器的工作档位。同时还需足量应用祛痰剂，加强痰液的分解和稀释。对气管插管的患者应定时经气管导管吸痰，避免痰液在气道内潴留。另外，充分的补液和维持水电解质平衡也是维持气道湿化，避免黏液栓形成的重要措施。但在高原地区，过快或过多的输液易诱发肺水肿，因此应严格控制补液量和输入速度。

此外，如通过上述方法处理后，哮喘持续状态仍不缓解甚至继续恶化者，可通过体外膜氧合技术或无泵体外肺辅助技术^[10,11]，提高患者的血氧饱和度，清除潴留的CO₂，调节体内酸碱平衡，为哮喘持续状态的治疗羸得时间。

最后需要强调的是，高原地区空气中的氧气浓度明显低于平原或低海拔地区，高原地区健康人动脉血pH、PaO₂、PaCO₂及HCO₃^－水平与平原地区健康人也有明显差别。有学者研究表明，海拔在4 000米左右地区的健康人动脉血气均值如下：pH 7.42、PaO₂ 46.8 mmHg、PaCO₂ 24.9 mmHg、HCO₃^－ 17.4 mmol/L。因此在高原地区判断Ⅱ型呼衰及使用机械通气的时机不应采用平原标准。其PaCO₂ 55 mmHg按内地标准来看并不需使用机械通气，但考虑到拉萨地区健康人PaCO₂是明显低于平原地区健康居民(女性均值约为22 mmHg)^[12]，可以判断该患者已发生严重的CO₂潴留，结合pH明显降低及患者出现神志昏迷，因此应果断地为该患者进行了气管插管和机械通气。最终的治疗效果也证实了我们对高原地区哮喘持续状态患者的插管时机选择是准确的。