版权所有，未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别申明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。
本刊为电子杂志，以光盘形式出版。本册应读者需求按需印刷，随光盘免费赠阅，光盘如有质量问题，请向编辑部调换
患者，52岁，主因绝经后阴道流血3个月余，诊断子宫内膜癌3周入院。患者50岁自然绝经，绝经后无异常阴道流血及排液。3个月前无明显诱因出现阴道间断流血，量少于经量，色淡红，无血块，不伴腹痛，同房后阴道流血加重；伴轻度尿频，2～3 h排尿1次，量稍少于正常尿量；无便秘等排便改变。体质量指数31.2 kg/m2。3周前就诊于当地医院。妇科超声提示：宫腔中央可探及稍强回声包块，范围1.0 cm × 0.7 cm，表面不光滑，彩色多普勒超声显示血流信号不明显，内膜厚约0.5 cm，宫腔中央可探及环状回声；提示：子宫肌瘤，宫腔占位，宫内节育器。继行宫腔镜检查＋诊刮＋取环术。术后阴道流血停止，持续脐下隐痛，程度尚可，无放射，无加重或缓解因素。诊刮病理提示：恶性肿瘤。结合免疫组化提示：子宫内膜来源低分化癌。盆腔MRI平扫提示：子宫内膜略厚(左后壁区为主)，子宫右侧异常信号，考虑肌瘤；宫颈区多发异常信号，考虑囊肿。建议：上级医院就诊。遂就诊于解放军总医院第一医学中心。
外院病理切片经解放军总医院第一医学中心会诊提示：恶性肿瘤符合子宫内膜来源的中-低分化腺癌。既往史：有高血压病史3年。家族史：其二姐3年前诊断子宫内膜癌。专科体格检查：外阴，已婚已产型，发育正常；阴道，畅，黏膜正常，少量透明黏稠分泌物，无异味；宫颈，光滑，未萎缩，触血(＋)；双附件区，未及明确包块，无压痛；三合诊：直肠黏膜软，骶主韧带无缩短，指套退出无血染。初步诊断：子宫内膜癌，高血压2级高危，2度肥胖。诊断依据：诊刮病理提示子宫内膜癌，合并肥胖、高血压等子宫内膜癌高危因素，有子宫内膜癌家族史。
于2018年8月14日在全身麻醉下行机器人单孔腹腔镜子宫内膜癌分期术，术中采用Gel-port单孔腹腔镜手术平台(图1)，沿脐周做"Z"形切口长约5 cm(图2)，安装切口保护套，于硅胶port表面插入镜头穿刺器、机械臂穿刺器及辅助穿刺器，将硅胶port安装于切口保护膜上，安装机器人镜头、操作臂1及2(图3)。探查所见：子宫不规则增大如孕8周，双侧附件外观正常，子宫直肠窝无粘连；阔韧带、圆韧带、膀胱、横隔等外观正常，无腹水。遂行全子宫双附件切除术＋腹主动脉旁、骶前、盆腔淋巴结清扫术(图4，图5，图6，图7)。手术顺利，术中出血量约100 ml。
术后病理：子宫体中-低分化子宫内膜样腺癌，肿瘤大小约为2.0 cm×2.0 cm×0.4 cm，癌组织侵及子宫壁浅肌层(<1/3肌层)，未累及宫颈。双侧宫旁切缘未见癌。送检(左侧髂总、腹主动脉旁＋右侧髂总、骶前、左侧盆腔、右侧盆腔)淋巴结均未见转移癌(分别为0/1、0/6、0/2、0/10、0/10)。免疫组化结果：p53(＋65%)，CD10(间质＋)，Ki-67(＋15%)，ER(＋70%)，PMS2(弱＋5%)，MLH1(弱＋15%)，MSH6(＋70%)，MSH2(弱＋50%)，PR(＋60%)，CDX-2(－)，p40(－)。术后10 d，患者好转出院，腹部切口愈合好，出院后给予醋酸甲强孕酮片及枸橼酸他莫昔芬片素口服治疗。
达芬奇机器人手术系统自2005年由美国FDA(Food and Drug Administration)批准应用于临床以来，诸如三维立体术野、震颤过滤操作控制技术及符合人体工程学的"内腕"系统(7个自由度操作)等高科技的融入全面提升了术者的手术体验，大大简化了腔镜手术操作，尤其是妇科肿瘤手术中复杂的分离、缝合等技术[1,2,3]。目前普遍认为单孔腹腔镜或机器人手术是通往并掌握未来自然腔道内镜手术桥梁的必经之路[4]。Escobar等[5]于2009年实施并报道了第一例妇科机器人单孔腹腔镜手术。经过多年的探索实践，主要通过采用特殊设计的脐部端口(port)，例如Lagi-port多通道腹腔镜单孔手术器械含4通道(2个8 mm和2个5 mm通道)或使用特制的弧形单孔手术操作器械左右交叉实施"筷子手术"以恢复手术的"操作三角"[6,7]。但这些都无法很好的解决单孔腹腔镜或机器人手术中操作器械(镜头)之间互相干扰及操作空间受限的重要问题[8]。
本研究采用的Gel-port单孔腹腔镜手术平台，创新的将高弹性凝胶做为密封盖、采用柔性材料作为切口保护套连接腹腔端，在解决气密性与排气问题(保持术中良好气腹状态)的同时术者可以根据需要在密封盖上随意设计穿刺位置和角度置入机械(镜头)臂，而助手根据术中配合需求可以灵活的更换助手孔位置，以实现在狭窄的空间获得最大的操作角度[9]。2018年9月17日，经解放军总医院第一医学中心医药卫生科技查新站的医药卫生科技查新报告证实，本病例是目前国内首例通过单孔机器人手术设备以多孔手术操作器械完成子宫内膜癌分期术病例。
总结经验：①解放军总医院第一医学中心孟元光手术团队积累了超过1 000台妇科良(恶)性机器人手术的施术经验，在将Gel-port单孔腹腔镜手术平台应用于临床前已于动物实验中完成子宫切除、淋巴节清扫等复杂操作并获得满意效果。②与机器人多孔手术操作比较，单孔手术的2个操作臂距离更近，更利于充分发挥"内腕"系统的灵活性与精准性特点、完成局部复杂操作[10]。同时，针对单孔操作范围受限的问题、结合Gel-port设备特点，总结了"时针旋转"法，即术中通过旋转Gel-port封盖与切口保护套(而不重新拆装机械臂)以调整术野和操作部位，从而达到覆盖上至腹主动脉区、下至盆底、左右两侧达盆壁的手术操作范围，以及规范实施每个操作细节的要求，术者可通过语音指令以时针旋转的角度和方向与助手沟通而方便的完成旋转。③实施单孔机器人手术、完成子宫内膜癌分期术等复杂手术操作，需要助手具有丰富的配合经验和与术者的高度配合默契[11]。单孔条件下由于机械臂拥挤等原因，助手的操作空间进一步受限，因此助手在术中根据术野显露要求能够随机应变的操作并拥有良好的腹腔位置感是保证顺利施术的重要因素；此外，助手还应通过不断调整机械臂的角度和进入腹腔长度以适应手术操作需求。
