教学研究
住院医师病历书写质量和抢救休克能力现状的调查与思考
中华诊断学电子杂志, 2015,3(4) : 267-270. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-655X.2015.04.012
摘要
目的

探讨目前住院医师书写病历质量及抢救休克能力的现状,为进一步提高住院医师书写病历内涵质量和抢救休克的能力,同时为临床教学改革提供必要的依据。

方法

通过对185名内科住院医师进行①书写主诉、现病史和②休克处理两个技能的考核,以正确与不正确作为判断标准,计算不正确率。

结果

185名住院医生中,进修生、规培生、留校生主诉书写不正确率分别94.4%、60.0%、78.3%,总不正确率高达88.6%, 3组比较差异有统计学意义(χ2=23.39,P<0.01);进修生与规培生、留校生比较,均差异有统计学意义(χ2=19.56,5.03;P<0.05)。现病史各项平均不正确率达54.7%,其中在起病诱因、主要症状变化和伴随症状方面,进修生、规培生、留校生总不正确率分别为92.4%、82.7%和42.2%,3组差异有统计学意义(χ2=27.08,17.11,13.38;P<0.01)。在起病诱因方面不正确率进修生(97.2%)与规培生(65.0%)比较,差异有统计学意义(χ2=23.83,P<0.01);在主要症状变化方面不正确率进修生(88.7%)与规培生(55.0%)、留校生(69.6%)比较,差异有统计学意义(χ2=12.81,4.57,P<0.05)。休克抢救措施各项平均不正确率平均高达52.1%,其中如何吸氧与生命体征监测、建立静脉通道的原则和方法、如何补充血容量、如何纠正酸碱与水电平衡和如何选择药物治疗5个方面的总不正确率分别为46.5%、79.5%、42.7%、47.6%和44.3%。如何吸氧与生命体征监测方面,进修生为45.1%,其与规培生(55.0%)、留校生(47.8%)的不正确率差异无统计学意义(χ2=0.70,0.06;P>0.05);建立静脉通道的原则和方法方面不正确率最高者为进修生外,如何补充血容量、如何纠正酸碱与水电平衡、如何选择药物治疗方面均以规培生不正确率最高,与进修生、留校生比较差异有统计学意义(P<0.05)。

结论

目前住院医师在书写病历内涵质量和抢救休克能力的错误率均高达50%以上,要改变"两个百分之五十不会"的现状,改革住院医师规范化培训的过程和教学评估方法是重要策略。

引用本文: 左鹏, 胡维琨, 万宝俊, 等.  住院医师病历书写质量和抢救休克能力现状的调查与思考 [J/CD] . 中华诊断学电子杂志,2015,3 (4): 267-270. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-655X.2015.04.012
参考文献导出:   Endnote    NoteExpress    RefWorks    NoteFirst    医学文献王
扫  描  看  全  文

正文
作者信息
基金 0  关键词  0
English Abstract
评论
阅读 0  评论  0
相关资源
引用 | 论文 | 视频

版权所有,未经授权,不得转载、摘编本刊文章,不得使用本刊的版式设计。

除非特别申明,本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编辑委员会的观点。

本册为光盘导读,随光盘赠送,如有质量问题,请向编辑部调换

病历是诊断治疗疾病和判断预后的重要依据,是教学科研和学术交流及医院管理的重要资料,还是医疗法律的重要文件,书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功[1,2]。近年来,国内有关病历质量分析的报告不少,但对提高认识病历内涵质量的研究鲜有报告。主诉和现病史是病历中最能体现内涵质量的两个项目;休克是常见的急症,也是住院医师必须掌握的基本技能之一。为此,本研究对华中科技大学同济医学院附属同济医院185名内科住院医师书写主诉、现病史内涵缺陷和抢救休克能力的现状进行回顾性调查,旨在进一步提高住院医师病历书写内涵质量和抢救休克的能力,同时为临床教学改革提供必要的依据,现将结果报告如下。

 
 
展开/关闭提纲
查看图表详情
回到顶部
放大字体
缩小字体
标签
关键词