食管血肿(esophageal hematoma，EH)，也称食管黏膜下血肿，是临床少见的急重疾病。国内外相关报道不多，而食管静脉曲张硬化治疗术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)后并发EH更是鲜有报道。本文通过对EIS治疗后合并食管巨大血肿1例进行报道，并结合文献复习和本例诊治体会，进行分析总结。

患者女，49岁，主因肝功能异常3年，纳差乏力2年，间断呕血10个月，于2016年10月12日收入河北医科大学第二医院消化内科。查体可见贫血貌、肝病面容、皮肤巩膜黄染；腹部平坦、无压痛；肝肋下4 cm，质硬、无压痛；脾肋下2 cm，质中、无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规：HGB 75 g/L；肝功能：ALT 40.9 U/L、AST 58.9 U/L、TBIL 97.9 μmol/L、DBIL 80.8 μmol/L、ALP 266 U/L、GGT 79 U/L；抗线粒体抗体阳性。腹部CT：肝硬化、脾大、门脉高压；胃镜检查提示：食道距门齿约18 cm始可见4条蓝色曲张静脉，呈瘤状延伸至贲门、红色征阳性、壁薄，胃底黏膜充血水肿，未见明显静脉曲张。初步诊断：原发性胆汁性胆管炎、肝硬化失代偿期、食管静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)、门脉高压性胃病。入院后急诊行食管静脉曲张套扎治疗术，套扎曲张静脉12环，术后患者无呕血，大便转黄。后分别于2016年11月7日、2016年11月15日、2016年11月22日行EIS(聚桂醇硬化剂，陕西天宇制药有限公司)治疗，每次30 ml 。第3次硬化剂注射术后患者出现剧烈恶心、伴胸骨后疼痛。复查胃镜示：距门齿约30 cm始可见食管巨大血肿形成，延伸至贲门，进镜受阻。给予禁食水、止痛止吐、生长抑素降门脉压、艾司奥美拉唑抑酸及补液支持治疗后，患者无恶心，胸骨后疼痛缓解。于2017年1月7日复查胃镜示：食管黏膜光滑柔软，前壁及左侧壁可见2条纵形黏膜皱襞，食管四壁黏膜下见大小不等蓝斑，未见明显静脉曲张，较前明显好转(图1A～C)。

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图1

A：EIS前胃镜检查提示距门齿约18 cm以下可见4条蓝色曲张静脉，呈瘤状，红色征(＋) ，延伸至贲门，用聚桂醇30 ml在食管曲张静脉上分4点注射； B: EIS后胃镜检查提示距食管约30 cm可见食管黏膜大面积纵行隆起，基底呈蓝色改变，食管狭窄；C: 2周后复查胃镜提示：前壁及右侧壁可见2条纵形黏膜皱襞，食管四壁黏膜下透见大小不等蓝斑，未见明显静脉曲张

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A：EIS前胃镜检查提示距门齿约18 cm以下可见4条蓝色曲张静脉，呈瘤状，红色征(＋) ，延伸至贲门，用聚桂醇30 ml在食管曲张静脉上分4点注射； B: EIS后胃镜检查提示距食管约30 cm可见食管黏膜大面积纵行隆起，基底呈蓝色改变，食管狭窄；C: 2周后复查胃镜提示：前壁及右侧壁可见2条纵形黏膜皱襞，食管四壁黏膜下透见大小不等蓝斑，未见明显静脉曲张

EGVB是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，起病急骤、出血量大、病情凶险、死亡率高。每年静脉曲张出血发生率为5%～10%^[1]，每次静脉曲张出血6周死亡率在15%～25%之间^[2,3]。这些出血患者中大约有60%～70%的未治疗还会发生晚期出血，时间通常是在首次出血后的1～2年内^[4]。因此，对于静脉曲张出血的防治是目前诊治的难点与重点。

内镜下治疗EGVB有效率可达90%以上，可以有效降低患者死亡率^[5]。内镜治疗方法主要包括：套扎术、硬化术、组织胶注射术。硬化剂注射术是通过曲张静脉内注射硬化剂使血管产生化学性炎症，导致血管内膜破坏发生粘连、血栓，最终形成管腔闭塞。硬化剂还可以通过血流进入穿通支，到达黏膜深部甚至食管腔外曲张静脉，并将其闭塞，从而降低出血复发风险^[6]。硬化治疗主要用于食管静脉曲张的急诊止血治疗和二级预防^[7,8]。此外，硬化治疗不受肝功能状态及静脉曲张直径的制约。因此，当患者肝功能较差且静脉曲张直径较粗时，硬化治疗也能发挥良好的治疗效果。硬化剂种类包括：无水酒精、5%油酸氨基乙醇、1%～1.5%十四烷基磺酸钠、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇(聚桂醇硬化剂)，其中1%乙氧硬化醇(聚桂醇硬化剂)临床最为常用。

食管静脉曲张硬化治疗常见并发症包括：食管狭窄、食管穿孔、消化道出血、纵隔炎、局部感染、菌血症、异位栓塞、溶血反应等^[9]，而HE临床少见，国外1篇文献报道1例肝硬化合并凝血病患者进行食管静脉曲张硬化剂注射后发生食管壁内血肿^[10]。

EH病因多见于进食、异物、剧烈呕吐和自发性等因素所致。而对硬化治疗后EH发生原因分析如下：(1) 食管静脉曲张硬化剂注射后可产生食管黏膜的无菌性炎症和组织坏死，并可形成黏膜下溃疡甚至肌层溃疡，由于肝硬化患者门静脉高压以及凝血机制紊乱，食管黏膜下的无菌性炎症可导致血肿形成；(2)硬化剂注射过程中静脉破裂，血液在黏膜下不断聚集，形成血肿；(3)食管静脉曲张硬化剂注射操作后未充分抽吸胃腔内空气，术后患者恶心、呕吐剧烈，曲张静脉血流自针眼渗入黏膜下层致食管血肿形成。

本例患者第3次硬化剂注射术后恶心、呕吐剧烈，考虑与EH形成有关。EH临床上常表现为突发胸痛，可放射至背部，可伴有吞咽痛、吞咽困难、呕血等症状。在行EIS后如果患者出现持续胸骨后剧烈疼痛，并有恶心、呕吐，临床对症治疗无缓解时，需警惕HE的发生，积极对EIS后不适进行鉴别，除可进行内镜检查明确部位和范围，还可以选择非侵入性的胸部CT检查，可表现为食管管腔内均匀分布的局限性的团块影，食管偏心或同心圆增厚，早期新鲜血肿表现为高密度，进而有助于诊断，并可排除主动脉、纵隔等部位疾病^[11]。

EH治疗措施包括：禁食、肠外营养、抑制胃酸分泌及促进黏膜修复等保守治疗，有活动性出血者可采取内镜下钛夹夹闭等止血措施。 一般疗程为1～3周，预后较好。

结合本例患者进行如下分析和总结：首先拟内镜治疗患者血小板数量达30×10⁹/L以上，改善凝血功能；其次硬化剂注射过程轻柔忌粗暴，注射结束后尽量抽吸净胃内气体，术后止痛、止吐，穿刺针拔出后局部按压。如果术中发现EH，可立即血肿开窗，在贲门处小剂量组织胶注射，如果EH在术后出现，保守治疗血肿大多可自然吸收。