研究伴RUNX1突变髓系肿瘤的临床特征和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的疗效。
回顾性分析2014年7月至2018年4月在苏州大学附属第一医院行二代测序检出RUNX1基因突变的42例髓系肿瘤患者的临床资料。
全部42例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者中，男27例，女15例，中位年龄43.5（16~68）岁，急性髓系白血病（AML）30例，骨髓增生异常综合征（MDS）12例。共突变基因中频率最高的是FLT3（26.2%，11/42），携带FLT3共突变基因的均为AML患者（P=0.014）。而MDS患者中最常见的共突变为ASXL1（25%，3/12）。allo-HSCT组（31例）1年总生存（OS）、无病生存（DFS）率分别为（70.6±9.0）%、（61.0±9.4）%，化疗组（11例）1年OS、DFS率分别为（34.4±16.7）%、（22.4±15.3）%，两组OS、DFS率差异有统计学意义（χ2=4.843，P=0.036；χ2=4.320，P=0.047）。单因素分析提示移植年龄>45岁为影响患者OS及DFS的预后不良因素[HR=4.819（95%CI 1.145~20.283），P=0.032；HR=5.945（95%CI 1.715~20.604），P=0.005]，染色体核型复杂异常为影响OS的预后不良因素[HR=5.572（95%CI 1.104~28.113），P=0.038]。
allo-HSCT可以改善伴RUNX1突变髓系肿瘤患者预后，移植年龄>45岁、染色体核型复杂异常是影响allo-HSCT疗效的不良预后因素。
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RUNX1基因突变是髓系肿瘤患者最常见的分子遗传学异常之一。约15%的急性髓系白血病（AML）和10%的骨髓增生异常综合征（MDS）患者存在RUNX1突变[1,2,3]，2017年欧洲白血病网（ELN）分型标准中将伴有单独的RUNX1突变的AML患者归为高危组。Gaidzik等[4]研究显示伴RUNX1基因异常AML患者预后不佳。Chou等[5]的研究结果显示RUNX1突变是AML患者异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的预后良好因素。我们回顾性分析我中心收治的42例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者的临床特征，比较化疗及allo-HSCT的疗效。
回顾性分析2014年7月至2018年4月在苏州大学附属第一医院行二代测序检出RUNX1基因突变的42例髓系肿瘤患者（AML 30例，MDS 12例）。提取初诊患者骨髓单个核细胞，抽提基因组DNA，构建包括ASXL1、CEBPA、FLT3、DNMT3A、RUNX1等51个血液病相关的常见热点基因Ion AmpliSeq文库，使用ABI Ion Torrent S5测序仪进行检测。所有患者诊断及分型均符合文献[6,7]标准，根据骨髓细胞形态学、免疫表型分析、细胞遗传学、分子生物学（MICM）进行诊断分型。
30例AML患者接受以IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、地西他滨联合CAG（阿柔比星+阿糖胞苷+G-CSF）/IAG（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷+G-CSF）半量预激方案为主的诱导缓解治疗。达完全缓解（CR）的患者后续采用中大剂量阿糖胞苷单药或联合蒽环/蒽醌类方案巩固治疗。部分缓解（PR）或未缓解（NR）的患者接受地西他滨联合预激方案再诱导。12例MDS患者则主要采用地西他滨单药诱导治疗，达CR的患者继续以地西他滨单药巩固治疗，PR或NR的患者则接受地西他滨联合CAG/IAG半量预激方案再诱导治疗。
31例患者接受allo-HSCT。移植前19例患者处于CR，1例患者PR，5例患者NR，2例患者复发。HLA全相合移植16例（同胞供者11例，无关供者5例），单倍型移植15例。所有供者均于移植前5 d起接受G-CSF（300 μg每12 h 1次）动员。全相合同胞及无关供者于移植前2 d起采集外周血造血干细胞；单倍型供者在动员后于硬膜外麻醉下采集骨髓，次日采集外周血造血干细胞。
29例患者采用改良Bu-Cy（白消安+环磷酰胺）±抗胸腺细胞球蛋白（ATG）预处理方案，1例采用FBAA（氟达拉滨+白消安+阿糖胞苷+ATG）预处理方案，1例采用Flu+Cy（氟达拉滨+环磷酰胺）预处理方案。无关供者全相合移植GVHD预防方案：ATG 2.5 mg·kg-1·d-1，－4~－2 d；甲氨蝶呤（MTX）15 mg/m2、+1 d，10 mg/m2、+3、+6、+11 d；环孢素A（CsA）3 mg·kg-1·d-1，－8 d开始；霉酚酸酯（MMF）15 m·kg-1·d-1，－8 d开始。单倍型移植GVHD预防方案：ATG 2.5 mg·kg-1·d-1，－5~－2 d；MTX 15 mg/m2、+1 d，10 mg/m2、+3、+ 6、+11 d；CsA 3 mg·kg-1·d-1，－9 d开始；MMF 1.0 g/d，－9 d开始。同胞全相合移植GVHD预防方案：MTX 15 mg/m2、+1 d，10 mg/m2、+3、+6 d；CsA 3 mg·kg-1·d-1，－1 d开始。
中性粒细胞绝对计数>0.5×109/L连续3 d为粒系造血重建，PLT>20×109/L连续3 d且脱离血小板输注为巨核系造血重建。
采用门诊和电话方式进行随访。随访截止日期为2018年4月4日。化疗组总生存（OS）时间定义为确诊日期至患者任何原因死亡或末次随访日，无病生存（DFS）时间定义为获得CR至血液学复发或死亡日期，无上述事件发生者计算至末次随访日。allo-HSCT组OS时间指定义为干细胞回输至死亡或末次随访日，DFS时间定义为干细胞回输至血液学复发或死亡日，无上述事件发生者计算至末次随访日。
应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以中位数（范围）表示，采用t检验进行比较。Kaplan-Meier法进行生存分析，并采用Cox风险模型进行OS、DFS的单因素分析，单因素分析中P<0.05为差异有统计学意义。
42例RUNX1突变患者中，男27例，女15例，中位年龄43.5（16~68）岁。初诊时血常规（中位数）WBC 12.74（0.70~307.00）×109/L，PLT 41（7~177）×109/L，HGB 80.5（43.0~146.0）g/L。染色体核型分析：正常核型23例（54.8%），复杂异常核型3例（7.1%），其他15例（35.7%）。中位骨髓原幼细胞比例为0.430（0.015~0.935）。31例患者接受allo-HSCT治疗（allo-HSCT组），11例患者接受化疗（化疗组）。allo-HSCT组中位年龄低于化疗组[43（16~65）岁对53（29~68）岁，P=0.008]，两组患者性别、初诊WBC、HGB、PLT、骨髓原幼细胞比例、染色体核型分布的差异均无统计学意义（表1）。
42例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者的临床特征
42例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者的临床特征
| 临床特征 | allo-HSCT组（31例） | 化疗组（11例） | 统计量 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（例，男/女） | 19/12 | 8/3 | 0.717 | ||
| 中位年龄［岁，M（范围）］ | 43（16～65） | 53（29～68） | －2.789 | 0.008 | |
| 初诊WBC［×109/L，M（范围）］ | 13.18（1.79～307.00） | 5.21（0.70～84.40） | 0.799 | 0.429 | |
| 初诊HGB［g/L，M（范围）］ | 87（44～146） | 64（43～104） | 1.590 | 0.121 | |
| 初诊PLT［×109/L，M（范围）］ | 50（10～177） | 40（7～84） | 1.462 | 0.153 | |
| 骨髓原幼细胞比例［M（范围） | 0.410（0.015～0.935） | 0.620（0.040～0.775） | －0.499 | 0.621 | |
| 染色体核型分析［例（%）］ | 2.023 | 0.364 | |||
| 正常 | 16（51.6） | 7（63.6） | |||
| 复杂异常 | 3（9.7） | 0（0） | |||
| 其他 | 11（35.5） | 4（36.4） | |||
42例RUNX1突变位点分布如下：4号外显子6例，5号外显子8例，6号外显子8例，7号外显子7例，8号外显子2例，9号外显子11例。40例（95.2%）患者检出合并其他基因异常。其中，13例（31%）患者仅携带一个共突变基因，14例（33.3%）携带2个共突变基因，13例（31%）携带3个及以上共突变基因。共突变基因出现频率：FLT3-TKD 16.7%（7/42），FLT3-ITD 9.5%（4/42），ASXL1 21.4%（9/42），NRAS 14.3%（6/42），DNMT3A、U2AF1、BCOR、BCORL1 11.9%（5/42），GATA2、SF3B1、CEBPA 9.5%（4/42），TET2、IDH2、EZH2、STAG2、PTPN11、WT1、PHF6 7.1%（3/42）。AML患者常见的突变为FLT3（36.7%，11/30）、ASXL1（20.0%，6/30）、NRAS及BCORL1（16.7%，5/30）。MDS患者常见的突变有ASXL1（25.0%，3/12）、DNMT3A、STAG2、U2AF1（16.7%，2/12）。11例携带FLT3共突变基因的患者均为AML。
截止到2018年4月4日，整体中位随访时间为14.4（0.1~49.4）个月，其中allo-HSCT组中位随访14.5（0.1~49.4）个月，化疗组中位随访13.7（0.7~24.4）个月。42例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者中27例存活，15例死亡，allo-HSCT组8例死亡，均死于移植并发症，化疗组7例死亡（死于疾病进展或复发）。化疗组中位生存时间15.57个月，而allo-HSCT组未达到。allo-HSCT组1年OS、DFS率分别为（70.6±9.0）%、（61.0±9.4）%，化疗组1年OS、DFS率分别为（34.4±16.7）%、（22.4±15.3）%，两组OS、DFS率差异有统计学意义（χ2=4.843，P=0.036；χ2=4.320，P=0.047）（图1）。
31例allo-HSCT患者移植前获得CR的有19例（61.3%），PR有1例（3.2%），NR有5例（16.1%），复发有2例（6.5%）。同胞全相合移植11例（35.5%），单倍型移植15例（48.4%），无关全相合移植5例（16.1%）。回输单个核细胞（MNC）、CD34+细胞分别为9.86（2.59~25.36）×108/kg、3.72（1.34~10.49）×106/kg。中性粒细胞植入中位时间为12（9~23）d、血小板植入中位时间为13（10~25）d。移植后3个月内18例（58.1%）患者发生急性GVHD，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度分别为6例（19.4%）、3例（9.7%）、6例（19.4%）、3例（9.7%）。移植3个月后11例（35.5%）患者发生慢性GVHD，其中局限型8例（25.8%），广泛型4例（12.9%）。
单因素分析结果显示移植年龄>45岁为影响患者OS及DFS的预后不良因素[HR=4.819（95% CI 1.145~20.283），P=0.032；HR=5.945（95% CI 1.715~20.604），P=0.005]。染色体复杂异常为影响患者OS的预后不良因素[HR=5.572（95% CI 1.104~28.113），P=0.038]（表2）。
31例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者allo-HSCT预后影响因素的单因素分析结果
31例伴RUNX1突变髓系肿瘤患者allo-HSCT预后影响因素的单因素分析结果
| 因素 | 例数 | 2年总生存率 | 2年无病生存率 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| P值 | HR（95%CI） | P值 | HR（95%CI） | ||
| 年龄（>45岁，≤45岁） | 10/21 | 0.032 | 4.819（1.145～20.283） | 0.005 | 5.945（1.715～20.604） |
| 性别（男，女） | 19/12 | 0.401 | 1.985（0.400～9.841） | 0.360 | 1.859（0.493～7.013） |
| WBC（>30×109/L，≤30×109/L） | 10/21 | 0.750 | 0.759（0.139～4.145） | 0.607 | 0.695（0.174～2.783） |
| 染色体核型（复杂异常，其他） | 3/27 | 0.038 | 5.572（1.104～28.113） | 0.102 | 3.618（0.773～16.933） |
| 移植前状态（CR，未达CR） | 19/8 | 0.957 | 0.956（0.185～4.937） | 0.506 | 1.694（0.359～7.986） |
| 移植类型（单倍型，全相合） | 15/16 | 0.196 | 2.587（0.612～10.942） | 0.349 | 1.771（0.536～5.846） |
| 联合脐血造血干细胞（是，否） | 14/17 | 0.384 | 1.949（0.434～8.747） | 0.510 | 1.519（0.438～5.263） |
| 使用ATG（是，否） | 17/14 | 0.350 | 0.505（0.121～2.115） | 0.562 | 0.693（0.200～2.396） |
| 急性GVHD（Ⅲ/Ⅳ度，0～Ⅱ度） | 9/22 | 0.184 | 2.560（0.639～10.252） | 0.209 | 2.142（0.652～7.035） |
| 慢性GVHD（有，无） | 11/20 | 0.412 | 0.511（0.103～2.540） | 0.395 | 0.562（0.149～2.120） |
注：ATG：抗胸腺细胞球蛋白；CR：完全缓解
RUNX1最为知名的基因名称为AML1，定位于染色体21q22区，全长超过260 kb，含12个外显子，有RUNX1a、RUNX1b和RUNX1c三种mRNA，三者均含RHD（runt-homology domain）同源结构域，RHD可特异性识别增强子核心区域从而介导RUNX1与DNA结合，调节靶基因的组织特异性表达转录[8]。RUNX1亦可通过RHD与CBFβ结合形成异源二聚体发挥作用，包括转录调节、造血细胞分化、细胞周期调控、核糖体生物合成等[9]。RUNX1的其余功能区分别为靠近C端的反式激活结构域和转录抑制结构域，作用分别为上调靶基因转录及介导RUNX1的抑制功能。
RUNX1与造血干细胞的发育存在密切联系，其在胚胎分化可形成造血干祖细胞（haematopoietic stem and progenitor cells，HSPC）的所有位点均有表达，而敲除了RUNX1的胚胎中无法检测到任何主动脉内的、卵黄动脉或脐动脉的造血细胞群或功能性的HSPC[10,11]。不仅如此，原始红细胞的成熟也离不开RUNX1的表达，RUNX1缺失会导致红细胞的形态缺陷，以及红系标志物Ter119和转录因子GATA1、EKLF的表达明显减低[12]。而在成熟的血细胞中，除了成熟红细胞外均表达RUNX1[13]，RUNX1也被认为是骨髓中造血干细胞（HSC）和造血祖细胞（HPC）数量平衡的调节因子。RUNX1基因突变也是髓系肿瘤中常见的基因异常，其突变位点常集中于RHD和TD区域[9]，主要为显性失活和功能缺失型突变[14]，这些突变改变了蛋白质的表达，使其不能有效的与DNA结合或影响了RUNX1的转录激活能力，从而使RUNX1丧失功能。
RUNX1突变常见于高龄、男性AML患者[15,16]，Gaidzik等[4]报道了一组2 439例AML患者的研究，其中RUNX1突变患者中位年龄为53.9岁，男性为主，且具有血小板计数较高、LDH水平较低等临床特征，常累及3、4、8号外显子。本研究42例患者中男性多见，中位年龄为43.5（16~68）岁，突变位点主要位于5、6、9号外显子（分别为8、8、11例）。既往研究表明，RUNX1突变常常伴高频FLT3突变[17]，ASXL1、CEBPA、DNMT3A、NRAS、SF3B1、IDH1、IDH2、WT1等基因常与RUNX1突变共同存在[10]。本研究42例患者中发生FLT3共突变（26.2%，11/42）频率最高，值得注意的是，FLT3共突变仅在伴RUNX1突变AML患者中可见。AML中以FLT3、ASXL1、NRAS及BCORL1等共突变多见，MDS合并较多如ASXL1、DNMT3A、STAG2、U2AF1异常。
Chen等[18]报道MDS伴RUNX1基因突变患者中位OS时间仅11个月，显著低于无该突变患者（28个月），且具有较高的AML转化风险[8]。而伴RUNX1突变AML患者中位OS时间为13.3个月，低于无突变组的21.1个月[4]。本研究中，42例患者中位OS时间为14个月，提示该组预后不良。allo-HSCT能否改善伴RUNX1突变患者的预后尚无大宗病例报道。2014年Chou等[5]对allo-HSCT治疗伴不同基因突变的AML患者的预后因素进行了分析，结果提示RUNX1突变在非HSCT组是一个影响预后的独立危险因素，而在allo-HSCT组却为预后良好因素。本研究中allo-HSCT组1年OS、DFS率显著高于化疗组[（70.6±9.0）%对（34.4±16.7）%，P=0.036；（61.0±9.4）%对（22.4±15.3）%，P=0.047]，提示移植可改善RUNX1突变患者的预后。此外，我们对影响allo-HSCT疗效的预后因素进行了分析，结果显示：移植年龄>45岁是影响OS、DFS的危险因素，复杂染色体核型异常是影响OS的危险因素。本研究病例数较少，移植和化疗组属于非随机对照，若扩大样本量、两组均选择CR患者进行随机对照研究可能得出更有意义的结论。
综上所述，本研究结果显示在髓系肿瘤患者中，RUNX1常常与其他基因突变共存，合并该突变的患者整体预后差，allo-HSCT可明显改善此类患者生存，而移植年龄>45岁、复杂染色体核型异常是影响预后的不良因素。
