总结伊布替尼联合嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗TP53基因异常超高危慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小细胞淋巴瘤（SLL）的经验，提高对此类疾病的认识。
报告1例伴del（17p）CLL/SLL患者BCL-2抑制剂耐药后，采用伊布替尼联合CAR-T成功治疗并顺利桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的治疗经过，并进行文献复习。
患者为年轻女性，发病初表现为全身浅表淋巴结肿大，淋巴结活检病理确诊为SLL，无del（17p）；2年后疾病快速进展为CLL/SLL，伴del（17p），骨髓造血衰竭。采用BCL-2抑制剂维奈托克治疗2个月余肿大淋巴结明显缩小，3个月后疾病快速进展，脾脏增大至肋缘下16 cm，颈部淋巴结增大融合，并出现上腔静脉压迫综合征，考虑维奈托克耐药；遂更换为BTK抑制剂伊布替尼治疗，2个月余疾病达部分缓解（PR），联合靶向CD19的CAR-T治疗，细胞因子释放综合征（CRS）1级，1个月后达骨髓及外周血完全缓解（CR），且微小残留病（MRD）阴性，2个月后桥接allo-HSCT。
TP53基因异常CLL/SLL临床进展快、易耐药、预后差，伊布替尼联合CAR-T治疗可快速达CR。
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慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是一种以成熟B淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织聚集，并可能产生相应临床症状的B细胞慢性淋巴细胞增殖性疾病，临床表现具有高度异质性。尽管免疫化疗、小分子抑制剂靶向治疗及CAR-T疗法等极大改善了复发难治性（R/R）CLL/SLL的疗效，但TP53基因异常的高危CLL/SLL目前仍然是临床的治疗难点[1]。本研究我们报道1例伴del（17p）R/R CLL/SLL患者，复发后首选BCL-2抑制剂维奈托克治疗，3个月后耐药，再次复发，更换伊布替尼单药治疗2个月余达部分缓解（PR），后联合CD19嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗，1个月后达完全缓解（CR），且外周血和骨髓微小残留病（MRD）阴性，并顺利桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），现报道如下并复习相关文献。
患者，女，33岁。以"发现颈部右侧肿块1个月余"于2016年3月就诊于当地医院，B超示颈部右侧多个淋巴结肿大，血常规无异常，未治疗。淋巴结进行性增大增多，同年9月行颈部淋巴结活检，免疫组化：CD20（+），CD3少量（+），CD45RO少量（+），Pax-5（+），CD5（+），CD23（+），CD10（-），BCL-2（+），CD21（+），TdT（-），CyclinD1（-），Ki-67（约30%+），考虑SLL；骨髓流式细胞术示：异常B淋巴细胞5.3%，符合CLL表型；染色体为正常核型；FISH：ATM、D13S25、RB1、D12Z3、P53/CEP17均阴性；IGHV突变检测阴性。诊断为SLL ⅢA期。当地医院给予COP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）、CTOP（环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松）、CHOPE（环磷酰胺+吡柔比星+长春新碱+泼尼松+依托泊苷）方案化疗，肿大淋巴结略有缩小。2017年2月淋巴结再次增大，给予FC（氟达拉滨+环磷酰胺）方案化疗1个疗程，效果欠佳，遂采用"中药"治疗1年。2018年2月因"腹胀、疲乏、进行性贫血和体重减轻2个月余"就诊于当地医院，血常规：WBC 70.3×109/L、淋巴细胞绝对值62.78×109/L、HGB 46 g/L、PLT 21×109/L；乙肝五项：HBsAg（-）、HBsAb（+）、HbeAg（-）、HbcAb（-）、HBeAg（-）。外周血流式细胞术：异常成熟淋巴细胞占98.5%，表达CD19、CD5、CD23、CD43、Lamda；弱表达CD20、CD22、CD45、CD79b，符合CLL表型。FISH：del（17p）阳性率96%；超声：颈部双侧、腋窝、腹股沟、腹膜后多发淋巴结肿大；肝脾肿大。于2018年3月7日以"确诊CLL/SLL 2年，发热、咳嗽1周"就诊于我院。血常规：WBC 63.6×109/L、淋巴细胞绝对值43.8×109/L、HGB 84 g/L、PLT 45×109/L；LDH 261 U/L；β2微球蛋白（β2-MG）3.6 mg/L。诊断：CLL/SLL伴del（17p）[CLL国际预后指数（CLL-IPI）9分，极高危]；Rai分期Ⅳ期；Binet分期C期。积极抗感染治疗，完善血常规、全身CT（颈部、膈肌上下、腹膜后多发淋巴结肿大，最大直径为10.6 cm；肝脾肿大，脾脏肋缘下13 cm）（表1），生化指标（LDH 801 U/L）等检查，本研究（M14-728研究）临床试验经我院伦理委员会批准，筛选成功入组患者均知情同意并签署《参加研究性试验同意书》。于5月9日开始口服维奈托克治疗，每周剂量递增（第1周20 mg/d、第2周50 mg/d、第3周100 mg/d、第4周200 mg/d、第5周及以后400 mg/d），治疗过程未发生肿瘤溶解。LDH快速降至正常水平；6周后血常规：WBC 3.21×109/L、淋巴细胞绝对值0.88×109/L；HGB 90 g/L、PLT 107×109/L。维奈托克治疗2个月（7月25日）增强CT评估，肿瘤负荷较治疗前降低37%（表1）。8月22日发现颈部淋巴结增大伴声嘶；增强CT发现多发肿大淋巴结较前增大融合，并出现新的肿大淋巴结、肝脾增大（表1）、新的结外病变（左下肢出现数枚皮下结节，直径1~2 cm），综合评估肿瘤负荷增加31.6%，HGB及PLT快速下降。疾病快速进展，考虑维奈托克耐药。9月3日骨髓细胞流式细胞术：表达CD19、CD5、CD23、CD200、CD43、Lamda，弱表达CD20、CD22、CD45、CD79b，符合CLL表型，但SSC及FSC均增大，不排除Richer转化。9月15日行颈部左侧淋巴结活检，免疫组化：CK（-）、CD20（+）、CD79a（+）、CD5（+）、CD23（+）、BCL-2（+）、CD10（-）、CD43（背景+）、CyclinD1（-）、Ki-67（40%+），考虑CLL/SLL。左下肢结外病灶活检仍为CLL/SLL，未发现大细胞转化。患者颈部淋巴结仍进行性增长，出现明显上腔静脉压迫综合征，伴进行性造血衰竭；LDH（321 U/L）和β2-MG（4.1 mg/L）均再次上升。9月21日开始BTK抑制剂伊布替尼420 mg/d治疗，1周后颈部、腹部等巨大融合淋巴结、肝脾及左下肢结外结节均明显缩小，PET-CT示：颈部及腹膜后肿大淋巴结明显缩小，SUVmax=3.2；4周后HGB及PLT升至正常水平。伊布替尼治疗5周后（11月3日）超声示：颈部、腹部肿大淋巴结及脾脏再次缩小（表1），遂行伊布替尼联合CD19 CAR-T治疗。行FC方案（氟达拉滨30 mg/m2第1~3天，环磷酰胺0.6 g/m2第1~2天）预处理，5 d后回输CAR-T细胞2×106/kg，过程顺利，CAR-T细胞输注后第5~8天发热，体温最高达38 ℃，细胞因子释放综合征（CRS）1级，CAR-T细胞拷贝数及细胞因子变化见图1。输注后28 d血常规：WBC 1.86×109/L、淋巴细胞绝对值1.37×109/L、HGB 109 g/L、PLT 173×109/L；外周血及骨髓流式细胞术：MRD（-）；FISH：del（17p）阴性；二代测序：基因突变均阴性；B超：颈部双侧、腋窝、腹股沟多发肿大淋巴结明显缩小或消失，脾脏肋缘下约2.1 cm（表1）。伊布替尼联合CAR-T细胞治疗2个月余行单倍型造血干细胞移植，目前移植后20 d。
不同治疗阶段慢性淋巴细胞白血病患者颈部/腹部瘤灶大小及脾脏肋缘下长度变化
不同治疗阶段慢性淋巴细胞白血病患者颈部/腹部瘤灶大小及脾脏肋缘下长度变化
| 治疗阶段 | 日期 | 颈部瘤灶大小 （cm3） | 腹部瘤灶大小 （cm3） | 脾脏肋缘下长度 （cm） |
|---|---|---|---|---|
| 维奈托克治疗前 | 2018年4月10日 | 3.1×3.0×2.2 | 10.6×7.3×9.2 | 13 |
| 维奈托克治疗第3个月 | 2018年7月25日 | 3.5×3.9×4.1 | 8.5×4.1×8.0 | 10 |
| 维奈托克治疗第4个月，疾病进展，伊布替尼治疗前 | 2018年8月22日 | 6.9×5.0×7.3 | 9.1×8.2×12.1 | 16 |
| 伊布替尼治疗2个月（联合CAR-T治疗前）a | 2018年11月3日 | 3.3×1.2×2.0 | 2.6×1.4×2.2 | 4 |
| 伊布替尼联合CAR-T治疗1个月 | 2018年11月30日 | 1.9×0.8×1.1 | 2.5×1.2×1.2 | 3 |
| 伊布替尼联合CAR-T治疗2个月余，移植前 | 2019年1月7日 | 1.8×0.6×0.7 | 2.4×1.2×0.8 | 2 |
注：CAR-T：嵌合抗原受体T细胞；a采用B超评估
国内外CLL指南及CLL-IPI均将TP53基因异常列为CLL/SLL的高危或极高危指标[1]。临床观察发现TP53基因异常随疾病的演变发生率逐渐增高，一线治疗时发生率约为10%，复发难治时达30%~40%，出现大细胞转化时上升至50%~60%[2]。本例患者发病初确诊为SLL，疾病快速发展为典型CLL/SLL伴del（17p），其临床分子遗传学变化再次提示CLL/SLL患者不同阶段需要监测TP53基因情况。
TP53基因异常CLL/SLL患者常规免疫化疗总反应率（ORR）低、缓解时间短、易耐药，导致长生存率低[3]，目前推荐使用新药或新的治疗模式[4]。Winqvist等[5]报道伊布替尼单药治疗50例伴del（17p）R/R CLL/SLL患者，10个月总生存（OS）和无进展生存（PFS）率分别为78%和71%。Burger等[6]采用伊布替尼联合利妥昔单抗治疗20例del（17p）或TP53突变患者，18个月OS和PFS率分别为78.0%和72.4%。Flinn等[7]采用PI3K抑制剂单药治疗TP53基因异常患者，12个月PFS率为55%。一项维奈托克单药治疗107例伴del（17p）R/R CLL的临床研究，ORR为79.4%，12个月OS和PFS率分别为86.7%和72.0%[8]。这些小分子抑制剂靶向药物的疗效均显著优于传统免疫化疗，且治疗相关不良反应可控。但这些新药并不能完全克服TP53基因异常CLL患者的不良预后，对此类极高危患者，allo-HSCT是唯一治愈手段，并且移植前的肿瘤负荷越低疗效越好[9]。本例患者为年轻女性，身体状况较好，进行allo-HSCT是最佳治疗选择。首要考虑的问题是采取何种治疗措施尽可能快速降低肿瘤负荷，为此，BTK或BCL-2抑制剂新药是首选。本例患者采用BCL-2抑制剂维奈托克治疗早期疗效可，但3个月余发生耐药。研究报道其耐药可能与BCL-2家族蛋白突变有关，如BCL-2或Bax突变等[10]。
患者维奈托克耐药后颈部肿瘤快速增长，出现上腔静脉压迫综合征，病情危急，既往化疗疗效差，并且目前维奈托克耐药后BTK抑制剂的疗效不明确[11]，但BTK抑制剂可以使肿大淋巴结快速缩小，经综合考虑，开始伊布替尼治疗。1周后颈部肿大淋巴结较前明显缩小，1个月后外周血常规渐恢复，伊布替尼疗效显著。文献报道伊布替尼导致肿大淋巴结及肝脾快速缩小的机制是由于CLL细胞的再分布，其缩小往往伴随外周血淋巴细胞比例成倍上升[12]。本例患者存在多个肿大淋巴结（直径超过10 cm）并巨脾（肋缘下16 cm），伊布替尼治疗1个月余肿瘤负荷缩小50%以上，但外周血淋巴细胞计数并未上升，这种状况是否影响伊布替尼的疗效，目前尚未见到相关报道。考虑到TP53基因异常CLL患者易耐药，前期已经短期发生BCL-2抑制剂耐药，目前对伊布替尼有效的持续时间不可预测，不排除短期内再次耐药的可能。因此，需在伊布替尼耐药之前采取联合治疗尽可能快速降低肿瘤负荷，为桥接allo-HSCT做准备。
近年来，靶向CD19的CAR-T细胞在R/R CD19+ B细胞肿瘤的临床试验中取得令人欣喜的结果。2011年首次报道CAR-T细胞治疗难治CLL患者获得CR[13]。但其对R/R CLL的CR率远低于R/R ALL患者（分别为20%~25%、90%），原因可能与CLL患者体内严重T细胞功能缺陷和免疫微环境紊乱有关，从而导致CAR-T细胞的植入和扩增困难[14,15,16]。研究发现伊布替尼治疗能显著增加CLL患者CAR-T细胞的植入和扩增，并增强其靶向细胞毒活性[15]。原因可能为伊布替尼一方面下调免疫抑制性受体，改善T细胞增殖和活化功能[15,17]；另一方面，通过抑制IL-2介导的T细胞激酶（ITK）的活性，抑制Th2细胞分化，促进Th1细胞免疫反应[18]。此外，我们前期研究发现伊布替尼治疗显著增加CLL患者TCRβ谱系的多样性，重建T细胞免疫[19]。就本例患者而言，伊布替尼联合CAR-T细胞治疗1个月达CR，且骨髓和外周血MRD阴性，del（17p）消失，表明两者联合的疗效远大于单用伊布替尼[5,6]或CAR-T治疗[14]。患者CAR-T细胞输注后拷贝数持续处于高水平，但临床并未出现严重CRS，可能与伊布替尼降低CAR-T细胞引起的CRS有关[20]。基于伊布替尼联合CAR-T治疗对R/R CLL患者的显著疗效，Gil等[20]的研究被选为2018年第60届美国血液病年会（ASH）的"Best of ASH" ，这是对如何增强CLL患者靶向细胞免疫治疗疗效的重要探索。但高危CLL进行伊布替尼联合CAR-T治疗后CR的患者，是否需要进行allo-HSCT，及移植后是否增加移植物抗宿主病（GVHD），值得进一步探讨，国内外尚未见到相关报道。目前针对R/R ALL的多个研究显示，CAR-T细胞治疗后桥接allo-HSCT可以显著降低患者的复发率，改善长生存[21,22,23]，并且CAR-T细胞后序贯allo-HSCT并未增加GVHD的发生率[23]。此外，研究发现伊布替尼可有效增强R/R CLL患者移植后的移植物抗白血病（GVL），并降低或抑制GVHD[24]。这也提示本例移植后早期应用伊布替尼还可有效预防GVHD的发生。
总之，本例伴del（17p）极高危CLL/SLL患者，BCL-2抑制剂短期耐药后采用伊布替尼联合CAR-T治疗达MRD阴性CR；伊布替尼增强CAR-T疗效且具有协同作用，并有效降低CRS，后期桥接allo-HSCT为改善TP53基因异常高危CLL/SLL患者的长生存提供新的研究方向。相关疗效及并发症目前仍需继续收集病例进行临床观察。
