分析难治/复发重型再生障碍性贫血（SAA）患者二次免疫抑制治疗（IST）的疗效和安全性。
回顾性分析23例IST难治或复发SAA患者应用二次IST[包括抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）+环孢素A或大剂量环磷酰胺（HD-CTX）方案]的临床资料及疗效。
共23例患者纳入研究，男11例，女12例，进行二次IST时的年龄为21（11~62）岁。难治SAA共10例，两次IST间隔时间为7（6~12）月。复发SAA患者13例，初次IST至复发时间为36（9~50）个月，复发至二次IST时间为1（0.5~24）个月，两次IST间隔时间为39（14~51）个月。6个月总体血液学反应率为69.5%（16/23）；二次IST开始1周内早期死亡2例，均为两次IST应用相同剂型ATG/ALG患者。分组疗效：难治SAA 60%（6/10），复发SAA 77%（10/13）；二次IST药物选择ATG/ALG组64%（7/11），HD-CTX组75%（9/12）。获得血液学反应的患者中2例患者再次复发，均为复发组患者，第三次应用IST后再次获得治疗反应。
二次IST是难治与复发SAA患者安全有效的治疗手段；应用相同剂型ATG/ALG进行二次IST时应注意早期血清病反应，更换ATG/ALG剂型或换用其他IST方案可减少相关风险；二次复发患者应用第三次IST仍有机会获得治疗反应。
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以抗胸腺/淋巴细胞球蛋白（ATG/ALG）联合环孢素A（CsA）组成的标准免疫抑制治疗（IST）可使60%~70%的初治重型再生障碍性贫血（SAA）患者获得血液学反应。然而，仍有30%~40%的患者对初次IST无血液学反应，并且10%~30%获得血液学反应的患者复发[1]。关于难治/复发SAA患者接受二次IST的报道较少，国内仅有个例报告[2]。本研究中，我们纳入2003年至2017年于我中心进行二次IST的23例SAA患者，分析其临床特征、IST的耐受性和疗效，以期对难治/复发SAA患者进行二次IST的可行性提供参考。
回顾性分析2003—2017年连续的于中国医学科学院血液病医院贫血诊疗中心进行二次IST的23例难治/复发SAA患者（难治10例，复发13例）。难治SAA定义：1个疗程标准IST后6个月血液学疗效评价仍为无血液学反应（NR）。复发SAA定义：标准IST后获得部分血液学反应（PR）或完全血液学反应（CR），持续至少3个月后再次出现输血依赖或再达SAA标准。AA诊断依据1987年国际粒细胞减少和AA诊断标准[3]，外周血检查至少符合以下3项中2项：HGB<100 g/L、PLT<50×109/L、中性粒细胞绝对计数（ANC）<1.5×109/L。AA严重程度分型参照Camitta标准[4]，所有患者均行染色体检查、外周血流式细胞术CD55、CD59或嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测排除低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）及阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。所有患者均无重要脏器功能严重异常。
兔ATG（R-ATG）3.0 mg·kg-1·d-1或猪ALG（P-ALG）20 mg·kg-1·d-1静脉输注，连用5 d；同时给予泼尼松1 mg·kg-1·d-1预防即刻不良反应和血清病反应，2周后泼尼松开始减量，3周停药。出现血清病反应者给予糖皮质激素加量治疗。大剂量环磷酰胺（HD-CTX）：CTX 30 mg·kg-1·d-1，连用4 d；HD-CTX用药前调至用药后1周停用CsA。所有患者疾病诊断明确后即开始CsA口服，以3 mg·kg-1·d-1分两次口服起始，1周后检测血药浓度，调整CsA剂量维持全血谷浓度200~400 μg/L。当达到最佳血液学反应并血液学参数稳定至少3个月后，CsA开始缓慢减量，每3个月减量1 mg·kg-1·d-1。口服CsA治疗共2~3年。
ANC<0.5×109/L时予G-CSF 300 μg/d皮下注射，HGB<70 g/L、PLT<10×109/L时分别给予红细胞、血小板输注支持治疗。
随访截止日期为2018年9月30日，中位随访45（1~170）个月。所有患者分别于IST后3、6、9、12个月进行随访，此后每年随访1次，观察包括外周血和骨髓细胞形态学及组织活检、PNH克隆、脏器功能、免疫指标等以评估血液学反应和不良反应。治疗后3个月内死亡定义为早期死亡，纳入治疗相关不良反应及疗效评价分析。疗效判定采用Camitta标准[4]。脱离红细胞和血小板输注，HGB≥100 g/L、ANC≥1.5×109/L且PLT≥100×109/L判定为CR；脱离红细胞和血小板输注，ANC>0.5×109/L，实验室检查不再符合SAA标准而未达CR标准者判定为PR；未达PR标准者为NR。总生存时间定义为二次IST至患者死亡或随访终点的时间。
使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，生存分析采用Kaplan-Meier分析，不同组间6个月血液学反应率的单因素分析采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
见表1。23例接受二次IST的患者中，男11例，女12例，治疗时中位年龄为21（11~62）岁。10例难治性SAA患者，中位年龄18.5（12~60）岁，两次IST中位间隔时间为7（6~12）个月，二次IST方案：ATG/ALG 3例，HD-CTX 7例。13例为复发SAA，中位年龄25（11~62）岁，初次IST至复发中位时间为36（9~50）个月，复发至二次IST中位时间为1（0.5~24）个月，两次IST中位间隔时间为39（14~51）个月，二次IST方案：ATG/ALG 8例，HD-CTX 5例，23例患者中5例两次IST为相同剂型ATG/ALG；12例二次IST应用HD-CTX。2例患者二次IST前伴有PNH克隆，无溶血临床表现和生化学证据，均为复发病例。23例患者染色体核型均为正常核型。
23例接受二次免疫抑制治疗（IST）难治/复发重型再生障碍性贫血临床特征及转归
23例接受二次免疫抑制治疗（IST）难治/复发重型再生障碍性贫血临床特征及转归
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | 初次IST方案 | 难治/复发 | 复发时间（月） | 两次IST间隔时间（月） | 二次IST方案 | 二次IST疗效 | 随访时间（月） | 转归 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6个月血液学反应 | 最佳血液学反应 | 复发 | ||||||||||
| 1 | 男 | 18 | R-ATG | 难治 | - | 6 | HD-CTX | - | NR | 否 | 3 | 失访 |
| 2 | 女 | 15 | R-ATG | 难治 | - | 8 | R-ATG | - | NR | 否 | 4 | 死亡 |
| 3 | 女 | 18 | R-ATG | 难治 | - | 6 | HD-CTX | PR | CR | 否 | 132 | 持续CR |
| 4 | 女 | 12 | R-ATG | 难治 | - | 9 | R-ATG | PR | CR | 否 | 140 | 持续CR |
| 5 | 男 | 19 | R-ATG | 难治 | - | 6 | HD-CTX | PR | CR | 否 | 132 | 持续CR |
| 6 | 男 | 19 | R-ATG | 难治 | - | 6 | HD-CTX | - | NR | 否 | 3 | 失访 |
| 7 | 女 | 13 | R-ATG | 难治 | - | 6 | HD-CTX | PR | CR | 否 | 168 | 持续CR |
| 8 | 女 | 60 | P-ALG | 难治 | - | 12 | R-ATG | NR | NR | 否 | 60 | 输血依赖 |
| 9 | 男 | 22 | P-ALG | 难治 | - | 9 | HD-CTX | PR | CR | 否 | 32 | 持续CR |
| 10 | 男 | 21 | P-ALG | 难治 | - | 12 | HD-CTX | PR | PR | 否 | 19 | PR，持续恢复 |
| 11 | 男 | 25 | HD-CTX | 复发 | 39 | 40 | P-ALG | PR | CR | 57个月复发 | 68 | 三次IST后CR |
| 12 | 男 | 15 | HD-CTX | 复发 | 39 | 39 | HD-CTX | PR | CR | 否 | 84 | 持续CR |
| 13 | 女 | 25 | R-ATG | 复发 | 48 | 50 | P-ALG | PR | CR | 42个月复发 | 65 | 三次IST后CR |
| 14 | 男 | 28 | R-ATG | 复发 | 50 | 51 | P-ALG | CR | CR | 否 | 18 | 持续CR |
| 15 | 女 | 15 | R-ATG | 复发 | 24 | 48 | R-ATG | - | - | 否 | - | 早期死亡 |
| 16 | 女 | 28 | R-ATG | 复发 | 48 | 48 | R-ATG | CR | CR | 否 | 72 | 持续CR |
| 17 | 男 | 15 | R-ATG | 复发 | 13 | 14 | P-ALG | PR | PR | 否 | 42 | PR |
| 18 | 男 | 25 | R-ATG | 复发 | 9 | 18 | HD-CTX | NR | CR | 否 | 170 | CR伴PNH |
| 19 | 女 | 29 | P-ALG | 复发 | 24 | 25 | HD-CTX | PR | PR | 否 | 29 | PR |
| 20 | 女 | 62 | P-ALG | 复发 | 39 | 39 | HD-CTX | CR | CR | 否 | 45 | CR |
| 21 | 女 | 39 | P-ALG | 复发 | 27 | 27 | R-ATG | CR | CR | 否 | 53 | 持续CR |
| 22 | 女 | 47 | P-ALG | 复发 | 36 | 37 | P-ALG | - | - | 否 | - | 早期死亡 |
| 23 | 男 | 11 | P-ALG | 复发 | 15 | 15 | HD-CTX | PR | PR | 否 | 17 | PR |
注：R-ATG：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白；P-ALG：猪抗人淋巴细胞球蛋白；HD-CTX：大剂量环磷酰胺；CR：完全血液学反应；PR：部分血液学反应；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；-：不适用
2例（例15、例22）患者早期死亡，均为复发病例，且两次IST均使用相同剂型ATG/ALG，二次IST后出现严重血清病反应和高热症状，分别于开始治疗第5天、第7天死于心跳骤停和急性肾功能衰竭，早期死亡率8.7%（2/23），占使用相同ATG/ALG剂型患者40%（2/5）。
二次IST后6个月共有16例患者获得血液学反应，CR 4例，PR 12例，总体有效率69.5%。此后随访中，获得PR的患者中6例患者分别在IST后9~24个月逐渐达CR，另有1例6个月评价为NR患者于二次IST后24个月获得血液学反应，36个月达CR；累计最佳血液学反应率为73.9%（CR 13例，PR 4例）。除外2例患者早期死亡，另4例患者为NR，1例（例2）于二次IST后4个月死于感染，1例（例8）持续输血依赖，2例（例1、例6）二次IST后3个月时疗效评价为NR，后失访（表1）。
二次IST中，11例患者接受ATG/ALG治疗，其中7例在二次IST后6个月获得血液学反应；12例接受HD-CTX治疗，9例6个月获得血液学反应，1例（例18）24个月获得血液学反应，36个月达CR。
10例难治SAA患者共6例获得血液学反应，其中1例为R-ATG治疗，5例为HD-CTX治疗。在6个月时均为PR，其中4例在9~24个月中逐渐恢复至CR；最佳血液学反应为CR 4例，PR 2例。13例复发SAA患者二次IST后6个月共10例获得血液学反应，1例（例18）于治疗后24个月获得血液学反应，36个月达CR。
11例二次IST应用ATG/ALG患者中，2例（例15、例22）应用与初次IST相同剂型ATG/ALG患者于治疗开始1周内出现严重血清病反应，最终分别死于心跳骤停和急性肾功能衰竭；余9例患者中，5例患者无明显血清病反应，4例出现轻度血清病反应，应用糖皮质激素治疗后好转。12例二次IST应用HD-CTX患者均于治疗后1周左右表现脱发，3个月后逐步缓解，无一例发生肝肾功能损害和（或）出血性膀胱炎；患者中性粒细胞缺乏持续1~2个月，1例（例9）出现血流感染，积极抗感染治疗后好转。
二次IST获得血液学反应的17例患者中2例（例11、例13）分别于治疗后42、57个月再次复发，均为首次IST获得血液学反应后复发者；第二次复发后第三次应用IST后均再次获得血液学反应。难治组获得血液学反应的患者无复发。随访期间，1例（例18）持续CR患者于二次IST后24个月出现PNH克隆，LDH正常，无溶血表现。进行二次IST前伴有PNH克隆的2例复发患者在治疗后1例（例22）早期死亡，另1例（例16）PNH克隆为1%~2%，无溶血证据，外周血细胞参数正常；另有1例（例9）难治SAA患者在二次IST后3个月新出现PNH克隆（5.9%），至9个月复查时消失，至随访终点未再出现。18例随访17~170个月无一例发生克隆性染色体异常及MDS/急性髓系白血病（AML）转化。
中位随访45（0.2~170）个月，2例早期死亡，1例IST后4个月感染死亡。17例获得血液学反应的患者末次随访均活存，5年累积生存率为（86.5±7.3）%。
SAA经IST获得血液学反应已然表明引起造血衰竭的病理基础为异常免疫；其疾病复发常与CsA减量过快或停药过早有关，文献报告二次IST后再度获得血液学反应的机会仍约60%[5,6]。Gupta等[7]关于第三次ATG治疗SAA的研究显示二次复发患者可再次获得血液学反应。我们的研究中13例复发SAA患者进行二次IST，2例早期死亡，10例6个月获得血液学反应，1例24个月获得血液学反应，36个月达CR；其中2例二次IST获得血液学反应后再复发，应用第三次IST亦获血液学反应，与文献[7]报告一致。
Marsh及Kulasekararaj[8]认为难治性SAA IST失败的原因包括：①非免疫因素导致的骨髓衰竭；②造血干细胞贮备耗竭；③IST强度不足，不能有效抑制机体异常免疫。研究显示网织红细胞和中性粒细胞更低的SAA患者IST疗效更差，提示造血衰竭越重的患者IST疗效越低，难治性SAA可能更多缘于造血干细胞贮备耗竭[9]。Scheinberg等[10]研究显示，难治性SAA的患者二次IST有效率仅为30%。日本儿童AA协作组对初次IST无效的儿童SAA患者进行造血干细胞移植（HSCT）或二次IST的前瞻性研究显示，HSCT组5年无事件生存率明显优于二次IST组（89.3%对9.5%）[11]。这些研究显示难治性SAA进行二次IST疗效较低，应用HSCT更为合理。研究显示SAA患者一线应用ATG+CsA±西罗莫司/霉酚酸酯，IST疗效并未提高，提示更强的免疫抑制剂或许并不能带来更高的疗效[12,13]。在充分IST状况下，SAA难治主要是由于残存造血细胞过少所致。但是，多数研究显示首次IST无效的难治性SAA患者进行二次IST 30%~60%可获得血液学反应，这表明至少部分SAA患者再次IST可获得血液学反应，首次IST无效并非完全为残存造血过少所致[5,6,10,11]。
在我们的研究中，10例难治性SAA患者，中位间隔7（4~12）个月进行二次IST，6例获得治疗反应，其中1例为ATG/ALG治疗，5例为HD-CTX治疗。Brodsky的研究[14]显示，HD-CTX可以用于难治与复发SAA患者的挽救治疗，总体血液学反应率为53%（9/17）。我们中心关于HD-CTX（48例）和R-ATG（73例）治疗SAA的研究显示，6个月血液学反应率分别为64.6%和72.6%（P>0.05），5年总生存率分别为81.2%和80.7%（P>0.05）；早期死亡率分别为4.2%和8.2%（P=0.312），中性粒细胞>0.5×109/L的时间为30 d和12 d（P=0.015）[15]。在本研究中，二次IST药物选择HD-CTX与ATG/ALG患者血液学反应率为75%（9/12）和64%（7/11），提示HD-CTX与ATG/ALG疗效相当。
值得注意的是，本研究中2例患者早期死亡，分别为二次IST开始后的第5天和第7天，死亡原因为心跳骤停和急性肾功能衰竭；这2例患者均为两次IST使用相同剂型ATG/ALG，早期出现严重血清病反应。Tichelli等[16]研究显示，第1个疗程与重复疗程马ATG/ALG治疗期间急性并发症的发生率分别为26%及30%，其血清病反应发生率分别为63%及57%（P>0.05），但后者血清病反应中位出现时间（6 d）明显早于前者（13 d）（P=0.008）。Gupta等[7]也报道2例患者因严重不良反应而停用ATG/ALG。日本儿童AA协作组的研究中也有3例患者在重复应用马ALG过程中出现严重过敏反应而不能完成治疗[11]。这些研究提示应用ATG/ALG治疗时应注意早期血清病反应及严重过敏反应的危害，尤其是应用相同剂型ATG/ALG时；更换ATG/ALG剂型或换用其他IST方案可减少相关风险。由于HD-CTX治疗不会出现血清病反应，HD-CTX可能更适合于SAA的二次IST选择，但其中性粒细胞恢复较慢。
本研究显示，二次IST仍是难治与复发SAA患者安全有效的治疗手段；应用相同剂型ATG/ALG进行二次IST应注意早期血清病反应及严重过敏反应，更换ATG/ALG剂型或换用其他IST方案可减少相关风险；二次复发患者应用第三次IST仍有机会获得血液学反应。HD-CTX完全避免血清病反应，具有更强免疫抑制，可使部分难治性SAA患者获得更好血液学反应。本研究为单中心回顾性研究，且样本量较低，适合的二次IST方案仍须进一步研究。
