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急性白血病（AL）患者完全缓解（CR）后的巩固治疗方案包括常规化疗、自体造血干细胞移植（auto-HSCT）和异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。高危组成人AL首选allo-HSCT，对于低/中危组AL的巩固治疗方案选择目前尚有争议。auto-HSCT并发症少、移植相关死亡率低、患者移植后生活质量较高，与常规化疗相比，可降低AL患者复发率、改善总生存（OS）率[1,2,3]，故对于缺乏异基因供者的AL患者可选用auto-HSCT进行巩固治疗。与allo-HSCT相比，auto-HSCT存在复发风险高的劣势，降低auto-HSCT后复发率是进一步提高auto-HSCT疗效的关键之一。auto-HSCT后复发的主要原因在于患者体内残存的白血病细胞未被完全清除，因此，优化预处理方案可能是降低auto-HSCT后复发的有效手段之一。克拉屈滨（CLAD）是一种嘌呤核苷类似物，对增殖期和非增殖期的细胞均具有杀伤作用并促进细胞凋亡[4,5,6]，与阿糖胞苷（Ara-C）合用可增强Ara-C的细胞毒性，达到抗肿瘤作用[7]。在复发/难治急性髓系白血病（AML）患者中，CLAD显示了很好的抗白血病作用[8]。我们采用含CLAD预处理方案auto-HSCT用于31例AL患者巩固治疗，取得较好疗效。
对2016年9月至2020年4月在我院移植中心接受auto-HSCT且符合以下条件的成人AL患者进行回顾性分析：①除外高危组AML；②年龄≥15岁；③移植前疾病状态为CR期；④移植前骨髓及采集物微小残留病（MRD）均阴性；⑤预处理方案中含有CLAD。
移植前CR定义为骨髓白血病细胞<5%、血象基本恢复正常且无髓外白血病[9]。MRD：①采用多色流式细胞术分析（检测敏感度10-4），阴性定义为未检测到白血病细胞（<0.01%）；②采用实时荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）分析PML-RARα、BCR-ABL、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、E2A-PBX1、SIL-TAL1等融合基因（检测敏感度10-5~10-6），阴性定义为FQ-PCR未检测到残留白血病（<0.0032%）。有下列情况之一定义为复发：MRD阳性，形态学复发（骨髓白血病细胞>5%），髓外复发。
所有患者根据细胞形态学、细胞遗传学、分子生物学及免疫表型等检查结果进行诊断，诊断分型标准参照FAB和WHO（2008版）标准[9,10]。根据Gökbuget等[11]发表的危险度分组标准对急性淋巴细胞白血病（ALL）进行危险分层；根据2019年美国国家癌症综合网络（NCCN）标准对AML进行危险分层。
所有初诊患者均给予标准VDC（L）P联合方案进行28 d诱导治疗[长春地辛（VDS）4 mg/d第1、8、15、22天；柔红霉素（DNR）45 mg·m-2·d-1第1~3、15~17天；环磷酰胺（Cy）750 mg·m-2·d-1第1、15天；泼尼松1 mg·kg-1·d-1第1~14天，0.5 mg·kg-1·d-1第15~28天；左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6000 U·m-2·d-1第5、8、11、15、18、22天]，Ph染色体阳性（Ph+）或BCR-ABL融合基因阳性ALL加用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼400~600 mg/d或达沙替尼100 mg/d治疗。获CR后进行巩固化疗，方案包括大剂量甲氨蝶呤（MTX，2 g/m2第1天）、VICP方案[VDS 4 mg/d，第1、8天；伊达比星（IDA）10 mg·m-2·d-1，第1~3天；Cy 750 mg/m2，第1天；泼尼松1 mg·kg-1·d-1，第1~14天]、CAM方案[Cy 750 mg·m-2·d-1，第1、8天；Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1~3、8~10天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg·m-2·d-1，第1~7天]等。所有患者诱导缓解后予三联鞘注[MTX 10 mg+Ara-C 50 mg+地塞米松（DEX）10 mg]预防或治疗中枢神经系统白血病，移植前鞘注6（3~7）次。
初诊患者采用蒽环类药物（DNR 45 mg·m-2·d-1第1~3天或IDA 10 mg·m-2·d-1第1~3天）和Ara-C（100~200 mg·m-2·d-1第1~7天）方案诱导治疗。获CR后进行巩固化疗，方案包括中、大剂量Ara-C（2~4 g·m-2·d-1第1~3天）±蒽环类药物[DNR 45 mg·m-2·d-1，第1~3天；IDA 10 mg·m-2·d-1，第1~3天；高三尖杉酯碱（HHT）2.5 mg·m-2·d-1，第1~7天；米托蒽醌（MTZ）8 mg·m-2·d-1，第1~3天]、CAG方案[阿克拉霉素7 mg·m-2·d-1，第1~8天；Ara-C 10 mg·m-2·d-1，第1~14天；粒细胞集落刺激因子（G-CSF）200 μg·m-2·d-1第1~14天]等。所有患者诱导缓解后予三联鞘注（MTX 10 mg+Ara-C 50 mg+DEX 10 mg）预防或治疗中枢神经系统白血病，移植前鞘注4（1~4）次。
2例初诊APL患者给予全反式维A酸（ATRA）（30 mg·m-2·d-1）+亚砷酸（ATO 10 mg/d第1~28天）联合Ara-C（100 mg·m-2·d-1第1~7天）或IDA（8 mg·m-2·d-1×4 d）诱导治疗，后续以ATO（10 mg/d×21 d或28 d）+ATRA（30 mg·m-2·d-1）+蒽环类药物（DNR 45 mg·m-2·d-1，第1~3天；IDA 8 mg·m-2·d-1，1~4天；MTZ 8 mg·m-2·d-1，第1~3天）行巩固治疗，并予复方黄黛片、ATRA（30 mg·m-2·d-1）等维持治疗。复发后予联合化疗，方案包括ATO（10 mg/d×28 d）+IDA（8 mg·m-2·d-1×4 d）±ATRA（30 mg·m-2·d-1）及多个疗程包含蒽环类药物（DNR 45 mg·m-2·d-1，第1~3天；IDA 10 mg·m-2·d-1，第1~3天；HHT 2.5 mg·m-2·d-1，第1~7天；MTZ 8 mg·m-2·d-1，第1~3天）联合标准剂量/中剂量Ara-C（100 mg·m-2·d-1第1~7天，或2 g·m-2·d-1第1~3天）。
采用大剂量化疗联合G-CSF动员自体干细胞。ALL患者动员方案：DOAME方案[DEX 10 mg/d第1~5天；VDS 4 mg/d第1天；Ara-C 2 g·m-2·d-1第1~3天；MTZ 8 mg·m-2·d-1第2~3天；依托泊苷100 mg/d，第3~5天]，部分患者采用DOAIE动员方案（以IDA 10 mg·m-2·d-1第2~3天代替MTZ，余同DOAME方案）。AML患者采用中、大剂量Ara-C（2~4 g·m-2·d-1第1~3天）联合或不联合蒽环类药物方案动员造血干细胞。患者停化疗后1周开始接受G-CSF 5~10 μg·kg-1·d-1皮下注射动员造血干细胞，WBC>5×109/L时进行外周血造血干细胞采集。1例患者因外周血造血干细胞数量不足而加行骨髓采集，余30例均采集外周血造血干细胞。所有采集物均进行MRD检测，采集物MRD阴性方可进行auto-HSCT。
所有患者均接受清髓性预处理。12例AML患者的预处理方案：白消安（Bu）3.2 mg·kg-1·d-1×3 d、CLAD 10 mg/d×3 d、Cy 40 mg·kg-1·d-1×2 d、Ara-C 2 g·m-2·d-1×3 d；6例AML患者的预处理未应用Cy，将CLAD和Ara-C疗程加至5 d。13例ALL患者的预处理方案以TBI 3.33 Gy/d×3 d或美法仑50 mg·m-2·d-1×2 d或依托泊苷20 mg·kg-1·d-1×2 d代替Bu，其他与AML方案相同。预处理后回输CD34+细胞数≥1.5×106/kg。
粒系重建定义为中性粒细胞计数≥0.5×109/L连续3 d；血小板重建定义为无血小板输注情况下连续7 d血小板计数≥20×109/L。移植后维持治疗：WBC>3.0×109/L、PLT>50×109/L时，开始1~1.5年的维持化疗，非Ph+-ALL患者每2个月1次MM方案（6-MP 60 mg·m-2·d-1第1~14天；MTX 20 mg·m-2·d-1第1、8天）与每2个月1次VP/VCP方案（VDS 4 mg/d第1、8天；泼尼松1 mg·kg-1·d-1第1~14天；Cy 750 mg/m2第1天）交替；Ph+-ALL患者采用伊马替尼400 mg/d或达沙替尼100 mg/d维持治疗；16例非APL的AML患者中有7例接受维持治疗，包括白介素2（100万U隔日1次）、干扰素（300万U隔日1次）、阿扎胞苷（75 mg·m-2·d-1×5 d，4周一疗程），1例伴FLT3/ITD突变的AML患者，移植后接受索拉非尼0.4 g/d维持治疗。
按Bearman等[12]提出的预处理相关毒性分级标准，在预处理开始至粒系重建进行评分。观察该预处理方案的不良反应，包括非血液学毒性（胃肠道反应、肝肾功能异常、出血性膀胱炎、肝静脉闭塞症、神经系统毒性、感染等）和血液学毒性。
患者于auto-HSCT后定期行骨髓形态、FQ-PCR、多色流式细胞术等评价MRD。所有患者通过门诊、住院病历查阅和电话随访。统计数据包括OS、无白血病生存（LFS）、复发、移植相关死亡、造血重建情况等。OS时间：造血干细胞回输日至死亡或末次随访的时间；LFS时间：造血干细胞回输日至复发、死亡或末次随访的时间；复发时间：造血干细胞回输日至MRD阳性和（或）出现髓外白血病的时间；移植相关死亡：与复发无关的其他死亡。
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用Kaplan-Meier法计算OS率、复发率及LFS率并绘制生存曲线。
共有31例AL患者纳入本研究（表1），男21例，女10例，中位年龄33（15~57）岁。起病时中位白细胞计数24.4（1.6~208.0）×109/L。AML患者18例，AML伴重现性细胞学异常5例，分别为AML伴t（15;17）2例、AML伴t（8;21）2例、AML伴inv（16）l例；非特指性AML 13例，其中M1 1例、M2a 5例、M4 1例、M5 6例。14例检出FLT3-ITD、C-kit、NPM1、CEBPA、IDH2、TET-2、NRAS、NOTCH2等突变。非APL的AML按2019年NCCN指南细胞遗传学分组，预后中等组7例，预后良好组9例。ALL患者13例，其中Ph+ B-ALL5例，T-ALL 1例，B-ALL 7例；染色体及分子生物学检测结果显示，2例染色体核型正常，5例t（9;22）或BCR-ABL阳性，1例t（1;19）/E2A-PBX1阳性，1例SIL-TAL1阳性，4例不详。2例检出TET2、SETD2、CREBBP、KMT2D等突变。ALL预后分组：高危组10例，标危组3例。除2例APL为CR2，其余29患者均为CR1，所有患者移植前MRD检测均阴性，诊断至移植的中位时间为8（5~12）个月，移植前化疗中位疗程5（3~9）个。
31例接受含克拉屈滨预处理自体造血干细胞移植巩固治疗急性白血病患者的临床特征
31例接受含克拉屈滨预处理自体造血干细胞移植巩固治疗急性白血病患者的临床特征
| 项目 | 结果 | ||
|---|---|---|---|
| 中位年龄[岁，M（范围）] | 33（15~57） | ||
| 性别[例（%）] | |||
| 男 | 21（67.7） | ||
| 女 | 10（32.3） | ||
| 疾病诊断[例（%）] | |||
| ALL | 13（41.9） | ||
| 高危组 | 10（32.3） | ||
| 标危组 | 3（9.7） | ||
| APL | 2（6.5） | ||
| AML（排除APL）a | 16（51.6） | ||
| 良好组 | 9（29.0） | ||
| 中等组 | 7（22.6） | ||
| 初诊染色体核型[例（%）] | |||
| 正常 | 13（41.9） | ||
| 异常 | 9（29.0） | ||
| 未见核分裂相 | 2（6.5） | ||
| 不详 | 7（22.6） | ||
| 移植前病程b[月，M（范围）] | 8（5~12） | ||
| 单个核细胞回输量[×108/kg，M（范围）] | 9.01（2.06~20.97） | ||
| CD34+细胞回输量[×106/kg，M（范围）] | 2.10（1.59~10.44） | ||
| 粒细胞植入时间[d，M（范围）] | 12（9~34） | ||
| 血小板植入时间[d，M（范围）] | 19（10~113） | ||
注：ALL：急性淋巴细胞白血病；APL：急性早幼粒细胞白血病；AML：急性髓系白血病。a按NCCN遗传、分子生物学预后分组；b除外2例APL患者（27、47个月）
预处理期间，发生轻度胃肠道反应26例、中度胃肠道反应1例及轻度肝损害9例，予保肝、护胃等治疗后好转。粒系重建前发生血流感染5例、肺感染2例、肠道感染5例、肛周感染8例、口腔感染7例、甲沟炎2例，予积极抗感染治疗后好转。未发生出血性膀胱炎、肝静脉闭塞症及神经系统毒性；无肾功能异常病例及移植相关死亡病例。采用含CLAD的预处理方案均达到清髓效果。
回输单个核细胞的中位数为9.01（2.06~20.97）×108/kg，CD34+细胞的中位数为2.10（1.59~10.44）×106/kg。所有患者均获得造血重建，中性粒细胞重建的中位时间为12（9~34）d，血小板重建的中位时间为19（10~113）d。
随访至2020年11月，中位随访时间为18.5（7.5~50.0）个月，31例患者中30例存活，1例因复发死亡。预期2年OS率为（94.7±5.1）%，LFS率为（80.1±7.3）%，累积复发率为（19.9±7.3）%。
共有6例（19.4%）患者移植后复发，复发中位时间为4.5（0.5~10）个月；6例复发患者中，ALL、AML各3例；3例为血液学复发，其余3例为MRD阳性。1例血液学复发的AML患者予FLAG方案[氟达拉滨（Flu）30 mg·m-2·d-1，第1~5天；Ara-C 1 g·m-2·d-1，第1~5天；G-CSF 200 μg·m-2·d-1，第0~5天]联合化疗未缓解，后予输注血制品、抗感染等支持治疗，移植后18个月死亡；2例血液学复发（ALL、AML各1例）患者接受allo-HSCT治疗，获得完全血液学缓解及完全供者嵌合状态并获得长生存；3例（ALL 2例，AML 1例）移植后MRD阳性患者予维持化疗后MRD转阴，具体治疗：1例AML患者采用白介素2、干扰素交替维持治疗，1例Ph+-ALL患者采用达沙替尼100 mg/d维持治疗，1例非Ph+-ALL患者采用VP（VDS+泼尼松）与MM（6-MP+MTX）方案交替维持治疗。
31例AL患者中，≤2个疗程联合化疗后MRD转阴患者（27例）的预期2年LFS率优于>2个以上疗程MRD转阴性患者（4例）（84.7%对50.0%，P=0.057）；在非APL的16例AML患者中，≤2个疗程联合化疗后白血病MRD转阴患者的LFS率显著优于>2个以上疗程后MRD转阴患者（3例）（92.3%对33.3%，P=0.005）。
虽然auto-HSCT后复发率高，但移植相关死亡率低、感染并发症低、移植后患者生活质量较高及不受供者来源限制，故对于缺乏HLA相合供者的MRD阴性的AL患者来说，auto-HSCT仍是巩固治疗选择之一。近年的文献报道显示CR1期的AML、尤其是非高危组CR1期的AML及标危组ALL患者、获得首次完全分子学缓解的Ph+-ALL患者行auto-HSCT与allo-HSCT的疗效相当[13,14,15,16,17,18,19]。Mizutani等[14]回顾性研究1276例成人CR1期AML患者，其中375例行auto-HSCT、521例行异基因骨髓移植（allo-BMT）、380例行异基因外周血干细胞移植（allo-PBSCT）治疗，5年OS率分别为65%、62%、55%，5年LFS率分别为60%、59%、51%。auto-HSCT组5年OS率优于allo-PBSCT组（P=0.004），与allo-BMT组差异无统计学意义（P=0.422）；auto-HSCT组患者的5年LFS率与allo-BMT组、allo-PBSCT组差异无统计学意义（P值分别为0.759、0.145）。Giebel等[16]回顾性分析569例获得首次完全分子学缓解的成人Ph+-ALL患者，67例行auto-HSCT、255例行同胞供者allo-HSCT、247例行无关供者造血干细胞移植（URD-HSCT）治疗，auto-HSCT组2年OS率、LFS率与allo-HSCT组、URD-HSCT组差异均无统计学意义（P值分别为0.58、0.69）。另外Chakrabarty等[20]多中心回顾性研究294例CR2期行造血干细胞移植APL患者，发现auto-HSCT组疗效优于allo-HSCT组。而对于ALL患者而言，通过加强auto-HSCT后维持化疗可进一步降低复发率、改善预后[21,22]。Powles等[21]通过前瞻性研究发现，auto-HSCT后行维持化疗可提高疗效，10年OS和无病生存（DFS）率分别达53%和50%，10年复发率为42%；同时研究发现，auto-HSCT后接受2或3种药物维持治疗的患者与未接受维持治疗或接受1种药物维持治疗的患者比较，复发率显著降低（P=0.004），DFS率（P=0.0005）和OS率（P=0.0008）显著提高。
需要注意的是，auto-HSCT因缺乏移植物抗白血病效应，移植后复发的风险增高。如何降低移植后复发，是改善auto-HSCT疗效的关键。研究显示，AL患者auto-HSCT前MRD是影响移植后OS、LFS的独立预后因素，auto-HSCT前MRD阴性患者的OS、LFS明显优于MRD阳性患者[23,24,25,26,27]。另外，我们的研究也发现，31例AL患者中，2个疗程以内白血病MRD转阴性患者的LFS优于3个或3个以上疗程白血病MRD转阴的患者（P=0.057）；在非APL的16例AML患者中，2个疗程以内白血病MRD转阴性患者的LFS显著优于3个或3个以上疗程白血病MRD转阴性的患者（P=0.005）。因此，这些研究显示，化疗后MRD越快越早转阴性的患者，自体移植疗效越好。
改良预处理方案、加强预处理的抗肿瘤作用，进一步清除患者体内残存的白血病细胞，也是降低移植后复发的有效方法。CLAD是一种嘌呤核苷类似物，对增殖期和非增殖期的细胞均具有杀伤作用；可通过间接抑制DNA甲基化转移酶，消耗甲基供体而发挥去甲基化作用，进而促进细胞凋亡[4,5,6]。另外CLAD与Ara-C合用时可增加细胞对Ara-C摄取，使细胞内Ara-C含量增加，增强Ara-C的细胞毒性、提高抗肿瘤作用[7]。CLAD常见的不良反应主要是骨髓抑制、免疫抑制及感染，治疗后注意加强口腔、肛周护理以降低感染风险。Holowiecki等[8]前瞻性随机对照研究652例成人初治AML患者，患者中位年龄47（17~60）岁，将患者随机分成三组，分别采用标准DA方案、标准DA方案+CLAD、标准DA方案+Flu方案进行诱导治疗，三组患者的CR率分别为51%、62%、55%；三组患者缓解后的治疗方案相同，中位随访2.8年，3年OS率分别为33%、45%、35%；此研究证实，CLAD组患者的CR率和OS率得到显著改善。Bao等[28]研究发现，在103例难治复发AML患者中，分别选用FLAG（Flu+Ara-C+G-CSF）或CLAG（CLAD+Ara-C+G-CSF）方案化疗，CLAG组患者的CR率（61.7%对48.7%）与3年OS率（35.3%对26.8%）优于FLAG组患者。
基于以上研究，对于无HLA相合供者的31例MRD阴性的AL患者，我们采用含CLAD、Ara-C的改良预处理方案行auto-HSCT，作为患者获得CR后的巩固治疗方案。预处理期间非血液学毒性主要为轻中度胃肠道反应、肝功能损伤及感染，均在3级以下，予积极治疗后均好转，无移植相关死亡病例；血液学毒性方面，预处理后所有患者均为Ⅳ级骨髓抑制，达到清髓的目的，移植后所有患者均获得造血重建，中性粒细胞、血小板重建的中位时间分别为12 d、19 d，与文献[27,29,30]报道一致。随访至2020年11月，1例AML自体移植后复发患者接受联合化疗后未缓解，于移植后18月死亡，其余30例患者均存活。存活患者中，有25例患者移植后MRD持续阴性，5例移植后复发患者予维持化疗或allo-HSCT治疗后，MRD转阴性；预期2年OS率为（94.7±5.1）%、LFS率为（80.1±7.3）%、复发率为（19.9±7.3）%，总体疗效优于文献[27,29,30,31]报道。本组患者疗效较好可能与以下因素相关：①研究患者中，除2例APL患者为CR2，其余患者均为CR1，且所有患者移植前MRD均阴性；②我们在预处理方案中加入CLAD，可进一步清除患者体内残存的白血病细胞，从而降低移植后复发的风险；③对于ALL患者，我们在移植后加用TKI类药物或VP+MM方案等维持治疗，降低了移植后复发率，从而提升了总体疗效。当然，本研究亦存在一些不足之处，如病例数较少、非随机对照研究、随访时间短等。另外，9例预后良好组AML患者中，2例患者移植后接受维持治疗，3例患者移植后复发；而7例预后中等组AML患者中，5例患者移植后接受维持治疗，2例患者因血象恢复缓慢尚未接受维持治疗，所有患者无白血病复发。我们分析，AML患者auto-HSCT后的维持治疗可能降低移植后复发风险。
综上，对MRD阴性、无HLA相合供者的AL患者，尤其是2个疗程以内白血病MRD转阴性的患者，使用含CLAD预处理方案，增强了预处理的抗白血病作用，同时未增加预处理相关毒性，移植后OS率、LFS率较高，可作为AL患者auto-HSCT的有效预处理方案。
