2019年底，湖北武汉市爆发新型冠状病毒肺炎并迅速向全国各地蔓延。2020年1月7日，中国疾病预防控制中心证实该肺炎由一种新型冠状病毒（2019 novel coronavirus, 2019-nCoV）引起^[1]。世界卫生组织将该肺炎命名为"coronavirus disease 2019（COVID-19）"，国家卫生健康委员会将其列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病管理^[2]。其传染源主要是感染新型冠状病毒的患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在封闭的环境长时间暴露于高浓度气溶胶也存在经气溶胶传播的可能；潜伏期1~14 d，多为3~7 d；人群普遍易感^[3]。近期研究报道显示，由医院相关性传播所致COVID-19，占所报道病例的41.3%（57/138），其中医护人员感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）^[4]。因此，做好医院疫情防控工作尤为重要。

我院在疫情期间，骨科就诊患者以急诊为主，特别是创伤患者。由于创伤刺激，体内的炎性介质释放，可造成创伤性肺部改变，加之外伤、血肿吸收等因素，可造成低热等症状。这些临床特征的出现，加大了与COVID-19鉴别难度。2020年1月19日至2020年2月25日，我院共完成手术1 120例，其中择期手术212例，限期手术689例，急诊手术219例。如何在人口密集、医疗工作繁重、疫情持续蔓延、医疗物资缺乏情况下保证医护人员、患者及其家属免受疫情影响，我院采取了比国家规定的三级预防措施更严格具体的防控方法，对每一位就诊患者进行更严格的筛查和分级防控。治疗期间无一例患者、医护人员感染或疑似感染2019-nCoV，无不良医疗事件发生。本文对诊疗过程中的经验进行总结。

根据COVID-19疫情特点，我院将骨科患者分为三级1、2、3级）六类（1A、1B、2A、2B、3A、3B），根据不同分级采取相应的防控措施。

1级A类（1A）：患者未到过COVID-19疫区，与疫区人员（非感染2019-nCoV者）无间接接触史，居住地无确诊或疑似COVID-19患者，出行主要依靠自家交通工具，非公共场所工作人员，近2~3周本人及密切接触者无咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难、腹泻等不适症状，体温监测<37.3 ℃，血常规和肺部CT检查正常。将这部分患者归为1A，收入专科普通单间病房，病房门口标记"新入院1A x年x月x日"标识，对患者及家属进行COVID-19防控知识宣教。轻症患者尽量避免家属陪护，生活难以自理者可留一名陪护家属。建立陪护人员登记制度，患者和家属住院期间需佩戴口罩。医务人员查房采取一般防护，穿工作服，戴外科口罩，查体时需佩戴一次性检查手套，接触患者体液、分泌液、血液时需佩戴乳胶手套，严格执行手卫生制度。

对1A类患者实施手术时，术前要制定详细的手术计划：术中体位、手术入路、复位方法、固定方式及材料，尽量采用微创方法完成手术。手术医护人员需佩戴护目镜，有条件者应佩戴防护面屏，操作时戴双层乳胶手套，手术尽可能采用局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、区域阻滞麻醉、椎管内麻醉等方式，避免气管插管等刺激呼吸道的麻醉方式，确实需要全麻时应采取放置喉罩的方式。病情允许情况下，患者应全程佩戴口罩，头面部设置屏蔽布帘与操作区隔离。术后患者回专科普通单间病房，密切观察病情变化。

1级B类（1B）：患者与COVID-19疫区非感染2019-nCoV者有间接接触史、居住地有确诊或疑似COVID-19患者、出行主要依靠公共交通工具、公共场所工作人员、近2~3周本人及密切接触者无咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难、腹泻等不适症状，体温监测<37.3 ℃，血常规和肺部CT检查正常。将这部分患者归为1级B类（1B），收入专科单间病房，病房门口标记"新入院1B x年x月x日"标识。医护人员采取一级防护，严格遵守标准预防原则，遵守消毒隔离规章制度，工作时穿工作服、隔离衣，佩戴工作帽、外科口罩，查体戴一次性检查手套，换药等操作时需佩戴护目镜或防护面罩，戴乳胶手套。对1B类患者进行手术时，除按1A防护措施进行防护外，手术应安排在特定负压层流手术间内进行，不安排接台手术，注意避免使用电刀等设备，防止形成气溶胶造成二次污染。医疗废弃物单独装入双层医疗废弃物包装袋内，采用鹅颈结式分层封扎密封，外部标记"可能污染"标识。术后患者送回单独房间，留观2周，密切监测体温、血常规、呼吸道症状变化，必要时复查肺部CT。

2级A类（2A）：患者与COVID-19疫区人员（非感染2019-nCoV者）有直接接触史、或居住小区、工作单位、乘坐过的交通工有确诊或疑似COVID-19患者。近2~3周本人及密切接触者无咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难、腹泻等不适症状，体温监测<37.3 ℃、血常规和肺部CT检查正常。将这部分患者归为2级A类（2A），留观病区单间病房，医护人员采取二级防护措施，必须戴医用防护口罩，穿工作服，隔离衣，鞋套，戴手套、工作帽，病区地面、门把手定时以1 000 mg/L含氯消毒液消毒，空气以紫外线消毒。

对术前等待时间对术后疗效影响较小的2A类患者需留院观察约2周时间，排除COVID-19后再实施手术。手术安排在负压层流手术间内，与手术无关的仪器、设备、物品移出手术间外。术中尽量使用一次性手术包及手术耗材。术后手术间设备、地面、墙面、手术床、器械台表面、回风口栅栏、手术坐凳、负压吸引器用1 000 mg/L含氯消毒液进行表面擦拭消毒，手术间空气用紫外线灯照射消毒。患者转运接触用物及乘坐电梯用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭（或喷洒）消毒。

2级B类（2B）：按国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第6版诊断标准诊断的疑似COVID-19患者归为2级B类（2B），收入留观病区的单间隔离病房内。医护人员采取三级防护措施，在二级防护基础上，医护人员需佩戴医用N95口罩、护目镜或防护面屏。对这类患者原则上不实施急症手术（抢救除外），可行石膏固定、骨牵引等措施恢复肢体长度及力线，按流程进行COVID-019排查。由于2019-nCoV核酸检测存在假阴性结果，所以对2B类患者手术以微创外固定，矫正畸形，恢复肢体力线、长度和功能为主。术前麻醉师，手术室人员和手术医生共同访视患者，制定手术方案及流程，并报医院主管部门。复杂手术术前必须行3D打印，模拟术中情况，减少术中意外情况的发生，尽可能缩短手术时间，减小术中损伤，避免因手术创伤而造成二次损伤，导致患者免疫力降低，加重患者病情。麻醉科、手术室和供应室实施三级防护。

3级A类（3A）：确诊COVID-19患者归为3级A类（3A）。对该类患者应立即由专车转入国家指定的专科医院，收入隔离病区单间病房，专人专护，医护人员采取三级防护。除抢救、开放伤外原则上不实施手术。对开放伤患者以闭合伤口，外固定，矫正畸形，恢复肢体力线和长度为原则，尽可能减少医务人员暴露，避免加重患者损伤。麻醉科、手术室、供应室实施三级防护。参与手术医护人员需医学观察14 d，期间出现情况及时上报和治疗。

3级B类（3B）：确诊的超级传播者归为3级B类（3B）。世界卫生组织提出，把病毒传染给十人以上的患者被称为超级传播者。对这类患者收入国家指定医院单独隔离病区的单间病房治疗，以抢救生命为主，原则上不实施任何手术治疗，可行石膏固定、骨牵引等措施。参与治疗的医护人员在三级防护基础上需医学隔离观察超过14 d。

骨科疾病，尤其是创伤骨科疾病，发病时间随机性强，治疗又有时限性。在疫情防控期间，根据病情进行分期治疗，是确保医护人员和患者安全，减少防疫物资消耗的必要措施。

COVID-19疫情期间，骨科患者的治疗更应遵循"顺势复位，智微固定、个体化康复"的原则。术前利用计算机辅助三维重建、3D打印技术等现代化手段，模拟术中复位固定情况，使医生术前即确定好复位方式和固定方法。术中利用计算机导航、智能鹰眼系统、"张氏"顺势复位牵引器等手段，实现手术微创化，取小切口，缩短手术时间，减少医护人员和患者的暴露。对于确诊或高度疑似COVID-19的骨科患者，尤其是严重粉碎的复杂骨折患者，没有必要追求行内固定等终极治疗，可采用外固定架技术，甚至骨牵引的方式，恢复肢体的长度和力线，避免行复杂手术造成二次损伤而降低患者机体的免疫力。

总之，本文就COVID-19疫情防控期间我院骨科所做的一些工作，结合提出的患者分级分类防控原则浅谈一些体会。目前情况下，首要的任务是提高医护人员对COVID-19的认识度，控制和减少院内感染。根据疫情变化及时更新优化防控措施和流程，避免医护人员感染，更好地为广大患者服务。