分析新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者发生急性肾损伤（AKI）的临床特征，并寻找相关危险因素。
采用回顾性队列研究，分析2020年1月1日至2月1日在武汉大学中南医院、武汉市第四医院住院治疗的新冠肺炎患者基础资料、临床特征以及预后相关信息。根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI诊断标准，将发生AKI的患者纳入AKI组，未发生AKI的患者纳入非AKI组，比较两组患者各指标的差异；采用Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归方法，分析AKI对新冠肺炎患者预后的影响。
共纳入394例新冠肺炎患者，整体病死率为5.6%；37例（9.4%）发生新冠肺炎相关性AKI，新冠肺炎相关性AKI患者病死率达18.9%。是否发生AKI两组患者间年龄、性别、吸烟史、高血压史、恶性肿瘤史、心血管疾病史及脑血管疾病史差异均有统计学意义。在实验室检查结果中，除血清肌酐（SCr）和血尿素氮（BUN）等直接反映肾功能的指标外，新冠肺炎相关性AKI患者的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、D -二聚体、降钙素原（PCT）及C -反应蛋白（CRP）均较非AKI患者显著升高〔WBC（×109/L）：5.75（4.13，7.83）比4.52（3.35，5.90），NEU（×109/L）：4.55（2.81，6.11）比3.06（2.03，4.50），AST（U/L）：40.0（24.5，69.5）比30.0（23.0，42.5），LDH（μmol·s-1·L-1）：5.21（3.68，7.57）比4.24（3.05，5.53），D -二聚体（μg/L）：456（266，2 172）比290（152，610），PCT（μg/L）：0.33（0.03，1.52）比0.01（0.01，0.11），CRP（mg/L）：53.80（26.00，100.90）比23.60（9.25，51.10），均P<0.05〕，淋巴细胞计数（LYM）、血小板计数（PLT）显著下降〔LYM（×109/L）：0.68（0.47，1.05）比0.91（0.63，1.25），PLT（×109/L）：142.0（118.0，190.0）比171.0（130.0，2 190.0），均P<0.05〕。AKI组病死率显著高于非AKI组〔18.9%（7/37）比4.2%（15/357），P<0.01〕；Kaplan-Meier生存曲线显示，AKI组30 d累积存活率低于非AKI组（log-rank：P＝0.003）；Cox回归分析显示，新冠肺炎相关性AKI能使新冠肺炎患者的病死率提高约3.2倍〔风险比（HR）＝3.208，95%可信区间（95%CI）为1.076～9.566，P＝0.037〕。
新冠肺炎相关性AKI发生率较高，对具有AKI风险的新冠肺炎患者早期进行干预和预防对改善患者预后具有重要意义。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
2019新型冠状病毒（2019-nCoV）引起的新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）已被世界卫生组织（WHO）定义为"国际关注的突发公共卫生事件"[1]。多项研究表明，除常见的呼吸道症状如咳嗽和发热外，新冠肺炎患者还可能出现包括肝肾损伤在内的其他症状[2,3]。据报道，亚洲国家肺炎患者，特别是老年肺炎患者住院期间出现急性肾损伤（AKI）的风险较高[4]。一项多中心研究表明，我国新冠肺炎患者中，约10%出现了肾功能异常，7%出现了新冠肺炎相关性AKI[5]。肺炎相关性AKI会增加患者不良预后的风险[6]，延长住院时间和增加住院费用[7]。此外，AKI的发生也将大大限制住院患者的药物使用，使患者的治疗方案更加局限，从而导致病死率升高[8]。因此，了解新冠肺炎相关性AKI的危险因素并早期进行干预以预防AKI的发生对新冠肺炎患者具有重要意义。本研究旨在分析新冠肺炎相关性AKI的临床特征，寻找其危险因素。
采用多中心回顾性队列研究，选择2020年1月1日至2月1日于武汉大学中南医院、武汉市第四医院住院治疗的新冠肺炎患者作为研究对象。
本研究符合医学伦理学标准，经武汉大学中南医院伦理委员会（审批号：2020020）和武汉市第四医院伦理委员会（审批号：2020-020-01）批准。
通过电子病历获得患者流行病学资料、临床症状及体征、实验室检查结果、影像学资料及预后信息。
根据是否发生AKI将患者分为AKI组与非AKI组。AKI诊断标准：根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）诊断标准[9]，符合以下任意一条即可被诊断为AKI：①48 h内血清肌酐（SCr）绝对值升高≥26.5 μmol/L；②7 d内SCr较基线值升高1.5倍；③尿量<0.5 mL·kg-1·h-1持续6 h以上。
采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析。对于满足正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用Satterthwaite近似t检验；对于不满足正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。绘制30 d Kaplan-Meier生存曲线，采用Cox回归计算风险比（HR）及其95%可信区间（95%CI）。P<0.05为差异有统计学意义。
是否发生AKI两组新型冠状病毒肺炎患者临床特征比较
是否发生AKI两组新型冠状病毒肺炎患者临床特征比较
| 指标 | 总体（n＝394） | AKI组（n＝37） | 非AKI组n＝357） | P值 | 指标 | 总体（n＝394） | AKI组（n＝37） | 非AKI组（n＝357） | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄〔岁，M（QL，QU）〕 | 56（42，67） | 71（52，75） | 55（42，65） | <0.001 | 实验室检查 | ||||||
| 性别〔例（%）〕 | 男性 | 186（47.2） | 24（64.9） | 162（45.4） | 0.024 | WBC〔×109/L， M（QL，QU）〕 | 4.58（3.38，6.06） | 5.75（4.13，7.83） | 4.52（3.35，5.90） | 0.005 | |
| 女性 | 208（52.8） | 13（35.1） | 195（54.6） | ||||||||
| 吸烟史〔例（%）〕 | 36（ 9.1） | 8（21.6） | 28（ 7.8） | 0.006 | NEU〔×109/L， M（QL，QU）〕 | 3.12（2.13，4.67） | 4.55（2.81，6.11） | 3.06（2.03，4.50） | 0.003 | ||
| 华南海鲜市场相关接触史〔例（%）〕 | 13（ 3.3） | 2（ 5.4） | 11（ 3.1） | 0.451 | |||||||
| 基础疾病〔例（%）〕 | LYM〔×109/L， M（QL，QU）〕 | 0.90（0.62，1.23） | 0.68（0.47，1.05） | 0.91（0.63，1.25） | 0.012 | ||||||
| 高血压 | 115（29.2） | 23（62.2） | 92（25.8） | <0.001 | PLT〔×109/L， M（QL，QU）〕 | 169.5（128.0，212.0） | 142.0（118.0，190.0） | 171.0（130.0，2 190.0） | 0.031 | ||
| 糖尿病 | 47（11.9） | 7（18.9） | 40（11.2） | 0.168 | |||||||
| 恶性肿瘤 | 24（ 6.1） | 8（21.6） | 16（ 4.5） | <0.001 | Hb〔g/L， M（QL，QU）〕 | 125.7（118.0，134.0） | 123.0（115.0，134.5） | 125.7（118.0，134.0） | 0.548 | ||
| 心血管疾病 | 38（ 9.6） | 9（24.3） | 29（ 8.1） | 0.005 | |||||||
| 脑血管疾病 | 15（ 3.8） | 6（16.2） | 9（ 2.5） | 0.001 | AST〔U/L， M（QL，QU）〕 | 30.0（23.0，44.5） | 40.0（24.5，69.5） | 30.0（23.0，42.5） | 0.016 | ||
| 慢性肺病 | 23（ 5.8） | 5（13.5） | 18（ 5.0） | 0.053 | |||||||
| 症状和体征 | ALT〔U/L， M（QL，QU）〕 | 25.0（16.0，41.0） | 30.0（18.0，63.0） | 25.0（16.0，39.0） | 0.135 | ||||||
| 发热〔例（%）〕 | 360（91.4） | 33（89.2） | 327（91.6） | 0.620 | |||||||
| 咳嗽〔例（%）〕 | 215（54.6） | 20（54.1） | 195（54.6） | 0.947 | ALB（g/L， ±s） | 36.42±4.95 | 36.56±4.60 | 36.40±4.99 | 0.849 | ||
| 咳痰〔例（%）〕 | 131（33.2） | 9（24.3） | 122（34.2） | 0.344 | CK〔U/L， M（QL，QU）〕 | 86.0（55.5，136.0） | 112.0（60.5，287.0） | 83.0（55.0，132.0） | 0.124 | ||
| 胸闷〔例（%）〕 | 144（36.5） | 14（37.8） | 130（36.4） | 0.864 | |||||||
| 呼吸困难〔例（%）〕 | 131（33.2） | 18（48.6） | 113（31.7） | 0.037 | LDH〔μmol·s-1·L-1， M（QL，QU）〕 | 4.28（3.17，5.74） | 5.21（3.68，7.57） | 4.24（3.05，5.53） | 0.009 | ||
| 腹痛〔例（%）〕 | 12（ 3.0） | 2（ 5.4） | 10（ 2.8） | 0.380 | |||||||
| 腹泻〔例（%）〕 | 40（10.2） | 8（21.6） | 32（ 9.0） | 0.015 | SCr〔μmol/L， M（QL，QU）〕 | 69.0（55.6，83.0） | 115.7（107.2，133.6） | 66.7（54.6，78.8） | <0.001 | ||
| 恶心〔例（%）〕 | 31（ 7.9） | 5（13.5） | 26（ 7.3） | 0.176 | |||||||
| 呕吐〔例（%）〕 | 17（ 4.3） | 2（ 5.4） | 15（ 4.2） | 0.727 | BUN〔mmol/L， M（QL，QU）〕 | 4.35（3.45，5.68） | 9.16（5.27，14.43） | 4.19（3.38，5.40） | <0.001 | ||
| 厌食〔例（%）〕 | 100（25.4） | 12（32.4） | 88（24.6） | 0.320 | |||||||
| 头痛〔例（%）〕 | 51（12.9） | 2（ 5.4） | 49（13.7） | 0.151 | PT（s， ±s） | 12.40±1.57 | 12.64±1.82 | 12.37±1.53 | 0.395 | ||
| 乏力〔例（%）〕 | 269（68.3） | 24（64.9） | 245（68.6） | 0.640 | APTT 〔s，M（QL，QU）〕 | 30.00（26.80，32.60） | 30.20（26.65，34.14） | 30.00（26.90，32.53） | 0.897 | ||
| 肌肉酸痛〔例（%）〕 | 114（28.9） | 5（13.5） | 109（30.5） | 0.030 | |||||||
| 体温〔℃，M（QL，QU）〕 | 38.5（38.0，39.0） | 38.7（38.0，39.0） | 38.6（38.0，39.0） | 0.467 | Fib〔g/L， M（QL，QU）〕 | 3.69（2.93，4.27） | 3.87（2.62，5.28） | 3.62（2.95，4.27） | 0.575 | ||
| HR〔次/min，M（QL，QU）〕 | 85（78，95） | 95（85，102） | 87（78，95） | 0.054 | D -二聚体〔μg/L， M（QL，QU）〕 | 308（160，705） | 456（266，2 172） | 290（152，610） | 0.003 | ||
| RR〔次/min，M（QL，QU）〕 | 20（18，21） | 20（18，22） | 20（18，22） | 0.128 | |||||||
| SBP〔mmHg，M（QL，QU）〕 | 125（118，135） | 130（120，140） | 127（120，134） | 0.126 | PCT〔μg/L，M（QL，QU）〕 | 0.02（0.01，0.17） | 0.33（0.03，1.52） | 0.01（0.01，0.11） | <0.001 | ||
| DBP〔mmHg，M（QL，QU）〕 | 76（70，82） | 75（70，85） | 75（70，82） | 0.239 | |||||||
| MAP〔mmHg， M（QL，QU）〕 | 93.3（86.6，98.3） | 93.3（86.6，102.0） | 93.3（86.6，100.0） | 0.785 | CRP〔mg/L， M（QL，QU）〕 | 26.00（10.00，55.30） | 53.80（26.00，100.90） | 23.60（9.25，51.10） | 0.007 | ||
| PaO2/FiO2〔mmHg，M（QL，QU）〕 | 260.0（168.0，336.0） | 219.5（136.0，316.3） | 269.0（181.5，348.5） | 0.171 | 影像学检查〔例（%）〕 | ||||||
| 双侧受累 | 348（88.3） | 36（97.3） | 312（87.4） | 0.102 | |||||||
| PaCO2〔mmHg， M（QL，QU）〕 | 34.4（29.8，39.0） | 33.3（27.3，38.1） | 34.7（30.0，39.0） | 0.476 | 病变范围>50% | 57（14.5） | 9（24.3） | 48（13.4） | 0.073 | ||
| 胸水 | 12（ 3.0） | 1（ 2.7） | 11（ 3.1） | 0.899 | |||||||
注：AKI为急性肾损伤，HR为心率，RR为呼吸频率，SBP为收缩压，DBP为舒张压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，PaCO2为动脉血二氧化碳分压，WBC为白细胞计数，NEU为中性粒细胞计数，LYM为淋巴细胞计数，PLT为血小板计数，Hb为血红蛋白，AST为天冬氨酸转氨酶，ALT为丙氨酸转氨酶，ALB为白蛋白，CK为肌酸激酶，LDH为乳酸脱氢酶，SCr为血清肌酐，BUN为血尿素氮，PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血活酶时间，Fib为纤维蛋白原，PCT为降钙素原，CRP为C -反应蛋白；1 mmHg＝0.133 kPa
共纳入394例新冠肺炎患者，其中37例发生AKI，发生率为9.4%；357例未发生AKI。394例新冠肺炎患者中位年龄为56（42，67）岁，随着年龄增加，发生AKI的概率增加。值得注意的是，吸烟史是新冠肺炎患者发生AKI的危险因素。此外，男性更易发生AKI。仅13例患者（3.3%）有明确的武汉华南海鲜市场接触史。
在基础疾病方面，合并高血压、恶性肿瘤、心血管疾病及脑血管疾病者发生AKI的概率大大增加。两组患者在糖尿病史及慢性肺病史方面差异无统计学意义。
在临床症状方面，有91.4%的新冠肺炎患者存在发热症状，54.6%伴有咳嗽，35.8%出现咳痰，约25%～35%出现肌肉酸痛、厌食、呼吸困难、胸闷等症状，约3%～10%出现腹痛、腹泻、呕吐、恶心等胃肠道症状。其中，AKI患者出现呼吸困难及腹泻症状的比例显著高于非AKI患者，出现肌肉酸痛症状的比例低于非AKI患者（均P<0.05）。
两组患者在体征方面均未出现较大差异，394例新冠肺炎患者体温中位数为38.5（38.0，39.0） ℃，心率（HR）中位数为85（78，95）次/min，呼吸频率（RR）中位数为20（18，21）次/min，血压约为125/76 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）均低于正常参考值。
在实验室检查结果中，两组患者除反映肾脏功能的指标SCr和血尿素氮（BUN）差异具有统计学意义外，AKI组患者白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、天冬氨酸转氨酶（AST）、D -二聚体、乳酸脱氢酶（LDH）、降钙素原（PCT）及C -反应蛋白（CRP）均较非AKI组高，淋巴细胞计数（LYM）及血小板计数（PLT）均显著低于非AKI组（均P<0.05）。
在影像学检查中，348例患者（88.3%）出现双肺病变，病变范围超过50%者有57例（14.5%）。此外，有12例患者（3.0%）出现胸水。两组患者间影像学指标差异均无统计学意义。
表2显示，394例新冠肺炎患者住院时间中位数为13（10，16） d，AKI能够延长新冠肺炎患者的住院时间（P<0.05）。新冠肺炎患者整体病死率为5.6%，AKI组患者病死率显著高于非AKI组（P<0.01）。
是否发生AKI两组新型冠状病毒肺炎患者预后指标比较
是否发生AKI两组新型冠状病毒肺炎患者预后指标比较
| 指标 | 总体（n＝394） | AKI组（n＝37） | 非AKI组（n＝357） | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 住院时间〔d，M（QL，QU）〕 | 13（10，16） | 14（12，21） | 13（9，16） | 0.045 |
| 死亡〔例（％）〕 | 22（5.6） | 7（18.9） | 15（4.2） | <0.001 |
注：AKI为急性肾损伤
Kaplan-Meier生存曲线显示，AKI组患者30 d累积存活率显著低于非AKI组（log-rank：P＝0.003；图1）。Cox回归分析显示，新冠肺炎相关性AKI能够使新冠肺炎患者的病死率提高约3.2倍（HR＝3.208，95%CI为1.076～9.566，P＝0.037）。
新冠肺炎已经成为全球流行性疾病[10]。研究表明，2019-nCoV能够在人类细胞表面结合血管紧张素转换酶2（ACE2）蛋白，这表明人类ACE2蛋白是2019-nCoV的受体[11]。肾脏细胞的ACE2蛋白表达量在从人类蛋白质图谱中获得的55种组织类型和6种血细胞类型的一致标准化表达水平中排第4位。所以新冠肺炎患者具有较高的发生AKI的潜在风险[12]。
本研究中对新冠肺炎相关性AKI的危险因素、临床特点及预后信息进行统计分析，结果显示，新冠肺炎患者发生AKI的比例达9.4%，高于普通住院患者[13]。此外，新冠肺炎相关性AKI不仅可显著延长患者的住院时间，而且AKI患者的病死率达18.9%，较非AKI患者的4.2%显著升高。因此，了解新冠肺炎相关性AKI的危险因素及临床特征，早期采取适当的措施保护肾功能，对于改善患者的预后具有重要意义。
本研究中通过对新冠肺炎患者的流行病学资料、临床症状与体征、实验室检查、影像学检查等指标进行统计分析发现，年龄、性别、吸烟史、高血压史、恶性肿瘤史、心血管疾病史及脑血管疾病史均为新冠肺炎相关性AKI的危险因素；此外，AKI与非AKI患者在临床症状方面，如呼吸困难、腹泻和肌肉酸痛的比例差异均存在统计学意义；在实验室检查结果中，除SCr和BUN等直接反映肾功能的指标外，两组间WBC、NEU、LYM、PLT、AST、LDH、D -二聚体、PCT及CRP差异也均存在统计学意义。
一项纳入3 464例患者的研究已经证明，随着年龄的增长，老年男性因肾脏结构和功能的改变更易发生AKI[14]，这与本研究统计分析得出的年龄及男性是新冠肺炎相关性AKI的危险因素一致。此外，有研究显示，吸烟人群中ACE2的蛋白表达较无吸烟史人群显著增加[15]，这可能是吸烟史为新冠肺炎相关性AKI危险因素的潜在证据。高血压患者由于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的使用，体内ACE2蛋白表达量较非高血压患者增加[16]，从而增加病毒结合位点而提高新冠肺炎相关性AKI的风险。同时，一项纳入我国60家医院的多中心研究证明，高血压是AKI的独立危险因素，持续性高血压可增加肾小球囊压，导致肾小球纤维化和肾动脉硬化，从而引起肾实质缺血和肾功能衰竭，增加发生AKI的风险[17]。存在心脑血管疾病史的患者多数具有不稳定的血流动力学，一项前瞻性队列研究证明，血流动力学不稳定往往会引起住院患者发生AKI，增加患者的病死率[18]。相关研究报道，AKI是恶性肿瘤患者的常见并发症，AKI发生率高达30%，其原因可能是抗癌方案的肾脏毒性作用[19]。
由于本研究为多中心回顾性研究，存在一定的局限性，如相关指标及基线数据的收集可能存在一定缺失；纳入患者样本量不够大；无法排除肾毒性药物的影响；未能随访新冠肺炎患者的远期预后，故新冠肺炎相关性AKI的危险因素及临床特征的进一步阐明仍需进行多地区、多中心、大样本量的前瞻性研究。
综上，新冠肺炎相关性AKI是多种危险因素共同作用的结果。在临床治疗中，了解并识别具有AKI潜在风险的新冠肺炎患者，通过早期充分的水合作用，减少不必要的肾毒性药物使用等手段来早期预防AKI的发生，对于减少新冠肺炎患者的住院天数，降低病死率具有重要意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
