在新型冠状病毒肺炎疫情暴发之后，特大城市公共卫生突发事件的治理能力被提上政策议程，而基层卫生作为公共卫生体系的"网底"所发挥的作用十分关键。
探索上海市基层卫生在应对此次新型冠状病毒肺炎疫情中的实践并剖析当前存在的问题与困境，为完善公共卫生应急体系提供政策建议与决策依据。
本研究于2020年6—9月选取上海市具有代表性的郊区、城区与城郊结合地带，采用小组座谈形式调查了5个区10家社区卫生服务中心，以及相应卫生健康委员会与疾病防控部门。访谈工具为自行设计的半结构式访谈大纲，社区卫生服务中心的访谈内容主要包括疫情期间承接主要任务、组织架构、实际工作内容、内部协同、主要问题与建议等，相应卫生健康委员会与疾病防控部门的访谈内容主要包括社区卫生服务中心在疫情中的主要职能与实际作用、暴露的"短板"、卫生健康委员会/疾控中心如何予以支持及如何平战结合。
上海市基层卫生在公共卫生防疫中主要发挥了疫情应急响应期应急响应、区域联防联控，院内分诊筛查、保障基本医疗，借力新型冠状病毒肺炎疫情、做实签约服务的功能，存在物资与人力资源不足、心理防疫能力不足、内部协同与多部门管理不足、激励机制与活力不足四大问题。
针对当前基层卫生在公共卫生疫情防控中的困境，建议从四个方面理顺关系，即理顺基本医疗与公共卫生关系、理顺平时与疫情应急响应期关系、理顺社区与上级部门关系、理顺政府与市场关系。
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为提升特大城市公共卫生突发事件的治理能力、积极应对新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情防控，上海市委、市政府印发《关于完善重大疫情防控体制机制 健全公共卫生应急管理体系的若干意见》并制定三年行动计划，强调要坚持依法防控、系统治理，预防为主、平战结合，统一指挥、联防联控，科技引领、精准施策，争取到2025年重大疫情和突发公共卫生事件的应对能力达到国际一流水准，将上海建成全球公共卫生最安全城市之一[1]。大城市公共卫生防疫体系建设的牢固程度在很大程度上取决于基层卫生"网底"筑构[2，3]，除了疫情应急响应期应急响应，更要看基层平时常态化工作是否扎实[4]。当前对于基层卫生在大城市公共卫生防疫体系中的功能定位与作用、现实困境与"短板"缺乏系统调研与深入探讨。本研究聚焦基层卫生在公共卫生应急管理体系中发挥的作用，通过实地考察与小组座谈等形式，选取上海市5个区10家社区卫生服务中心作为调研地点，深入考察上海市基层卫生在应对此次新冠肺炎疫情中的实践探索，并剖析当前存在的问题与困境，为完善公共卫生应急体系提供政策建议与决策依据。
本研究于上海市范围内进行调查，调查区域的选取主要考虑了上海市城区与郊区的差异性，共选择了2个中心城区区域、2个郊区区域及1个城郊区域（区域的选择兼顾了随机性与实际操作性）。每个区域随机选择2家社区卫生服务中心开展现场访谈，共调研10家社区卫生服务机构。本文对于调查区域及单位进行匿名化处理，仅以代表性区域命名，以代表性区域的选择来反映上海市基本情况。本次调查除了选择基层医疗卫生机构（即社区卫生服务中心）外，还调研了各区疾控业务相关部门，即卫生健康委员会和疾病预防与控制中心，共开展5场调研。
本次调查主要采用小组座谈的方式进行，根据调查对象的差异设计了半结构式访谈大纲——"完善公共卫生防疫体系建设访谈大纲"，访谈大纲共有3个版本，包括社区卫生（CHSC）卷、疾控（CDC）卷、卫生健康委（HC）卷，3个版本分别适用于基层医疗卫生机构〔即社区卫生服务中心（含站点）〕、区疾病预防与控制中心、区卫生健康委员会3个座谈场景。其中，CHSC卷访谈对象包括社区卫生服务中心负责人（主任或副主任）及社区卫生服务中心家庭医生、护士、公共卫生医师、药师、检验后勤等人员，访谈内容主要包括疫情期间承接主要任务、组织架构、实际工作内容、内部协同、主要问题与建议等。CDC卷与HC卷访谈对象主要包括中心或委员会负责人（主任或副主任）及办公室与信息部门相关人员、业务管理与质控部门人员、突发公共卫生应急管理与传染病预防控制条线管理人员等，访谈内容主要包括社区卫生服务中心在疫情中的主要职能与实际作用、暴露的"短板"、卫生健康委员会/疾控中心如何予以支持及如何平战结合。
本研究于2020年6—9月于上海市各调查区域内开展，调查组由课题组研究人员与研究生组成，提前3 d发送访谈大纲给各调研机构，由调研机构对重点访谈内容进行提前准备。座谈由调查组与调研机构人员构成，主要座谈对象控制在15人以内，允许其余相关人员列席并就访谈内容进行适当补充。座谈时间为1~2 h。调研同时辅之以关键人士访谈，以解决共同座谈中可能存在的不同利益相关者之间的访谈内容回避情况。关键人士访谈主要对基层医务人员进行，包括上门排查、支援道口、隔离点、机场医务人员，每个区选择3~5名访谈人员（包括全科医生、护士、公共卫生医生）。
座谈与关键人士访谈由调查组人员进行实时记录，并在调查结束后进行统一整理。整理方式为将各个区同类记录整理汇编，形成上海市社区卫生服务中心记录1份、卫生健康委员会记录1份、疾控中心记录1份。课题组成员进一步梳理记录内容，归纳形成功能作用与"短板"的共性内容。
调研地所在社区卫生服务中心均在疫情暴发初期快速成立疫情防控管理小组，疫情防控管理小组一般由中心主任担任组长，设有信息组、排摸组、居家组、后勤组等。调查表明突发疫情初期工作压力主要集中在上门摸排筛查及支援区域隔离点。上门排查工作由社区家庭医生或护士执行，对风险地区返沪人员进行14 d每日体温测量与登记，对异常人员进行第一时间转送。疫情初期隔离点隔离人员主要为国内风险地区返沪人员、密接人员，随着国内疫情逐渐控制，其构成人员主要为国外归国人员。隔离点的分配由上海市各区域之间及区域内统筹，各中心实行责任分工驻点。基层卫生医务人员入驻隔离点，对隔离人员进行流行病学登记与信息采集、采样与医疗观察，以及提供必要的医疗卫生服务。
同时，调查表明基层卫生与区域内居委会和民警有序分工协同，在居委与民警协同下共同开展防疫工作，实现区域内联防联控。在返沪人员进入小区后由居委进行隔离告知，建立对应的隔离微信群，群由被隔离人员、居委干事与负责的基层医务人员构成，进行信息的沟通交流，居委干事协助基层医务人员开展工作，避免可能存在的不理解与不配合。突发事件由居委、基层医务人员、民警进行第一时间沟通协同处理。
被调查社区卫生服务中心在新冠肺炎疫情期间均正常开放，满足居民的基本医疗需求。所有社区卫生服务中心进行了院内分诊设置，通过人流疏导与筛查开展院内感染防控。一般在中心入口处进行体温测量与流行病学调查，并且对人流进行标识引导，避免聚集。体温异常者会被引导至留观室进一步排查，经排查体温异常且流行病学调查结果存在风险者，均由120转运至就近开设发热门诊的二、三级医院。
同时中心执行上海市对于慢性病长处方政策的延长政策，对于诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性用药的签约慢性病患者，可最多一次开具3个月用量的药物，尽可能减少患者的配药出行与院内聚集。部分社区卫生服务中心开展线上就诊预约，与签约家庭医生提前预约时间段就诊，实现分时段有序就诊。设有病房的社区卫生服务中心也正常运行，加强病房患者与探视者的体温测量与管理。
新冠肺炎疫情暴发以来，各家社区卫生服务中心除了全面开诊，满足居民基本医疗需求外，家庭医生团队借助此次疫情契机，持续推进家庭医生签约工作。上海市于2015年出台了《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，开始了新一轮社区卫生服务综合改革[5]，在全国层面较早探索践行"签约一人、履约一人、做实一人"。而30%签约率瓶颈成为各个区域各家社区卫生服务中心重点突破工作[6]。疫情暴发初期，家庭医生团队借助手机APP、微信、电话、短信等多种途径与签约居民建立了更为密切的"伙伴式"关系，推送新冠肺炎疫情相关健康教育信息，缓解居民对于新冠肺炎疫情的焦虑感与心理健康问题，并且提供必要的健康咨询与预约服务。
随着疫情进入常态化阶段，家庭医生团队着力开展家庭医生楼宇服务。上海市2018年提出"健康楼宇"的概念，2020年开始全市试点工作，家庭医生楼宇服务旨在为功能社区的职业人群提供综合、连续、全程的健康管理服务，努力消除中青年群体在健康管理服务上的空白点[7]。而借力此次疫情，全市范围内正式开启家庭医生楼宇服务，进入楼宇进行合作洽谈，通过线上与线下的方式开展健康宣教、驻点服务与签约工作。
调研发现社区卫生服务中心在疫情暴发初期普遍存在口罩、防护服、医用手套、防护镜等防疫物资短缺问题，对基层医务人员开展防疫工作造成较大制约，并且对基层医务人员自身健康带来安全隐患，尤其困扰有道口防疫与多隔离点防疫任务的社区卫生服务中心。伴随疫情的逐渐控制与稳定，防疫物资也逐渐到位，实现对基层医务人员防疫工作的保障与支持。
人力资源的不足导致基层卫生疫情应急响应期与平时工作叠加，压力大。上海市卫生健康委员会介绍上海市目前有6 000余个家庭医生团队，团队主要由家庭医生与护理人员（助手）组成（各个区情况略有差异），服务上海市2 400余万常住人口，平均一个团队服务4 000名常住居民，远高于2 500名数量的服务标准[8]。除了日常基本医疗服务与公共卫生服务外，疫情应急期间基层卫生还承担了道口支援、隔离点防疫任务，且疫情进入常态化阶段后，日常工作与防疫工作将长期并存，对本就存在人力资源缺口的中心造成了较大工作负荷。有限的人力资源也存在职能错位的情况。调查发现，部分隔离点医务人员同时承担了收取快递、换洗床单、消杀、采样等内场与外场工作，存在医务人员职能错位的现象。
基层卫生心理应急防疫职能缺位，调研发现当前基层卫生医务人员均不具备心理咨询资质，也并不提供专业心理与精神疾病的诊疗服务。世界卫生组织定义健康为一种身体上、精神上的完美状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态[9]。社区卫生服务中心承担基本医疗服务，家庭医生承担着全人群健康管理职能，是实现全民健康的重要抓手，当前基层医疗卫生机构心理健康职能缺位是实现全民健康管理的较大"短板"。
调研发现社区家庭医生团队存在基本医疗与公共卫生割裂的状况。家庭医生团队主要包括家庭医生、护士、公共卫生医师、助理等，家庭医生主要负责门诊看病，社区护士协助家庭医生进行慢性病随访、健康体检、健康档案建设，公共卫生医师则延续条线管理。当前社区卫生服务中心的基本医疗与基本公共卫生服务的提供是割裂式的，这种分工模式作为实现全民健康的方法手段在理念上存在偏差，暴露在防疫阶段显得尤为明显。
基层医疗卫生机构作为基本医疗与公共卫生服务的主要提供机构，由区卫生健康委（或镇政府）、疾病预防控制等部门共同管理，在公共卫生条线则由妇幼、精神卫生、残疾人/肿瘤患者、结核、学校营养等多条线辖管。同时，社区卫生服务中心处于街道层面，实行市级—区级（镇）—街道多层级管理。公共卫生防疫涉及多部门之间的联动与协同，而规划落实中由于各部门之间目标定位不同、行动模式差异、责任边界模糊等，不同部门之间互相掣肘甚至走向相反，容易形成政策"孤岛"。这种多层级、多条线、多部门管理为社区平时与疫情应急响应期工作造成一定困扰，主要表现为多条线数据重复填写报送、多部门管理考核指标"打架"现象。
基层卫生人员流失与招聘困难，调研表明多家社区卫生服务中心存在用人招聘困境，尤其是公共卫生医师招聘难。当前对上海市社区卫生服务中心或站点的公共卫生医师人数缺乏统计，但是调研普遍反映社区公共卫生医师人数不足，且人员招聘困难导致当前公共卫生工作开展存在难度。同时，除了招人难外，社区还存在人员流失困境。
收支两条线制约基层卫生活力。无论中国还是其他国家，疫情防控的主要场景都在社区。中国的基层社区在公共卫生应急防疫中具有地理位置和功能定位等方面的天然优势。社区卫生服务中心承担着对辖区内居民医疗、预防、保健、康复等六位一体的职责功能[10]。然而调研发现政府在实行新一轮"保基本、强基层、建机制"收支两条线政策后，基层卫生服务的收入所得上缴财政，基层医务人员在疫情期间工作负担极度加大情况下并未得到额外收入补贴，一定程度削弱了基层医务人员参与公共卫生体系建设的热情。
厘清基本概念、研制平战签约服务清单。首先需要厘清何为"基本"，何为"医疗"与"公共卫生"。前者涉及服务提供的边界问题，后者涉及医疗与公共卫生的关系与职能分工问题。核心概念"公共卫生"随着我国顶层设计政策演化，已经不再局限于传染病防治，而拓宽到全人口健康，传统意义上的基本医疗与公共卫生在基层卫生层面得到了融合。在"基本"边界划分基础上签约服务包需要进一步细化，平时工作与疫情应急响应期工作均应当在清单中有所体现，或者在已有清单中添加疫情应急响应期工作内容，与绩效考核有所关联，也涉及家庭医生团队工作内容与后期分工问题。
明晰团队职责分工、细化成员绩效考核。家庭医生团队构成包括家庭医生、护士、公共卫生医师、团队助理等，虽然不同区域有不同的团队构成与协同模式，但可以明确的是家庭医生团队是开展基本医疗与基本公共卫生服务的主体。当前家庭医生团队职能分工仍然处于探索阶段，团队中不同主体承担哪些工作内容及如何分工并未形成一致性规范。当前研究显示家庭医生团队模式存在家庭医生365模式、家庭医生11253模式、家庭医生团队长模式等[11，12，13]。在社区卫生服务经历长达十年的实践探索后，有必要总结创新模式，厘清各自职能分工，将基本医疗与公共卫生工作融入家庭医生签约服务包中，进行精准化的团队分工与责任边界划分。
加强团队心理专长、补齐心理应急"短板"。在疫情期间，社区居民由于长时间的居家隔离、生活不便及关于疫情的大量消极信息，容易出现心理健康问题[14]。当前社区卫生服务中心大多未开设精神卫生科，本文建议在社区开设心理咨询室，而不是精神科门诊。原因如下：第一，当前社区居民对于精神健康存在较大的认知不足，存在对有精神障碍居民"污名化"的倾向，居民更倾向于"咨询"而非"看病"[15]。第二，心理咨询室的主要功能是前期心理问题疏导与诊断，当出现严重精神疾病时转诊患者至精神卫生中心接受治疗，并且接收由精神卫生中心返回社区的人员名单进行跟踪随访。因此通过对当前家庭医生开展心理咨询培训、考核与资助或许最贴合居民需求。
构建社区志愿者库、加强志愿者应急培训。调研发现社区防疫层面在出现突发公共卫生事件时面临人力资源不足的问题，所有社区在防疫工作中均会纳入志愿者进行支援，包括道口防疫筛查、居民区进出排查、隔离点服务等。所有志愿者的号召与调配都是临时性的，当前对于志愿者防疫培训较少。因此本文建议构建志愿者库，并加强对志愿者的公共卫生应急培训，培训可根据实际情况调整，可采用"线上+线下"方式开展季度性培训，在对防疫流程操作化培训过程中，融入家庭医生的健康宣教服务，加深志愿者自身健康管理与安全防护认知。
公共卫生医师下沉社区，补齐人员"短板"。上海市各家社区卫生服务中心公共卫生医师人数均存在较大缺口[16]，平时与疫情应急响应期工作压力大，尤其是疫情常态化中平战结合期间工作负荷突出。建议根据服务常住人口数量，增补社区卫生服务中心公共卫生医师编制数量。在编制难以突破的情况下，可通过上级公共卫生专业机构人员下沉社区的方法弥补人员缺口"短板"。
加强疾控对社区指导，提升社区应急能力。疾控部门具有对下级社区卫生服务中心进行公共卫生指导的功能，但是目前疫情暴发凸显了其指导功能缺位的问题。当前疾控对社区卫生服务中心的指导尚未形成规范，即无明确时间周期、无明确指导内容、无培训考核标准，且培训对象局限（主要培训对象为公共卫生医师）。
弱化收支两条线制度，激发社区活力。基本医疗卫生服务与疾病公共卫生服务被认为是政府责任，而承担这两项工作的社区卫生服务中心被明确赋予了"公益"性质[17]。公办的社区卫生服务中心由政府财政托底，同时中心所有收入也上缴政府部门。这样一种公办制度一定程度上制约了社区活力，造成了当前供给侧缺乏活力与主动性的问题[18]。
为了破解这一困局，上海市探索建立家庭医生签约服务费，即家庭医生每签约一个居民可以获得10元·人-1·月-1签约服务费[19]。有观点指出"签约服务费不纳入基层机构绩效工资总额"的政策引导下，签约服务费将成为家庭医生薪酬收入中的重要组成部分，签约服务费标准和筹资渠道决定了签约服务费对家庭医生和团队成员的薪酬补偿作用[20]。政府责任体现在基本服务的提供上，并不意味着基层医疗卫生机构的存在方式是政府办、政府管、政府提供。全科模式较为成熟的英国提供了"购买与提供分开"模式。英国政府通过购买服务的形式，成立健康与福祉理事会并设立卫生与社会照顾服务联合购买基金池，统筹地方的公共卫生与医疗决策[21]，为我国下一步基层改革提供了可借鉴范本。
本文无利益冲突。
