乳腺癌位居我国女性恶性肿瘤发病首位，手术是乳腺癌患者主要的治疗手段，但乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）作为术后最主要的并发症^[1]，其病因和发病机制复杂，患者一旦发生BCRL，目前临床上尚无有效的治疗手段^[2]。而且，BCRL易导致患者长期上肢活动功能障碍、肢体肿胀疼痛、反复感染、躯体乏力等症状^[3]，亦可引起患者焦虑、抑郁和恐惧等心理困扰^[4]，给乳腺癌患者的生存质量带来巨大影响。因此，及早识别BCRL的危险因素对其早期预防和干预具有重要意义。已有国内、外学者对国外乳腺癌患者BCRL的危险因素进行了系统评价，研究结果显示，年龄、高血压、体质指数、化疗等均不是其发生BCRL的危险因素^[5,6,7]；但陈波等^[8]、胡艳等^[9]研究结果显示，年龄、高血压、化疗、体质指数等均是我国乳腺癌患者发生BCRL的危险因素。有研究表明，不同地区、种族、民族的差异会影响乳腺癌的发病及疾病预后情况^[10,11]，国外人群的有关研究结论尚不能有效、准确地为我国BCRL患者提供参考依据。因此本研究通过检索国内外公开发表的关于我国女性BCRL危险因素的相关文献进行系统评价，为临床医护人员及早识别BCRL危险因素和进一步提高患者生存质量提供依据。

本研究结果显示，年龄和体质指数增加是BCRL的危险因素。年龄较大的乳腺癌患者术后更易发生BCRL，原因可能是随着年龄的增加，淋巴管静脉网的数量会不断减少，进而会降低淋巴引流的代偿能力，导致BCRL的发生^[42]。这与有关国外女性的Meta分析结论不一致^[5,6,7]，究其原因，一方面国际上对青、中、老年乳腺癌年龄划分尚未形成统一的标准，国内外报道不尽相同，造成研究对象年龄划分差异较大，可能影响结果^[43]；另一方面，我国乳腺癌患者的发病年龄比西方发达国家提前近10年，平均发病年龄48.7岁，且BCRL发生率术后3年开始每年以1%的速度增长，从而导致随术后年龄增长其发生BCRL的风险就越大^[44]。因此，临床医护人员要积极关注年龄较大的乳腺癌术后患者，及时评估其术后上肢的变化情况。体质指数增加是BCRL的危险因素，这与李宏等^[1]的研究结果一致。一方面，体质指数增加会导致机体肌肉组织松弛，使肌肉泵的收缩功能降低，从而影响淋巴液的回流^[45]；另一方面，肥胖患者的皮下组织脂肪较多，其储存的淋巴液就会相应增加，从而导致BCRL的发生^[29]。因此，在临床工作中医护人员要主动对体质指数≥24 kg/m²的乳腺癌患者提供膳食、运动等健康指导，积极控制患者体质量，降低BCRL的发生风险。

本研究结果显示，高血压是BCRL的危险因素，这与刘晓溪等^[46]的研究结果一致。其原因可能是高血压患者常出现水钠潴留引起机体血管内液及组织间液增多，且乳腺癌患者术后会降低局部淋巴引流功能，从而增加BCRL的发生风险^[25]。既往Meta分析结论显示，高血压不是国外女性BCRL的危险因素，这可能与我国高血压患病人数超过3亿，且女性高血压患病率超过50%，高于西方发达国家的女性高血压患病率，造成国内外研究对象的基线情况不同有关^[47]。

本研究结果显示，腋窝淋巴结清扫范围、腋窝淋巴结清扫术、淋巴结清扫数目、术后愈合并发症、淋巴结转移阳性为BCRL的危险因素。有研究表明，腋窝淋巴结清扫术、淋巴清扫范围过大和淋巴结清扫数目越多会对乳腺癌患者上肢、胸部的淋巴交通网和血管造成较大的创伤，破坏了淋巴管的代偿功能，造成术侧部位淋巴回流障碍，导致BCRL的发生^[15]。乳腺癌患者术后会出现伤口感染、皮下积液等并发症^[13,48]，从而引起淋巴管炎，降低局部淋巴引流功能；术后并发症会引起腋窝局部组织水肿，造成淋巴管阻塞、纤维化，导致淋巴回流障碍。HUANG等^[35]认为腋窝淋巴结的状态对乳腺癌患者的治疗方案和预后有着重大影响。这可能与患者的阳性淋巴结的数目越多，接受腋窝淋巴结清扫的范围就越大，放疗的时间也会越长，造成对腋窝淋巴结和上肢、胸部组织损伤有关。上述结论与既往Meta分析结果不一致^[5,6,7]。其原因可能是一方面乳腺癌保乳手术能够提高患者的生活质量，减少术后并发症的发生，已成为西方国家早期乳腺癌患者的首选治疗手段，但国内的保乳手术率开展情况低于30%，与西方国家尚有较大差距^[49]，进而不同的手术方式会对患者产生不同的影响；另一方面，西方国家的乳腺癌患者对前哨淋巴结活组织检查接受度高，而我国患者大多接受腋窝淋巴结清扫术^[50]，其BCRL的发生风险比接受前哨淋巴结活组织检查的乳腺癌患者高出4倍^[14]；从而因手术方式的不同会对腋窝淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数目、术后愈合并发症等造成不同程度的影响。因此，临床医生要根据患者的病情进展情况，选择适合患者的治疗方式，准确有效地评估腋窝淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数目，降低BCRL的发生风险。

本研究结果显示，放疗、化疗是BCRL的危险因素。有研究表明^[51]，放疗一方面会引起淋巴管扩张，结缔组织增生，使淋巴管纤维化，从而造成淋巴管收缩功能降低和静脉闭塞，增加BCRL的发生风险；另一方面，放疗会破坏淋巴管的内皮细胞，造成淋巴管的新生功能受到抑制、淋巴回流障碍，导致淋巴管炎，从而引起BCRL的发生。化疗会导致BCRL的发生，这可能与乳腺癌患者化疗期间常会出现化疗相关性中性粒细胞减少，导致患者感染、降低机体免疫力，从而引起BCRL的发生有关^[52]。虽然乳腺癌化疗药物需从中心静脉给药以保证其安全性，但其化疗时间较长且化疗药物刺激性较大，长期在患侧手臂输注药物容易使其血管通透性和脆性增加，造成脉管系统的损害，从而增加BCRL的发生风险^[33]。目前关于化疗与我国女性BCRL关系的文献报道较少，且有关的病因机制还需详尽探讨。因此，要进一步进行大样本、多中心的前瞻性队列研究明确化疗与BCRL的相关性。有关Meta分析结论显示，化疗不是国外女性BCRL的危险因素^[5,6,7]，这可能与化疗的指征在不同的指南中存在较大差异有关^[53]，一方面目前未明确化疗完成与乳腺手术之间的时间间隔，另一方面个体化疗的疗程也存在较大差异，新辅助治疗的适应证不再只根据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿来个体化确定^[54]。因此，在临床治疗过程中，医生应该严格遵循放、化疗指征，减少过度放疗对患者身体造成损害。

本研究的局限性：（1）个别危险因素纳入文献数量较少，可能会对Meta分析的结论存在一定影响；（2）纳入的回顾性研究较多，其研究设计、选择性偏倚可能对研究结果存在影响；（3）由于各研究对研究对象的年龄、体质指数的划分范围未进行统一，无法进行亚组分析；（4）个别危险因素的纳入研究存在一定的发表偏倚，可能会对研究结论的可信性造成影响。

综上所述，本研究结果显示，年龄>40岁、体质指数≥24 kg/m²、高血压、腋窝淋巴结清扫范围、行腋窝淋巴结清扫术、淋巴结清扫数目、术后愈合并发症、放疗、化疗、淋巴结转移阳性是BCRL的危险因素。医护人员应该及时针对乳腺癌患者的高危因素做出预防和干预措施，减少BCRL的发生。个别危险因素纳入文献数量较少，今后还需开展多中心、大样本的前瞻性队列研究进一步明确其与BCRL的相关性。