围术期运动能够有效改善非小细胞肺癌患者健康结局，但国内外众多的运动干预方案存在差异，尚无围术期运动最佳证据总结。
检索、评价和总结非小细胞肺癌患者围术期运动相关证据。
计算机检索Up To Date、BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究所、循证卫生保健中心数据库、中国临床指南文库、美国国立临床诊疗指南数据库、The Cochrane Library、PubMed、中国知网等数据库关于非小细胞肺癌患者围术期运动方面的相关证据，包括证据总结、指南、专家共识、系统评价等，检索时间从建库至2020年7月。由接受过循证医学系统培训的研究者对其进行质量评价和证据级别评定。
共纳入22篇文献，包括证据总结1篇、指南3篇、专家共识1篇、系统评价14篇、随机对照试验3篇；纳入文献总体质量较高；从运动的必要性、运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价7个方面汇总了22条最佳证据。
本研究总结了非小细胞肺癌患者围术期运动的最佳证据，提示临床医护人员应重视运动管理，全面评估患者，并结合患者的偏好，围绕运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价等内容制定个体化运动方案。
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肺癌的发生率和死亡率在我国乃至全球范围内均居首位，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的组织学类型[1]。手术是早期NSCLC治疗的主要手段，但手术在切除病灶的同时会造成患者胸壁肌肉损伤、心肺功能和运动能力下降，进而导致肺部感染、呼吸衰竭和心律失常等并发症[2]。近年来，运动作为非侵入性干预手段能够有效减少术后并发症、改善心肺功能、减少住院时间[3]。但目前关于NSCLC患者围术期运动的研究多集中于对运动效果的探讨，缺乏对具体运动方案的研究，如运动的方式、时间、频率等。国外针对NSCLC患者围术期运动的最佳证据总结较少，国外指南和专家共识中涉及围术期运动的内容也很少，国内学者殷静静等[4]在2020年发表了一篇《肺癌患者术前呼吸训练管理的最佳证据总结》，但并未形成系统的运动指导方案。因此，本研究基于循证方法对NSCLC患者围术期运动的最佳证据进行总结，旨在为临床医护人员制定运动方案提供循证证据。
根据"6S"证据模型[5]从上往下依次进行检索，检索数据库包括Up To Date、BMJ Best Practice、乔安娜布里格斯研究中心（JBI）、循证卫生保健中心数据库、中国临床指南文库（CGC）、美国国立临床诊疗指南数据库（NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略护理学会（RNAO）、苏格兰学院间指南网络（SIGN）、新西兰指南研究组（NZGG）、澳大利亚临床实践指南（Australian Clinical Practice Guidelines）、美国运动医学会（ACSM）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国国家癌症协会（ACS）、美国临床肿瘤协会（ASCO）、国际肺癌研究协会（IASLC）、中国抗癌协会、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid、EBSCO、EMBase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库（CBM）。以"肺癌/肺肿瘤/非小细胞肺癌/NSCLC""运动/训练/锻炼/身体活动/肺康复/呼吸功能训练""术前/术后/围术期/肺切除"为中文检索词，以"lung neoplasm*/lung carcinoma/lung tumor/lung cancer*/pulmonary carcinoma/pulmonary neoplasm*/pulmonary cancer*/non-small-cell lung cancer/NSCLC""exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/pulmonary rehabilit*/respiratory muscle*/physical activit*""pulmonary surgical procedures/thoracic surgical procedures/pulmonary resection/lung resection/pneumonectomy/periop*/preop*/presurg*/postop*/postsurg*"为英文检索词。采用主题词和自由词结合的方式进行检索，并使用截词符和同义词扩展检索以提高查全率。检索时间从建库至2020年7月。
大量研究表明，围术期运动有益于非小细胞肺癌患者的康复，但现有的非小细胞肺癌患者围术期运动时间、频率和强度各异，围术期运动的相关文献质量良莠不齐，因此亟需在众多的证据中对这一问题进行总结，从而指导临床决策。本研究共总结出运动的必要性、运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价7个方面的证据，为构建非小细胞肺癌患者围术期的运动干预方案提供循证依据。
纳入标准：（1）文献类型为证据总结、指南、专家共识、系统评价、没有被上述循证资源纳入的最新随机对照试验（RCT）等，且系统评价和指南等循证资源为最新版本；（2）文献的内容包含NSCLC患者围术期运动训练情况；（3）公开发表的中英文文献。排除标准：（1）指南的翻译、解读；（2）系统评价计划书、传统综述、重复发表的文献、会议摘要以及无法获取全文的文献；（3）质量评价未通过的文献。
搜集纳入文献的一般特征，包括第一作者、文献来源、文献性质、文献主题和发表时间。
指南采用2017年AGREE国际协作组织修订的《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）进行质量评价[6]，该工具由6个领域（23个条目）和2个总体评价条目组成，采用7级评分法，计分方式为6个领域单独评分，领域得分=（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）。系统评价由2名研究者独立采用OQAQ量表进行评价，评分越高，系统评价质量越高[7]。RCT和专家共识采用澳大利亚JBI循证中心对应的评价标准（2016版）进行评价[8]。证据总结溯源至纳入的原始研究，按照文献类型进行相应评价。
指南由4位接受过循证医学系统培训的研究者独立筛选、评价，其他循证资源由2名研究者根据评价标准独立筛选、评价并进行交叉核对，遇分歧由第3名研究者进行协商裁决。当引用证据结论有冲突时，优先选取循证证据，其次高质量证据，最后纳入最新发表的权威论文。
采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014）对证据进行分级，根据纳入证据的类别分为1~5五个等级，根据FAME结构确定证据的推荐强度[9]。
本研究共纳入22篇文献，包括证据总结1篇[4]、指南3篇[10，11，12]、专家共识1篇[13]、系统评价14篇[14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27]、RCT 3篇[28，29，30]。纳入文献的一般特征见表1。
纳入文献一般特征
Basic characteristics of included studies
纳入文献一般特征
Basic characteristics of included studies
| 第一作者 | 文献来源 | 文献性质 | 文献主题 | 发表时间（年） |
|---|---|---|---|---|
| 殷静静[4] | 知网 | 证据总结 | 肺癌患者术前呼吸训练管理的最佳证据总结 | 2020 |
| DENG[10] | PubMed | 指南 | 肺癌的辅助治疗与综合医学 | 2013 |
| BRUNELLI[11] | PubMed | 指南 | 肺癌切除手术患者的生理评价 | 2013 |
| NCCN[12] | NCCN | 指南 | NSCLC治疗与管理 | 2020 |
| CAMPBELL[13] | PubMed | 专家共识 | 癌症幸存者的运动 | 2019 |
| CODIMA[14] | PubMed | 系统评价 | 运动处方对肺癌患者症状和生活质量的改善作用 | 2020 |
| WANG[15] | PubMed | 系统评价 | 呼吸运动对可手术肺癌患者的影响 | 2019 |
| ROSERO[16] | PubMed | 系统评价 | NSCLC术前运动干预的效果 | 2019 |
| LI[17] | PubMed | 系统评价 | 术前运动疗法对合并或不伴COPD肺癌患者手术结局的影响 | 2019 |
| CAVALHERI[18] | The Cochrane Library | 系统评价 | NSCLC肺切除术后12个月内的运动训练 | 2019 |
| SOMMER[19] | PubMed | 系统评价 | 肺癌患者术后康复方案的效果 | 2018 |
| 陈柯宇[20] | 万方数据知识服务平台 | 系统评价 | 术前肺康复在肺癌患者中的应用效果 | 2018 |
| LI[21] | PubMed | 系统评价 | 运动训练对行肺切除术肺癌患者的影响 | 2017 |
| CAVALHERI[22] | The Cochrane Library | 系统评价 | NSCLC患者术前运动训练 | 2017 |
| MAININI[23] | PubMed | 系统评价 | 肺癌患者围术期体育锻炼干预 | 2016 |
| SEBIO[24] | PubMed | 系统评价 | 肺癌患者术前呼吸运动效果 | 2016 |
| RODRIGUEZ-LARRAD[25] | PubMed | 系统评价 | 肺癌切除术患者围术期理疗 | 2014 |
| CAVALHERI[26] | PubMed | 系统评价 | NSCLC肺切除术后患者的运动训练 | 2014 |
| GRANGER[27] | PubMed | 系统评价 | 运动干预对NSCLC患者运动能力及健康相关生活质量的影响 | 2011 |
| BHATIA[28] | PubMed | RCT | 肺癌患者术前高强度间隔训练的有效性和安全性 | 2019 |
| LAI[29] | PubMed | RCT | 术前1周体育锻炼对肺功能受限的肺癌患者的影响 | 2019 |
| LIU[30] | PubMed | RCT | 两周多模式康复方案对肺叶切除术患者围术期功能能力的影响 | 2020 |
注：NCCN=美国国立综合癌症网络，RCT=随机对照试验，NSCLC=非小细胞肺癌，COPD=慢性阻塞性肺疾病
本研究纳入1篇证据总结[4]，该证据总结中纳入临床决策、指南和RCT各1篇，系统评价2篇，专家共识3篇。对其进行质量评价，整体质量较高，总体评价准许纳入。
本研究纳入的3篇指南[10，11，12]总体质量较高，具体见表2。4位指南评价者对3篇指南评价的组内相关系数分别为0.805、0.798、0.781，评价结果一致性较高。
纳入指南的质量评价结果
Quality evaluation of included guidelines
本研究共纳入1篇专家共识[13]，除条目6"所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？"评价为"否"，其余5个条目均评价为"是"。
本研究共纳入14篇系统评价[14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27]，总体评分均≥5分，见表3。其中6篇系统评价[16，17，20，22，24，27]针对术前患者运动，4篇[18，19，21，26]针对术后运动，4篇[14，15，23，25]针对围术期运动。
纳入系统评价的质量评价结果
Quality evaluation of included systematic reviews
纳入系统评价的质量评价结果
Quality evaluation of included systematic reviews
| 纳入文献 | ① | ② | ③ | ④ | ⑤ | ⑥ | ⑦ | ⑧ | ⑨ | ⑩ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CODIMA等[14] | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 6 |
| WANG等[15] | Y | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | Y | 6 |
| ROSERO等[16] | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 6 |
| LI等[17] | Y | N | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 5 |
| CAVALHERI等[18] | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 7 |
| SOMMER等[19] | Y | Y | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | 6 |
| 陈柯宇等[20] | Y | Y | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | 6 |
| LI等[21] | Y | Y | NG | NG | Y | Y | Y | Y | Y | 5 |
| CAVALHERI等[22] | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 7 |
| MAININI等[23] | Y | Y | Y | Y | NG | Y | NG | Y | Y | 5 |
| SEBIO等[24] | Y | Y | NG | Y | NG | Y | Y | Y | Y | 5 |
| RODRIGUEZ-LARRAD等[25] | Y | Y | Y | Y | NG | Y | Y | Y | Y | 6 |
| CAVALHERI等[26] | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | 7 |
| GRANGER等[27] | Y | Y | Y | Y | Y | Y | Y | NG | Y | 5 |
注：①表示是否报告了检索方法，②表示检索是否全面，③表示是否报告了纳入、排除标准，④表示是否避免了文献选择偏倚，⑤表示是否报告了纳入研究的真实性质量评价标准，⑥表示纳入研究的评价方法是否恰当合理，⑦表示是否报告数据合并的方法，⑧表示数据合并方法是否合理，⑨表示最终结论是否基于研究数据，⑩表示总体质量评分；Y表示是，N表示否，NG表示部分/不能确定
本研究共纳入3篇RCT[28，29，30]，质量评价结果具体见表4。
纳入随机对照试验的质量评价结果
Quality evaluation of included randomized controlled trials
纳入随机对照试验的质量评价结果
Quality evaluation of included randomized controlled trials
| 条目 | BHATIA等[28] | LAI等[29] | LIU等[30] |
|---|---|---|---|
| 1.是否真正采用随机分组方法 | Y | Y | Y |
| 2.是否做到分配隐藏 | Y | NC | Y |
| 3.组间基线是否具有可比性 | Y | Y | Y |
| 4.研究对象是否盲法 | NA | NA | NA |
| 5.是否对干预者实施盲法 | NC | NC | NC |
| 6.结果测评者是否盲法 | Y | Y | Y |
| 7.对照组措施是否相同 | Y | Y | Y |
| 8.随访是否完整？不完整，是否采取措施处理 | NC | Y | Y |
| 9.是否采用意向治疗分析 | Y | Y | Y |
| 10.结局指标测评方法是否相同 | Y | Y | Y |
| 11.结局指标测评是否可信 | Y | Y | Y |
| 12.资料分析是否恰当 | Y | Y | Y |
| 13.研究设计是否合理？实施和分析中有无不同于RCT的地方 | Y | Y | Y |
注：Y表示是，N表示否，NA表示不适用，NC表示不清楚
本研究从运动的必要性、运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价7个方面共提取出22条最佳证据，具体见表5。
非小细胞肺癌患者围术期运动最佳证据总结
Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer
非小细胞肺癌患者围术期运动最佳证据总结
Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer
| 类别 | 证据内容 | 证据等级 | 推荐强度 |
|---|---|---|---|
| 运动的必要性 | 1.运动是围术期准备的一部分，而不是可选选项[10，11，13]。 | 5 | A |
| 2.围术期运动能够改善患者健康结局，包括功能能力、肺功能和预后情况等[15，16，17，18，19，20，22，23，24，26，27]。 | 1 | A | |
| 3.围术期适量运动是安全可行的[13，27，28]。 | 1 | A | |
| 运动人群 | 1.适应证：肺功能受损、考虑手术治疗、具有高风险的非小细胞肺癌患者[10，11]。 | 5 | B |
| 2.禁忌证：骨质疏松、髋部或脊柱骨转移的患者[13]。 | 5 | B | |
| 运动前评估 | 1.运动前由专业人员进行全面的医学评估，包括健康史、合并症、治疗方法、运动禁忌证、以前和现在的身体活动水平，必要情况下，评估还应包括功能能力的客观评估和以问卷为基础的生活质量评估[13]。 | 5 | B |
| 2.接受具有神经毒性化疗的患者需评估其跌倒风险[13]。 | 5 | B | |
| 3.评估患者喜好，结合患者的疾病阶段，制定个体化运动方案[13，14，21]。 | 1 | A | |
| 术前运动方案 | 1.运动计划应该在围术期可用的时间内进行，术前早期运动至少在术前1周开始[14，22，29]。 | 1 | A |
| 2.呼吸运动是必不可少的一部分[15，23]，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、深呼吸和吹气球等[15，16，24，29，30]，运动频率为5~30 min/次，5~14次/周。运动强度为60%~80%的最大负荷、60%~100%的VO2peak[4，24]。 | 1 | A | |
| 3.有氧运动包括步行、慢跑、爬楼梯等，每周至少运动3次，15~30 min/次[12，13，17，27，28，29]，运动强度以中高等强度为宜[25，27，28]。 | 1 | A | |
| 4.抗阻运动每周至少2~3次，15~30 min/次[13，14，16，22]。 | 1 | A | |
| 术后运动方案 | 1.术后第1天患者在床上进行翻身运动、上下肢运动、呼吸运动和自主咳嗽[18，25，26]。呼吸运动频率由3~5 min/次，酌情至20~30 min/次，2~4次/d[15，23]。 | 1 | A |
| 2.术后第2天患者下床活动。有氧运动频率5 min/次过渡到15~30 min/次，每周至少3次[12，23，27]。 | 1 | A | |
| 3.术后第3天可进行抗阻运动，2~3次/周，阻力开始以身体能承受的负荷进行，并逐步提高运动强度、时间[14，18，19，26]。 | 1 | A | |
| 4.患者病情稳定后，运动强度以中高强度为宜[14，18，19，21，23，27]。 | 1 | A | |
| 注意事项 | 1.理想状态下，运动方案应包括有氧运动、抗阻运动和呼吸运动，其中有氧运动是运动方案的核心部分[16，23，27]。 | 1 | A |
| 2.条件允许，可以借助仪器进行运动（呼吸锻炼仪、NuStep仪器、深呼吸练习器）[15，25，28，29，30]。 | 1 | B | |
| 3.传统的运动方式太极拳、八段锦等也值得推荐给患者[13，21]。 | 1 | B | |
| 4.有氧运动和抗阻运动前后各需要至少5 min的热身和放松活动[17，19，28]。 | 1 | A | |
| 5.建议在监督下进行运动，包括运动日记、电话随访、团队运动等方式，尤其是对肌肉流失患者[10，13，14，16，23，30]。 | 1 | A | |
| 效果评价 | 评价患者6MWD、VO2peak、健康相关的生活质量、住院时间、肺功能、术后肺部并发症等[14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27]。 | 1 | A |
注：6MWD=6 min步行距离，VO2peak=峰值摄氧量
运动作为一种具有成本效益的干预策略是有效和可行的，相比于其他癌症患者，肺癌患者运动训练受益更多，大量的基础研究和系统评价/Meta分析发现，运动可以提高患者的健康结局。其机制可能是运动可以增强骨骼肌功能，降低最大运动强度下的通气需求，调节循环代谢和性类固醇激素浓度，从而减少全身炎症和氧化损伤[31]。医护人员应将运动作为围术期准备的一部分，重视运动对NSCLC患者的作用。
明确NSCLC患者适宜运动的人群是先决条件。两篇指南[10，11]指出肺功能受损等待肺切除术的患者、肺功能受损肺癌术后患者、考虑手术并被认为是高风险的肺癌患者应当进行运动，其中高风险根据功能算法定义为术后第1秒用力呼吸末容积（FEV1）或一氧化碳弥散量（DLCO）<60%、最大摄氧量（VO2max）<10 ml·kg-1·min-1或35%。评估为制定个体化的运动方案提供依据，相关证据来源于专家共识[13]和系统评价[14，21]。CAMPBELL等[13]指出患者应在开始运动训练前由专业人员进行全面的评估，值得注意是需要评估治疗（手术、放疗或化疗）给患者带来的影响，如接受具有神经毒性化疗的患者需评估其跌倒风险。LI等[21]和CODIMA等[14]强调评估患者的偏好，设计个体化运动方案。因此，医护人员在患者运动前需充分评估，为患者制定个体化的运动方案。
术前和术后运动方案从运动的方式、时间、强度、频率等方面进行描述。目前关于肺癌患者围术期最佳运动时间尚不清楚，术前运动的持续时间通常相对较短，但至少持续1周[14，22，29]，且术前运动频率更高，以实现最大效益[32]，而术后运动时间1~20周不等[18，19，21，26]，无法确定运动最佳效益的时间，这也是未来研究的方向。从运动强度来看，术前有氧运动和术后患者稳定后运动以中高强度为宜，纳入的证据并没有直接提供这一信息，但通过对所有证据运动强度的总结和分析得出这一结论。根据运动强度客观衡量指标划分标准[33]，中高强度为60%~90%的最大心率、50%~85%的VO2max、45%~85%的最大负荷重量、代谢当量>3。主观评价指标主要采用主观感觉运动负荷评分法（RPE）和Borg呼吸困难评分法，让参与者凭借运动时的自身感觉（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲劳等）来估计运动时的强度，纳入证据中患者参加运动其强度范围RPE 11~16[14，18，19，23，27，30]、Borg 3~6[14，18，27]。因此，NSCLC患者运动干预强度以中高强度为宜，运动强度评估时可综合主观和客观评价结果。
围术期最佳运动方案应联合有氧运动、抗阻运动、呼吸运动3种运动方式，至少应包括有氧运动，证据来源于系统评价[16，23，27]，其纳入的原始研究均包含了有氧运动。因此，在时间、经济和患者身体状况等不允许的情况下，患者可进行有氧运动，但最佳方案仍是三者结合。借助仪器辅助患者运动会增加医院和患者的经济负担；围术期时间短，对患者来说需提前学习太极拳、八段锦等，因此，这两条证据推荐强度被评为"B"。研究表明，在有监督的运动下患者恢复速度更快，依从性更高，可能是因为受到更多的关注，患者有意识地去改变运动方式[23]。
效果评价的目的在于为运动的价值做出科学判断。6 min步行距离（6MWD）是研究中最常见的测量方法之一，实施简单方便。峰值摄氧量（VO2peak）是评价健康受试者心肺功能的"金标准"，是NSCLC术后死亡率和发生率、健康相关生活质量和长期生存率的可靠预测指标[16]。因此临床医护人员应当重视运动的效果评价，并根据结果及时调整运动方案。
本研究总结了NSCLC患者围术期运动的最佳证据，临床医护人员应重视运动管理，全面评估患者，结合患者的偏好，围绕运动人群、运动前评估、术前运动方案、术后运动方案、注意事项、效果评价等内容制定个体化运动方案。由于语言的限制，本研究仅纳入中英文文献，且英文文献占主导地位，提示国内应加强研究，以提高证据普适性，同时这也可能导致研究结果存在偏差，因此在我国运用时应充分考虑临床实际，对患者的身体状况和运动水平进行严格评估，合理选择最佳证据。
本文无利益冲突。
