近年来我国糖尿病患病率居高不下，且有大量未诊断的糖尿病及糖尿病前期患者亟待发现。确定稳定、可靠的筛查方法有助于更加快速、有效地发现糖尿病及糖尿病前期患者。
评价空腹手指末梢血糖（FFG）在糖尿病高危人群筛查中对糖尿病及糖尿病前期的筛检效果。
2017年，根据上海市普陀区人口分布状况，在10个社区进行分层整群抽样调查。依据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的标准制定《上海市社区居民风险评估表》，筛选糖尿病高危人群。糖尿病高危人群进一步行实验室检查，检测FFG、空腹静脉血糖（FVBG）并行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以筛检糖尿病及糖尿病前期人群。通过受试者工作特征（ROC）曲线、筛检试验效能表确定FFG筛检糖尿病及糖尿病前期人群的最佳截断值，并评价其应用效果。
共筛选糖尿病高危人群13 057例，剔除108例未做FVBG检测者，最终纳入12 949例，其中糖尿病及糖尿病前期3 182例（24.57%）：糖尿病1 380例（10.66%），糖尿病前期1 802例（13.92%）。相关性分析结果显示，FFG与FVBG具有良好的相关性（rs=0.722，P<0.001）。FFG预测糖尿病及糖尿病前期的ROC曲线下面积为0.923 8。当FFG以5.7 mmol/L为筛检试验截断值时，约登指数最大（0.70），筛检试验的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Kappa值分别为88.62%、81.10%、60.44%、95.63%和0.83。男、女性分析结果与整体分析结果一致，FFG截断值均为5.7 mmol/L。不同年龄组分析结果与整体分析结果相近，FFG截断值为5.6~5.8 mmol/L。
FFG快速、准确、可靠、稳定，可以作为糖尿病筛查中的预检手段。推荐FFG筛检糖尿病及糖尿病前期的截断值为5.7 mmol/L，但可以根据筛检需求在一定范围内进行调节。
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糖尿病是一组由胰岛素绝对或相对分泌不足和/或外周组织对胰岛素敏感性降低导致的以血糖升高为主要特点的代谢性疾病[1]。糖尿病前期是处于糖尿病和血糖正常之间的中间状态。糖尿病国际联盟全球糖尿病地图（IDF Diabetes Atlas）（第9版）显示：2019年全球约有4.63亿成年糖尿病患者，3.73亿糖尿病前期患者，而有一半的糖尿病患者尚未得到诊断[2]。我国是全球糖尿病患病率较高的国家之一，2017年全国糖尿病调查数据显示，我国成年人糖尿病患病率已达12.8%，糖尿病前期患病率高达35.2%[3]。《2013上海市慢性病及其危险因素监测报告》[4]显示，上海市35岁以上居民糖尿病患病率为17.57%。长期、慢性高血糖会导致多种慢性并发症，如视网膜、肾脏、周围神经及外周血管病变，严重者可引起失明、肾衰竭、脑血管意外等，严重影响患者生命安全，而我国糖尿病患者中约54%尚未明确诊断[3]。糖尿病及糖尿病前期的诊断以空腹静脉血糖（FVBG）结合口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖为金标准，但OGTT过程相对烦琐，对患者和工作人员要求均较高，直接采用OGTT进行人群筛检人力物力耗费巨大。空腹手指末梢血糖（FFG）测定简便、快速，为糖尿病筛查提供了新的思路和方法。本研究在糖尿病高危人群中加入FFG作为初筛方法，旨在评估其在糖尿病及糖尿病前期筛查中的应用价值。
本研究依托于2017年上海市普陀区常住居民糖尿病高危人群筛查进行。根据普陀区人口分布状况，在普陀区10个社区中每个社区选取1~2个居委会进行分层整群抽样调查。初始筛查45 469例，通过问卷调查筛选出糖尿病高危人群13 057例，剔除108例未做FVBG检测者，最终得到研究对象12 949例。
按照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的标准，具有下列任何一项及以上的危险因素者即为糖尿病高危人群：（1）年龄≥40岁；（2）有糖调节受损史；（3）超重/肥胖/中心性肥胖；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）女性有巨大儿生产史；（7）高血压或正在接受降压治疗；（8）血脂异常或正在接受调脂治疗；（9）患有动脉粥样硬化性心脑血管疾病；（10）有一过性类固醇糖尿病病史；（11）患有多囊卵巢综合征（PCOS）；（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗。本研究所用《上海市社区居民风险评估表》根据以上标准制定。
目前临床诊断糖尿病及糖尿病前期的金标准为空腹静脉血糖结合2 h口服葡萄糖耐量（OGTT）试验，但OGTT试验患者等候时间长，配合程度偏低。本研究通过筛检试验，证实空腹手指末梢血糖（FFG）快速、准确、可靠、稳定，作为糖尿病筛查的预检手段，可以有效提高糖尿病筛查的准确性和灵敏度；同时本研究通过表格详细展示了FFG作为预检手段在不同截断值下的筛检灵敏度和特异度，可以作为确定糖尿病及糖尿病前期筛检截断值的重要参考依据。
本研究采用世界卫生组织（WHO）1999年公布的糖尿病诊断标准[6]：（1）糖尿病：FVBG≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；（2）糖尿病前期：①糖耐量受损（IGT）：FVBG<7.0 mmol/L，且7.8 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L；②空腹血糖受损（IFG）：6.1 mmol/L≤FVBG<7.0 mmol/L，且OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L；（3）FVBG正常：FFG和FVBG<6.1 mmol/L，未做OGTT试验；（4）血糖正常：FVBG<6.1 mmol/L，且OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L。研究病例包括糖尿病及糖尿病前期；研究对照为空腹血糖正常和血糖正常。根据预实验结果：空腹血糖正常人群虽未进行OGTT试验，但可根据已有数据推测糖尿病患病率<2.5%，糖尿病前期患病率<2.5%，与血糖正常人群共同作为糖尿病及糖尿病前期人群的对照人群，误差率低于5%。
本研究首先根据《上海市社区居民风险评估表》对社区居民糖尿病风险进行评估，评估结果为糖尿病高危人群的社区居民进一步行实验室检查。实验室检查同时检测FFG和FVBG，然后根据FFG检测结果判定是否进行OGTT：当FFG<5.6 mmol/L时，自愿选择是否进行OGTT；当5.6 mmol/L≤FFG<8.0 mmol/L时，进行OGTT；当FFG≥8.0 mmol/L时，不进行OGTT[7]。
FFG检测方法：常选择无名指，检测时先用酒精棉球消毒，然后用一次性采血针穿刺，让血液自然流出，用消毒棉球轻轻拭去第一滴血，待酒精挥发后，将血液滴在血糖仪配套的血糖检测试纸条上，然后放在血糖仪中读取数值；用干棉球压住穿刺部位，叮嘱采血对象按压2~3 min。本研究采用雅培Freestyle Optium Neo血糖仪进行FFG检测，筛查现场所用血糖仪在筛查开始前进行了统一校正。操作人员均为具备实验室检测资格的医护人员，经过市、区两级培训，熟练掌握FFG检测方法。
采用SPSS 20.0和SAS 9.4软件进行统计学分析。计量资料采用（
±s）表示；计数资料组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关分析。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线及ROC曲线下面积（AUC）判定FFG对糖尿病及糖尿病前期的判断效果，采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值、约登指数（YI）评价FFG在各截断值下筛检糖尿病及糖尿病前期的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。
本研究共纳入研究对象12 949例，其中男6 053例（46.74%），女6 896例（53.26%）；年龄24~95岁，平均年龄（57.9±11.2）岁，<35岁者119例（0.92%），35~44岁者2 081例（16.07%），45~54岁者2 501例（19.31%），55~64岁者4 865例（37.57%），65岁及以上者3 383例（26.13%）；婚姻状况：已婚11 338例（87.56%），未婚474例（3.66%），离异或丧偶520例（4.02%），未说明婚姻状况者617例（4.76%）；文化程度：大学及以上1 293例（9.99%），高中及大专4 446例（34.33%），初中及中专5 337例（41.22%），小学1 072例（8.28%），未说明文化程度者801例（6.19%）。
研究对象中糖尿病及糖尿病前期共3 182例（24.57%），其中糖尿病1 380例（10.66%），糖尿病前期1 802例（13.92%）。男性共检出糖尿病及糖尿病前期1 614例，占男性总人群的26.66%，其中糖尿病742例（12.26%），糖尿病前期872例（14.41%）；女性共检出糖尿病及糖尿病前期1 568例，占女性总人群的22.74%，其中糖尿病638例（9.25%），糖尿病前期930例（13.49%）。男性糖尿病及糖尿病前期患病率高于女性，差异有统计学意义〔OR=1.24，95%CI（1.14，1.34），χ2=26.82，P<0.000 1〕，见表1。
不同性别、年龄人群糖尿病及糖尿病前期患病率〔n（%）〕
The prevalence of diabetes and prediabetes among sex-specific or age-specific population
不同性别、年龄人群糖尿病及糖尿病前期患病率〔n（%）〕
The prevalence of diabetes and prediabetes among sex-specific or age-specific population
| 项目 | 病例 | 对照 | 合计 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖尿病前期 | 空腹血糖正常 | 血糖正常 | |||
| 性别 | ||||||
| 男 | 742（12.26） | 872（14.41） | 3463（57.21） | 976（16.12） | 6 053（46.74） | |
| 女 | 638（9.25） | 930（13.49） | 4 028（58.41） | 1 300（18.85） | 6 896（53.26） | |
| 年龄（岁） | ||||||
| <35 | 2（1.68） | 6（5.04） | 88（73.95） | 23（19.33） | 119（0.92） | |
| 35~44 | 76（3.65） | 180（8.65） | 1 578（75.83） | 247（11.87） | 2 081（16.07） | |
| 45~54 | 195（7.80） | 261（10.44） | 1 629（65.13） | 416（16.63） | 2 501（19.31） | |
| 55~64 | 571（11.74） | 759（15.60） | 2 525（51.90） | 1 010（20.76） | 4 865（37.57） | |
| ≥65 | 536（15.84） | 596（17.62） | 1 671（49.39） | 580（17.14） | 3 383（26.13） | |
| 合计 | 1 380（10.66） | 1 802（13.92） | 7 491（57.85） | 2 276（17.57） | 12 949（100.00） | |
不同年龄组糖尿病及糖尿病前期患病率比较，差异有统计学意义（χ2=408.04，P<0.000 1）；35~44岁、45~54岁、55~64岁、65岁及以上者糖尿病及糖尿病前期患病率分别是35岁及以下者的1.95〔95%CI（0.94，4.04）〕倍、3.10〔95%CI（1.50，6.39）〕倍、5.22〔95%CI（2.54，10.73）〕倍、6.98〔95%CI（3.39，14.35）〕倍，见表1。
对研究对象的FFG、FVBG及静-末差进行正态性检验，三者均不符合正态分布（Kolmogorov-Smirnov拟合优度检验，Pr>D，P<0.01），具体数值见表2。Spearman秩相关分析结果显示，FFG与FVBG存在直线相关关系（rs=0.722，P<0.001）。
研究对象FFG、FVBG及静-末差的分布情况（mmol/L）
Levels of fasting fingerstick glucose and fasting venous blood glucose and difference between them among the research population
研究对象FFG、FVBG及静-末差的分布情况（mmol/L）
Levels of fasting fingerstick glucose and fasting venous blood glucose and difference between them among the research population
| 指标 | 5% | 25% | 50% | 75% | 90% | 95% |
|---|---|---|---|---|---|---|
| FFG | 4.5 | 5.0 | 5.4 | 5.9 | 6.8 | 7.9 |
| FVBG | 4.5 | 5.0 | 5.4 | 5.9 | 6.8 | 7.8 |
| 静-末差 | -0.90 | -0.30 | 0 | 0.3 | 0.60 | 0.83 |
注：FFG=空腹手指末梢血糖，静-末差=空腹静脉血糖与FFG的差值
以FVBG及OGTT 2 h血糖作为诊断糖尿病及糖尿病前期的金标准，以FFG作为检验变量，绘制ROC曲线，结果显示AUC=0.9238（图1）。
以不同FFG作为截断值，进行糖尿病及糖尿病前期筛查，所得到的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值及YI见表3。当以5.7 mmol/L为截断值筛检糖尿病及糖尿病前期时，YI达到最大值，此时灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Kappa值分别为88.62%、81.10%、60.44%、95.63%、0.83。男性和女性的分析结果与总体分析结果一致，YI值均在FFG截断值为5.7 mmol/L时最大。分年龄组分析结果显示，当年龄<45岁及≥65岁时，YI在5.6 mmol/L时达到最大值；而在年龄为45~54岁及55~64岁时，YI分别在5.8 mmol/L和5.7 mmol/L时达到最大值。
不同截断值时FFG筛检试验的灵敏度与特异度
Sensitivity and specificity of fasting fingerstick glucose for screening diabetes and prediabetes under different cut-offs
不同截断值时FFG筛检试验的灵敏度与特异度
Sensitivity and specificity of fasting fingerstick glucose for screening diabetes and prediabetes under different cut-offs
| 截断值（mmol/L） | 灵敏度（%） | 特异度（%） | 阳性预测值（%） | 阴性预测值（%） | Kappa值 | YI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5.0 | 98.81 | 27.55 | 30.76 | 98.61 | 0.45 | 0.26 |
| 5.1 | 98.30 | 33.88 | 32.63 | 98.39 | 0.50 | 0.32 |
| 5.2 | 97.89 | 42.62 | 35.73 | 98.42 | 0.56 | 0.41 |
| 5.3 | 97.01 | 51.02 | 39.22 | 98.13 | 0.62 | 0.48 |
| 5.4 | 95.69 | 59.75 | 43.65 | 97.71 | 0.69 | 0.55 |
| 5.5 | 94.63 | 68.82 | 49.72 | 97.52 | 0.75 | 0.63 |
| 5.6 | 92.80 | 76.33 | 56.09 | 97.02 | 0.80 | 0.69 |
| 5.7 | 88.62 | 81.10 | 60.44 | 95.63 | 0.83 | 0.70 |
| 5.8 | 83.94 | 85.14 | 64.80 | 94.21 | 0.85 | 0.69 |
| 5.9 | 79.23 | 89.00 | 70.13 | 92.93 | 0.87 | 0.68 |
| 6.0 | 72.56 | 91.77 | 74.17 | 91.12 | 0.87 | 0.64 |
| 6.1 | 69.45 | 93.07 | 76.55 | 90.34 | 0.87 | 0.63 |
| 6.2 | 64.80 | 94.97 | 80.77 | 89.23 | 0.88 | 0.60 |
| 6.3 | 60.37 | 96.38 | 84.44 | 88.19 | 0.88 | 0.57 |
| 6.4 | 55.72 | 97.42 | 87.56 | 87.10 | 0.87 | 0.53 |
| 6.5 | 51.35 | 98.11 | 89.83 | 86.09 | 0.87 | 0.49 |
| 6.6 | 48.27 | 98.38 | 90.67 | 85.38 | 0.86 | 0.47 |
| 6.7 | 44.72 | 98.75 | 92.10 | 84.58 | 0.85 | 0.43 |
| 6.8 | 41.20 | 99.10 | 93.71 | 83.80 | 0.85 | 0.40 |
| 6.9 | 38.25 | 99.30 | 94.71 | 83.15 | 0.84 | 0.38 |
| 7.0 | 35.67 | 99.56 | 96.35 | 82.61 | 0.84 | 0.35 |
注：YI=约登指数
本研究结果显示，上海市普陀区糖尿病高危人群糖尿病患病率为10.66%，糖尿病前期患病率为13.92%，低于全国及浙江宁波等地结果[3，8]。糖尿病给社会带来了沉重的经济负担，据统计，其所产生的医疗费用约占全球医疗费用的10%[2]。糖尿病发病隐匿，早期不易察觉，一般糖尿病从发病到临床诊断约需要经过6年[9]，而我国未诊断糖尿病患者比例高达54%[3]。欧洲心脏病学会一项调查发现，急性心肌梗死患者在心脏事件发生时约22%伴随未确诊的糖尿病[10]。对新诊断糖尿病患者进行严格的血糖控制可以显著延缓糖尿病进程，减少微血管病变、心肌梗死乃至死亡的发生[11]。因此，对糖尿病进行早期诊断和治疗，是有效延长糖尿病患者生存时间、减少并发症、提高生存质量的关键。
糖尿病前期包括IFG和IGT，是介于血糖正常与糖尿病之间的中间状态。研究表明，IGT患者中每年约有11%进展为2型糖尿病[12]；而糖尿病前期患者在未来3年内进展为糖尿病的概率高达23.42%，远高于血糖正常人群（1.99%）[13]。一项随访时间长达20年的队列研究表明，通过改变生活方式，可以有效降低IGT患者糖尿病的发生率，减缓甚至扭转患者进入糖尿病的进程[12]。因此，通过有效的筛检手段发现人群中的糖尿病及糖尿病前期患者，并对其进行干预和管理将成为防治糖尿病的重要途径。
美国糖尿病筛查指南推荐先通过危险因素评分筛选患者，再进一步行血糖检测筛查[14]。我国糖尿病防治指南也指出：防治2型糖尿病应在高危人群中开展筛查和健康干预[5]。本研究按照我国糖尿病防治指南中高危人群的界定方法，确定研究对象并对其进行了初步筛选[15]。
FFG检测为微创检测方法，操作简便快速，可以在筛检现场立刻得到检测结果。多项研究表明FFG与FVBG高度相关[16，17]。本研究通过Spearman秩相关分析进一步验证了FFG与FVBG的相关性，相关系数rs达0.722。本研究发现以5.7 mmol/L作为FFG的截断值时，达到ROC曲线切点位置，此时YI达到最大值，筛检试验的灵敏度和特异度均达到了80%以上，且Kappa值达0.83，说明筛检试验一致性良好，FFG对于糖尿病及糖尿病前期具有较高的筛检价值，与以往研究结果一致[16，17，18，19]。有研究表明，高患病预测有助于提高患者参与检测/试验的依从性[20]。本研究中，以FFG≥5.7 mmol/L为FFG的截断值时，筛检试验阳性预测值为60.44%，也就是每10例通过FFG筛检阳性的患者中有6例会确诊为糖尿病或者糖尿病前期，在研究人群患病率为24.57%的情况下，筛检试验将OGTT效率提高了约2.5倍。此外，虽然研究人群中不同性别、不同年龄组间糖尿病及糖尿病前期患病率差异较大，但FFG筛检糖尿病及糖尿病前期的截断值却相同或非常相近，说明FFG筛检糖尿病及糖尿病前期具有较高的稳定性，不因患病率的改变而大幅度改变，适用于不同危险度人群的筛检。
采用FFG筛检糖尿病及糖尿病前期，目前尚无统一的标准。根据本研究结果可以看出，FFG检测结果是一个连续性的结果，且在一定范围具有较好的一致性和可靠性，因此截断值的选取具有一定的灵活性，可根据筛检目的、人力物力等情况进行适当调整，甚至可以根据实际需要对FFG分多段进行后续检查及管理。
综上所述，及早发现糖尿病及糖尿病前期是控制糖尿病发生发展的关键环节，FFG检测快速、准确、稳定，可以作为糖尿病筛查的预检手段。FFG筛检糖尿病及糖尿病前期的推荐截断值为5.7 mmol/L，但可以根据筛检需求在一定范围进行调节。由于本研究为筛检截断值选取研究，研究所得截断值仍需在不同人群中进一步验证；此外，受限于研究条件，本研究未进行糖化血红蛋白检测，FFG与糖化血红蛋白之间的关系仍有待进一步研究。
本文无利益冲突。
