评估超声内镜对肝硬化患者胃底食管静脉曲张早期诊断价值。
经普通内镜检查未见食管及胃底静脉曲张的74例肝硬化患者，进行超声内镜检查，以完成超声内镜对肝硬化患者胃食管静脉曲张早期诊断价值的评估。据资料不同采用曼-惠特尼U检验、采用单因素方差分析或Pearson简单相关系数分析进行统计学分析。
(1)74例入组肝硬化患者，3例患者经超声内镜检查未见食管胃底黏膜下静脉曲张，未见食管胃底外周静脉曲张及穿通支，占4.1%。(2)71例肝硬化患者经超声内镜检查，检出食管黏膜下静脉曲张16例(22.5%)，检出胃底黏膜下静脉曲张22例(31.0%)。(3)71例肝硬化患者经超声内镜检查，58例患者(81.7%)可检出至少1种胃食管外周静脉曲张存在。食管旁静脉、食管周围静脉、胃底旁静脉、胃底周围静脉检出例数分别为29例(40.8%)，24例(33.8%)，28例(39.4%)，22例(31.0%)，与慢性肝炎组患者检出例数差异有统计学意义(P < 0.05)。(4)71例肝硬化患者经超声内镜检查，穿通支检出例数为20例(28.2%)，均伴有胃食管黏膜下静脉曲张或外周静脉曲张,与慢性肝炎组检出例数差异有统计学意义( P < 0.05)。(5)肝硬化患者胃食管外周静脉曲张与胃食管黏膜下静脉曲张之间有相关性( P < 0.05)。
超声内镜在肝硬化患者早期食管胃底静脉曲张的评估中有一定的诊断意义。
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超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)是近30年来兴起的一种将内窥镜与超声技术融合为一体的新型检查技术。在评判门静脉高压侧支循环的变化时，不仅可以观察到常规胃镜下可窥及的食管和胃内静脉曲张，还可以检测到普通内镜下所不能观察到的食管壁内外的血管影像，如食管、胃底外周的曲张静脉，连接壁内外曲张静脉的交通支，奇静脉、门静脉等静脉的扩张状态，对于肝硬化患者胃食管静脉曲张的早期诊断极为重要。
因此，本研究对已确诊肝硬化、经常规胃镜检查未能窥及食管胃底静脉曲张的这部分患者，进一步行超声内镜检查可能发现食管壁及胃壁内外的血管影像，从而早期确定静脉曲张的存在，进一步开展预防及随访。
选择2013年9月至2016年1月于天津市第二人民医院住院及门诊肝硬化患者74例，均经实验室检查、临床症状、影像学检查和(或)肝脏病理检查明确诊断。所有患者均排除肝前性、肝后性肝硬化及肝硬化合并肝癌者。所有入组的肝硬化患者均经普通内镜检查未见食管及胃底静脉曲张。同时选取慢性肝炎患者32例作为对照组。
采用日本Olympus CV-260SL型电子胃镜进行检查。电子胃镜检查由熟练的专科医生操作完成。
与胃镜同时进行，采用同本Olympus GF-UE260型超声内镜进行检查。超声频率为10 MHz，最大的轴向分辨率为0.2 mm，探测深度为10 cm，应用环形扫描方式检查食管胃底黏膜下曲张静脉及外周静脉。食管胃底内镜下分级标准参照2009年中华医学会消化内镜学会制定的消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案[1]，观察并记录入组患者食管胃底黏膜下静脉曲张直径，按食管胃静脉曲张的形态及出血危险程度分轻、中、重3级。检查食管和胃底的外周曲张静脉(周围静脉和旁静脉)，测量以上静脉的直径，根据所测的静脉直径分为轻度及重度[2]。同时，进行食管穿通支的检查，记录穿通支的直径。
使用SPSS21.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(
±s)表示。非参数型数据组间比较应用曼-惠特尼U检验，多组间比较采用单因素方差分析。所有指标相关性检验采用Pearson简单相关系数分析。确定为双侧检验、以P < 0.05为差异有统计学意义。
1．入组患者一般资料：入组肝硬化患者共74例，男性47例，女性27例，年龄平均(51.23±10.42)岁，乙型肝炎肝硬化53例，丙型肝炎肝硬化13例，酒精性肝硬化3例，自身免疫相关肝硬化4例，不明原因肝硬化1例，Child-Pugh分级A级59例(80.0%)，B级14例(19.5%)，C级1例(1.5%)。慢性肝炎组患者32例，男性23例，女性9例，年龄平均(37.11±11.54)岁，慢性乙型肝炎24例，慢性丙型肝炎6例，酒精性肝炎1例，自身免疫性肝炎1例。
2．74例入组肝硬化患者中，3例患者经超声内镜检查未见食管、胃底黏膜下静脉曲张，未见食管及胃底外周静脉曲张，未见穿通支，占4.1%。71例患者中，32例(45.1%)患者可检出1项阳性结果，22例(31.0%)患者可检出2项阳性结果，20例(28.2%)患者可检出3项以上阳性结果，13例(18.3%)患者可同时检出食管黏膜下及食管外周静脉曲张，16例(22.5%)患者可同时检出胃底黏膜下及胃底外周静脉曲张，58例(81.7%)患者可检出至少1种胃食管外周静脉曲张，38例(53.5%)患者可检出2种以上胃食管外周静脉曲张。
3．71例入组肝硬化患者中，检出食管静脉曲张16例，占22.5%，慢性肝炎组患者32例，检出食管静脉曲张3例，占6.3%，经统计学分析，未见差异有统计学意义(P > 0.05)。肝硬化患者检出胃底静脉曲张22例，占31.0%，慢性肝炎组患者检出胃底静脉曲张4例，占12.5%。经统计学分析，差异有统计学意义( P < 0.05)。见 表1。
两组患者食管及胃底黏膜下静脉曲张检出情况分析[例(%)]
两组患者食管及胃底黏膜下静脉曲张检出情况分析[例(%)]
| 曲张部位 | 肝硬化组(n = 71) | 慢性肝炎组(n = 32) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 食管 | 16(22.5) | 3(9.4) | 0.113 | |
| 轻度 | 12(16.9) | 3(9.4) | 0.100 | |
| 中度 | 2(2.8) | 0 | 0.100 | |
| 重度 | 2(2.8) | 0 | 0.100 | |
| 胃底 | 22(31.0) | 4(12.5) | 0.047 | |
| 轻度 | 16(22.5) | 4(12.5) | 0.037 | |
| 中度 | 5(7.0) | 0 | 0.037 | |
| 重度 | 1(1.4) | 0 | 0.037 | |
4．71例入组肝硬化患者中，检出食管旁静脉曲张29例，占40.8%，食管周围静脉曲张24例，占33.8%，检出胃底旁静脉曲张28例，占39.4%，胃底周围静脉曲张22例，占31.0%。检出交通支20例。慢性肝炎组32例，检出食管旁静脉曲张4例，占12.5%，食管周围静脉曲张3例，占9.4%，检出胃底旁静脉曲张4例，占12.5%，胃底周围静脉曲张2例，占6.3%。检出交通支2例。经统计学分析，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见 表2。
两组患者食管及胃底外周静脉曲张检出情况分析[例(%)]
两组患者食管及胃底外周静脉曲张检出情况分析[例(%)]
| 曲张部位 | 肝硬化组(n = 71) | 慢性肝炎组(n = 32) | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 食管旁 | 29(40.8) | 4(12.5) | 0.005 | |
| 轻度 | 24(33.8) | 3(9.4) | 0.010 | |
| 重度 | 5(7.0) | 1(3.1) | 0.010 | |
| 食管周围 | 24(33.8) | 3(9.4) | 0.009 | |
| 轻度 | 21(29.6) | 3(9.4) | 0.009 | |
| 重度 | 3(4.2) | 0 | 0.009 | |
| 胃底旁 | 28(39.4) | 4(12.5) | 0.007 | |
| 轻度 | 26(36.6) | 4(12.5) | 0.006 | |
| 重度 | 2(2.8) | 0 | 0.006 | |
| 胃底周围 | 22(31.0) | 2(6.3) | 0.006 | |
| 轻度 | 20(28.2) | 2(6.3) | 0.006 | |
| 重度 | 2(2.8) | 0 | 0.006 | |
| 穿通支 | 20(28.2) | 2(6.3) | 0.004 | |
5．肝硬化组患者胃食管外周静脉与胃食管黏膜下静脉曲张相关性分析，经统计学分析，差异有统计学意义(P < 0.05)。见 表3。
肝硬化组患者胃食管外周静脉与胃食管黏膜下静脉曲张相关性分析
肝硬化组患者胃食管外周静脉与胃食管黏膜下静脉曲张相关性分析
| 相关因素 | r值 | P值 |
|---|---|---|
| 食管旁静脉与食管黏膜下静脉 | 0.732 | 0.004 |
| 食管周围静脉与食管黏膜下静脉 | 0.694 | 0.004 |
| 胃底旁静脉与胃底黏膜下静脉 | 0.725 | 0.027 |
| 胃底周围静脉与胃底黏膜下静脉 | 0.696 | 0.025 |
肝硬化门静脉高压症的常见继发改变有食管静脉曲张、胃静脉曲张、门静脉高压性胃病等。食管胃底静脉曲张是肝硬化患者预后不良的重要预测因素[3]。因此，一旦诊断为肝硬化就应行上消化道内镜筛查，从而对静脉曲张出血实施有效预防[4]。但内镜检查具有侵入性，不同观察者对轻度食管静脉曲张的检出存在高达30％的误差[5]；而且内镜检查只能见到扩张增粗的食管黏膜下静脉形成的食管静脉曲张，有其局限性。其他非侵入性检查有腹部超声[6,7]、CT扫描[8,9]及磁共振成像等,遗憾的是不能对上消化道管壁层次和管壁外的血管做出判断。血管造影术被公认为是检测曲张静脉情况的金标准,因其为有创检查技术,亦无法在临床广泛推广。
超声内镜是近年发展起来的一项新的检测技术，是将微型高频超声探头安置在内镜镜端，当内镜插入消化道腔内后，一方面可通过内镜直接观察消化道腔内的形态,另一方面可以进行实时超声扫描,以获得消化道管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像,从而提高了内镜与超声的双重诊断水平[10,11]。因此在评判门静脉高压侧支循环的变化时，有其不可替代的优势，对于食管胃底静脉曲张的早期诊断尤为重要。
研究表明，当超声内镜检查出食管外周静脉及穿通支时，预示了患者病情进展，从而发展成较大直径的食管黏膜下静脉曲张，并致出血因素明显增加[2,12]。超声内镜在观察食管及胃底病变同时，可了解管壁外扩张的血管[13]，并进一步将食管外周血管分外食管旁血管及食管周围血管[12]。食管周围静脉指贴在食管壁固有肌层外的小血管，分布于围绕食管周围的结结缔组织内；食管旁静脉指与食管壁固有肌层外有清晰高回声边界的小血管，与食管有一定距离且纵向走形的纵隔静脉。研究发现食管黏膜下曲张静脉不是主要的门腔分流通道．主要分流发生在食管旁静脉，食管黏膜下静脉曲张是食管旁静脉高压导致穿静脉扩张的结果[14]。贲门和胃底区壁外也同样存在着以上的血管。
食管周围静脉以及连接黏膜下深静脉和食管外周静脉的穿通支静脉在门静脉高压发生后均扩大几倍至几十倍[15]。了解穿通支静脉在门静脉高压发生后的变化可对食管静脉曲张的早期诊断和治疗提供新的依据和思路。近年研究证实交通支的出现与食管胃底静脉曲张出血或治疗后复发关系密切。
本研究结果显示74例确诊为肝硬化患者，经普通内镜检查未能发现存在食管胃底静脉曲张，经超声内镜检查，其中3例患者仍未能发现食管胃底静脉曲张及外周静脉，其可能与患者处于肝硬化代偿期尚未出现明显门脉高压症有关。
71例肝硬化患者，经超声内镜检查共检出食管黏膜下静脉曲张16例，慢性肝炎组检出阳性者3例，检出存在胃黏膜下静脉曲张22例，慢性肝炎组检出阳性者4例。对于肝硬化患者，超声内镜对胃底黏膜下静脉曲张检出例数较食管黏膜下检出例数更多，可能其在普通内镜下，一部分胃底曲张静脉膨隆不太明显，黏膜表面的色泽改变不显著，且黏膜下较小的血管隆起不易与胃底皱褶鉴别，使普通内镜诊断的敏感性下降，而EUS在直接观察胃底黏膜征象同时可借助超声探头进一步对黏膜下结构进行扫描观察，可较为明确地分辨出胃底静脉曲张的存在(如图1)，因此经超声内镜检查，胃底静脉曲张的检出率更高。同时，本研究中发现，慢性肝炎组经超声内镜检查，也检查出了食管及胃底静脉曲张的存在，分析在慢性肝炎组患者也存在门静脉高压症的可能，这部分患者进展至肝硬化的可能性较大，应加强定期随访，以便及时发现肝硬化的存在。对肝硬化患者及慢性肝炎组患者分别经超声内镜检查，发现食管旁静脉、食管周围静脉、胃底旁静脉、胃底周围静脉检出例数差异有统计学意义。
A：普通内镜下未见食管静脉曲张；B：超声内镜下可见食管黏膜下、食管周围及食管旁静脉曲张；C：普通内镜下未见胃底静脉曲张；D：超声内镜下可见胃底黏膜下、胃底周围及胃底旁静脉曲张
71例肝硬化患者中，58例患者可检出1种胃食管外周静脉曲张，提示病情进展至肝硬化阶段，食管胃底外周静脉曲张的存在较为普遍。同时我们发现，在慢性肝炎患者也存在食管胃底外周静脉。提示慢性肝炎患者在疾病过程中也存在食管及胃底周围静脉曲张的可能，早期了解慢性肝炎患者是否存在门静脉高压症，对于患者疾病进展有一定的评估价值。
穿通支是连接食管曲张静脉与食管外周静脉之间的血管。本研究中发现71例患者中有20例发现穿通支，而32例慢性肝炎组有2例发现穿通支，两者差异有统计学意义。与Lee等[2]的研究结果(3%)相比，总的检出率均较低，分析其原因，可能慢性肝炎患者，由于出现血液动力学改变，也可能会出现异常静脉。同时，我们发现出现交通支的患者均伴有胃食管静脉曲张或外周静脉曲张。
食管外周静脉与食管黏膜下静脉曲张相关性分析结果显示，二者之间有一定的相关性，提示当出现食管外周血管后，食管静脉曲张可能进一步发展，进而增加出血风险。
综上，经电子胃镜未能检出静脉曲张的肝硬化患者，经超声内镜检查，可明确是否存在食管胃底黏膜下及外周静脉曲张，对于这部分患者，应尽早对胃食管静脉曲张做出早期诊断并采取相应的干预措施。而对于慢性肝炎患者，经超声内镜检查也可检出食管胃底黏膜下静脉曲张及外周静脉曲张，提示患者存在门静脉高压可能，进展至肝硬化可能性增加，应加强治疗及随访。
无
