观察玻璃体注射抗血管内皮生长因子治疗急性视网膜色素上皮炎（ARPE）的安全与有效性。
临床病例对照研究。选取2013年10月至2015年2个月在深圳眼科医院就诊的ARPE 15例患者的临床资料，进行BCVA，眼底彩色照相，FFA以及OCT检查。根据患眼所接受的治疗分为治疗组与观察组。其中治疗组8例8只眼，观察组7例7只眼。随访2月比较两组BCVA、FFA荧光素渗漏及视网膜光感受器层、RPE的完整性。
两组治疗前BCVA分别为（0.53±0.24）和（0.58±0.23），差异无统计学意义（t=2.14，P=0.06）。治疗后2个月，两组BCVA为（0.95±0.11）和（0.65±0.20），差异有统计学意义（t=4.46，P=0.001）。治疗前FFA显示11例11只眼黄斑区斑点状透见荧光，呈"葡萄簇样"改变。4例4只眼动静脉期开始黄斑区斑点弱荧光，周围环形透见荧光，造影晚期可见点状荧光素染色。OCT显示光感受器层（IS/OS）与RPE层间丘状高反射，或该层连续性中断。治疗后2个月，治疗组8例8只眼OCT显示RPE内层丘状高反射消退，中断的RPE内层与IS/OS层反射带恢复，FFA显示环形透见荧光环消失。观察组5例5只眼中断的RPE内层未恢复，而IS/OS层恢复。2例2只眼中断的RPE内层与IS/OS层未恢复，FFA显示环形透见荧光环与簇状高荧光点存在。
ARPE急性期视力下降与光感受器层和RPE内层损害相关。对ARPE患者进行抗新生血管玻璃体注射治疗能较快恢复视力及RPE与光感受器层组织解剖结构。
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急性视网膜色素上皮炎（acute retinal pigment epitheliitis，ARPE）是一种比较罕见的黄斑部色素上皮急性炎症[1]，多发于健康年轻患者，多单眼发病。患者表现为急性无痛性视物模糊，中央暗影，轻度视力下降。眼底表现为黄斑区成簇排列的点状灰褐色色素病灶，周围环绕黄白色脱色素晕环。ARPE没有特异性治疗，多是采取临床观察求其自愈[2,3,4]。我们从低剂量光动力联合玻璃体注射抗新生血管内皮生长因子治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变研究得到启发[5]，试用玻璃体注射抗血管内皮生长因子治疗ARPE。现将结果报道如下。
回顾分析2013年10月至2015年2月在深圳眼科医院眼底内科确诊的ARPE患者15例（15只眼），男10例，女5例。其中Lucnetis（瑞士诺华公司）治疗组8例8只眼，观察组7例7只眼。年龄28~46（39.6±4.6）岁。均单眼发病，无眼前节及玻璃体改变。既往有感冒病史1例，所有患者无发热病史。最佳矫正视力（BCVA）0.05~0.9。
所有患者均行眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiograply，FFA）及频域OCT检查，8周（2个月）后ARPE患者治疗组与观察组复查以上眼底影像学检查。治疗前行血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗"O"、类风湿因子、弓形体及EB病毒抗体、梅毒及HIV检查。FFA检查采用德国海德堡血管造影系统（Spectralis HRA+OCT）进行。将200 mg/L荧光素钠造影剂3 ml（广州明兴制药有限公司）通过肘前静脉6 s内快速注射。采用35°镜头获取图像，造影观察时间10 min以上。FFA检查完成后即进行频域OCT检查，采用Spectra-lis HRA+OCT或Cirrus HD OCT-4000进行。以黄斑中心凹为中心，进行5线高清单线扫描模式对黄斑区进行检查，即光感受器层（inner segment/outer segment，IS/0S）与色素上皮层（retinal pigment epi-thelium，RPE）为强反射信号区，黄斑视网膜厚度为从视网膜内界膜至RPE与脉络膜毛细血管复合层的内界面距离。FFA与频域OCT检查结果由2名眼底病医师进行判读。
（1）累及年轻人，单眼发病；（2）主诉突发性视物模糊，伴有视物变形；（3）眼底表现为黄斑区RPE层成簇状点状灰褐色病灶，周围绕以灰白脱色素环；（4）FFA显示黄斑成簇的点状弱荧光病灶，周围晕环为透见荧光，没有荧光素渗漏[1,2,3]；（5）鉴别诊断排除急性后极部多发鳞状色素上皮病变，中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous choroidalretinopathy，CSC）、点状内层视网膜脉络膜炎（pinctate inner choroidopathy，PIC），一过性白点综合症（MEWDS）[2]。
玻璃体腔注射前患者签署知情同意书，并被告知Lucnetis治疗此病属于非适应证用药。玻璃体注射在手术室无菌条件下结膜囊表面麻醉后进行。用30 g注射针头距离角膜缘3.5~4.0 mm在颞下睫状体平坦部进针，玻璃体腔注射Lucentis 0.05 mg/0.05 ml，术毕结膜囊涂抗生素眼膏，术后滴0.3%泰利必妥眼药水4次/d，共1周。
采用Microsoft Excel 2010进行统计学分析，计量资料采用
±s表示，统计分析前进行方差齐性检验，方差齐，采用配伍组比较t检验，比较两组患者BCVA，P ≤0.05为差异有统计学意义。
治疗组与观察组BCVA比较（
±s）
治疗组与观察组BCVA比较（±s）
| 治疗前 | 治疗后8周 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 0.53±0.24 | 0.95±0.11 | 3.78 | 0.003 |
| 观察组 | 0.58±0.23 | 0.65±0.20 | 2.12 | 0.08 |
| t值 | 2.11 | 4.46 | ||
| P值 | 0.06 | 0.001 |
治疗前眼底检查结果显示ARPE患眼黄斑区灰白色斑点灶，周围环绕黄白色环形脱色素病灶（图1）。
FFA早期可见黄斑区环形、斑点状、透见荧光灶，呈"葡萄簇样"。透见荧光灶位于黄斑中心凹下者10只眼（76.9%）（图2）；位于黄斑中心凹旁者3只眼（23.1%），可见位于黄斑中心凹旁的环形透见荧光灶边缘荧光素渗漏（图3）。造影晚期黄斑中心凹下11只眼均未见荧光素渗漏，黄斑暗区完整；2只眼黄斑中心凹旁环形弱荧光灶边缘荧光素染色，呈"中黑外亮"外观。治疗8周后治疗组8只眼黄斑区透见荧光环消退，观察组7只眼黄斑区RPE脱色素及点状RPE萎缩，仍见点状透见荧光。
治疗组Ⅰ型、Ⅱ型6例6只眼（75%）（图4，图5），Ⅲ型2例2只眼（25%）（图6）。观察组Ⅰ型、Ⅱ型6例6只眼（85.7%），Ⅲ型1例1只眼（14.3%）。治疗8周后治疗组8只眼RPE内层丘状高反射消退，中断的RPE内层与IS/OS层反射带恢复，RPE内层渗出物吸收（图7）；观察组5例5只眼中断的RPE内层仍然存在，但IS/OS层反射带恢复，2例2只眼RPE内层，IS/OS层反射带中断未恢复。
早在1972年既有Krill和Deutman[1]报道一种较少见的累及黄斑视网膜色素上皮的炎症性疾病。该病多为年轻人发病，多累及单眼。患者具有急性、无痛性视力下降，视物模糊，中央暗影等特征。具体病因不明确，根据急性发病及自限性的病程推断可能是色素上皮的病毒感染，故命名该病为ARPE[2]。Baillif等[3]报道4例ARPE中1例与新加坡学者[4]报道6例，均明确检测出登革热病毒感染，所以推断该病的病因为病毒感染。ARPE的FFA表现为黄斑区斑点状弱荧光灶绕以环形色素脱失透见荧光，造影晚期无明显荧光素渗漏或荧光积存。即使本组ARPE2例2只眼8周后仍有环形荧光素染色，但复查FFA的结果表明该疾病对RPE的损害轻微。Hsu等[4]利用时域OCT观察3例3只眼ARPE患者发现外层视网膜与RPE层受累，提示RPE层炎症继发视网膜外层炎症。随着频域OCT问世，对视网膜光感受器IS/OS层交界面的分辨更加准确[6,7]，并显示ARPE早期损害累及RPE内层与光感受器层，随着炎症进一步发展，出现RPE内层与光感器层断裂及RPE内层与光感受器层间的丘状高反射，Baillif等[3]认为丘状高反射是炎症造成视网膜光感受器层细胞水肿所致。参考已有文献的ARPE分型[4]，并依据频域OCT表现，本文提出新的分型标准：Ⅰ型：IS/OS与RPE层间帽状高反射，IS/OS层连续未断裂；Ⅱ型：IS/OS与RPE层间帽状高反射与RPE内层，IS/OS层中断；Ⅲ型：RPE内层不均匀渗出于RPE内层，IS/OS层中断。Baillif等[3]的研究结果显示：ARPE造成IS/OS层紊乱，由累及IS/OS与RPE层的丘状隆起的高反射代替，提示病变累及视网膜光感受器层与RPE层，这与本文Ⅰ型OCT形态特征相似。Cho等[8]的研究结果显示除观察到视网膜光感受器层不规则高反射与RPE层低反射外，还观察到IS/OS层的破裂，这与本文Ⅱ型OCT形态特征相似。而本文的Ⅲ型OCT形态特征的ARPE未见文献报道。
虽然该病有一定的自愈性，但Chang等[9]报告长期随访发现未经治疗的ARPE患者黄斑区出现斑点状色素脱失灶，视力恢复不佳是由于ARPE的病因多为病毒感染导致，故多认为该病可以自愈。但本研究观察组随访8周后与基线视力比较没有明显提高（t=2.12，P=0.08），说明自愈的病程还是相当长。也有报告静脉注射双磷酸盐治疗女性骨质疏松时对ARPE有效[10]。也有利用中医中药来治疗ARPE[11]。我们从抗新生血管内皮生长因子玻璃体注射治疗伴有色素上皮脱离的中心性浆液性视网膜脉络膜病变得到启发，尝试玻璃体注射Lucentis治疗ARPE8例8只眼，治疗后光感受器层断裂恢复，3种类型OCT形态的ARPE患者视力均提高，与基线视力比较差异有统计学意义。Lucentis治疗ARPE的机理尚不清楚，推测可能因Lucentis抑制眼内局部血管内皮生长因子，而血管内皮生长因子作为炎前因子参与了黄斑色素上皮炎症的发生，从而减轻炎症反应达到治疗目的。由于缺乏吲哚青绿造影剂，本研究没有做吲哚青绿造影（ICGA）。有文献报告ARPE患者的ICGA造影显示脉络膜灌注没有受损，造影晚期可见黄斑区散在点状或印章样高荧光，这与SD-OCT显示的RPE内层的损害有关，不同于其他脉络膜炎症[6,12]。故我们没有选择玻璃体注射皮质激素来治疗ARPE。虽然治疗组较观察组短期内视力恢复较快，但所有患者8周后复查FFA均未见黄斑区RPE荧光素渗漏，OCT结果显示除外2例2只眼的RPE内层断裂仍未有恢复外，没有观察到黄斑区神经上皮与RPE层脱离，没有黄斑脉络膜新生血管的生成。这是ARPE患者视力预后较好的主要原因，抗新生血管内皮因子治疗主要作用是减轻了视网膜外层的炎症。由于本研究样本例数少，缺乏抗病毒药物或玻璃体注射小剂量糖皮质激素治疗作为对照，有关抗新生血管内皮生长因子治疗急性色素上皮炎的机制还有待进一步研究。
