探讨眼球内异物经角巩膜缘切口取出联合23G玻璃体切除术的适应症及临床效果。
回顾性无对照病例系列研究。收集2013年9月至2015年9月在三峡大学第一临床医院眼科因眼球内异物行23G玻璃体切除、白内障超声乳化或晶状体咬除、球内异物经角巩膜缘切口取出患者22例（22只眼）的临床资料。分析球内异物取出的方式、二期人工晶状体植入、视力改善情况以及手术并发症等。
所有患者术后随访6~12个月，平均（8.31±1.70）月；所有患者眼球内异物一次手术成功取出，手术成功率100%；19只眼二期可顺利植入人工晶状体（86.36%）；最终视力提高18只眼（81.82%）。无1例发生巩膜穿刺孔并发症。
对于眼球内异物合并有白内障的患者，可选择23G玻璃体切除联合经角巩膜缘切口异物取出的手术方式。这种手术方式不仅可以避免传统20G玻璃体切除术所导致的巩膜穿刺孔并发症，而且可以保留部分晶状体前囊膜，方便二期植入人工晶状体、提高视功能。
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眼外伤作为仅次于白内障的致盲性眼病，是造成单眼失明的重要原因。其中眼球穿通伤合并球内异物较为常见，而且往往多见于青壮年男性患者[1]。眼球内异物不仅可以引起眼球内炎症反应，而且长期在眼内残留可引起增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）、视网膜脱离、铁锈症等，因此原则上讲均应尽早手术取出[2]。玻璃体切除术不仅可以直视下取出异物，而且还可以处理眼外伤所致的玻璃体积血、玻璃体嵌顿、视网膜裂孔和视网膜脱离等，已成为眼球内异物取出首选的手术方式[3]。临床上，最常采用的是20G玻璃体切除术。通过10点巩膜穿刺孔来取出异物，但往往需要同时扩大巩膜穿刺孔，因而术中容易出现玻璃体、视网膜嵌顿、医源性视网膜裂孔、脉络膜损伤、锯齿缘离断等，术后导致低眼压、视网膜脱离，前段PVR等巩膜穿刺孔并发症[4]。本研究采用23G玻璃体切除联合球内异物经角巩膜缘切口取出的手术方式[5]，改变球内异物取出途径，避免巩膜穿刺孔并发症发生，取得了较为满意的效果，现报道如下。
收集2013年9月至2015年9月因眼后段异物在三峡大学第一临床医院行23G玻璃体切除术联合经角巩膜缘切口取出异物患者22例（22只眼）的临床资料。其中男性20例，女性2例。年龄27~58岁，平均（36.78±4.58）岁。所有病例术前行眼部CT检查，明确有球内异物位于眼后段。本研究遵照医学伦理的要求，患者和（或）家属均知情同意。
术前常规检查患者远视力、非接触眼压计测量眼压；裂隙灯显微镜检查眼前段，了解角膜、前房、虹膜及晶状体情况；前置镜检查眼底，了解玻璃体、视网膜及异物大致位置，必要时行眼B超检查了解眼后节情况；受伤时间：3 d（<72 h）17例，3~7 d（72~168 h）3例，超过7d（>168 h）2例。术前视力无光感2例，光感4例，手动7例，指数2例，0.02~0.05者4例，0.06~0.10者1例，>0.1者2例（表1）。术前眼压为5.2~30.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。裂隙灯检查提示晶状体均有不同程度的混浊（外伤性或老年性）。合并症：合并角膜裂伤12例，角膜缘裂伤3例，巩膜裂伤5例；前房积血8例，玻璃体积血13例，眼内炎2例。
22例患者基本临床资料
22例患者基本临床资料
| 病例编号 | 术前视力 | 异物位置 | 异物大小(mm) | 视网膜脱离 | 白内障摘除 | 硅油/C3F8 | 人工晶状体植入 | 术后视力 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 光感 | 视网膜 | 5 | － | 晶体咬除 | ＋／－ | 睫状沟 | 0.10 |
| 2 | 无光感 | 玻璃体腔 | 2 | － | 晶体咬除 | ＋／－ | 悬吊 | 0.05 |
| 3 | 0.30 | 玻璃体腔 | 4 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.50 |
| 4 | 手动 | 视网膜 | 6 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.60 |
| 5 | 0.60 | 玻璃体腔 | 3 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.20 |
| 6 | 无光感 | 视网膜 | 3 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | － | 无光感 |
| 7 | 光感 | 视网膜 | 5 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | － | 光感 |
| 8 | 指数 | 视网膜 | 1 | － | 晶体咬除 | －／＋ | 睫状沟 | 0.15 |
| 9 | 手动 | 玻璃体腔 | 5 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | 悬吊 | 0.10 |
| 10 | 0.02 | 视网膜 | 1 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.60 |
| 11 | 0.04 | 玻璃体腔 | 2 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.40 |
| 12 | 光感 | 视网膜 | 8 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | － | 光感 |
| 13 | 手动 | 视网膜 | 1 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | 睫状沟 | 0.30 |
| 14 | 手动 | 玻璃体腔 | 2 | － | 晶体咬除 | －／＋ | 睫状沟 | 0.12 |
| 15 | 0.10 | 玻璃体腔 | 2 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.80 |
| 16 | 指数 | 玻璃体腔 | 4 | － | 晶体咬除 | －／＋ | 睫状沟 | 0.20 |
| 17 | 光感 | 视网膜 | 3 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | 睫状沟 | 0.10 |
| 18 | 手动 | 玻璃体腔 | 2 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.40 |
| 19 | 手动 | 玻璃体腔 | 1 | － | 晶体咬除 | －／＋ | 睫状沟 | 0.10 |
| 20 | 手动 | 视网膜 | 3 | ＋ | 晶体咬除 | ＋／－ | 悬吊 | 0.05 |
| 21 | 0.05 | 玻璃体腔 | 1 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.20 |
| 22 | 0.02 | 玻璃体腔 | 2 | － | 超声乳化 | －／＋ | 睫状沟 | 0.30 |
所有研究对象均在手术前签署由本院伦理委员会批准的患者手术知情同意书。手术均由同一名医师行23G玻璃体切除联合球内异物取出术，所有手术均在局麻下进行。首先探查眼球，缝合角膜、巩膜穿通伤口，然后在术眼颞下方角膜缘后4 mm放置23G灌注头；根据角膜伤口、前房积血及晶状体囊膜情况决定白内障摘除方式（白内障超声乳化或晶状体咬除术）。对于眼前节情况较好的病例，采用白内障超声乳化术，制作角膜缘3 mm主切口、晶状体前囊膜环形撕囊、超声乳化晶状体和抽吸皮质；而对眼前节情况不允许的病例（角膜伤口较大、前房满布积血、晶状体前囊膜破裂、皮质溢出等），则行晶状体咬除术。随后行全玻璃体切除，了解球内异物位置及视网膜情况；用异物镊夹取异物后通过瞳孔将异物放置在虹膜表面，通过角膜缘切口取出异物；最后行视网膜复位（重水置换、气液交换）及固定（眼内激光或经巩膜外冷冻）术，硅油或惰性气体（C3F8）填充。手术结束时常规行结膜下注射2.5mg地塞米松，术后全身抗炎、对症治疗，并嘱患者注意体位。
术后1周内和1、3、6、12个月定期复诊。随访观察6~12个月，平均（8.31±1.70）个月。观察记录术眼视力、眼压、视网膜情况，并根据眼底情况择期行硅油取出及人工晶状体植入术。
术中行白内障超声乳化9例，玻切头咬除晶状体13例；球内异物位于玻璃体腔12例，嵌顿在视网膜10例；视网膜裂孔15例，伴有视网膜脱离7例；重水置换4例，眼内激光17例，经巩膜外冷冻5例；硅油填充9例，C3F8填充13例。
以末次复查结果为准，所有异物一次手术成功取出（100%）；二期硅油顺利取出8例，1例硅油取出术后视网膜再次发生脱离，需再次填充硅油；二期人工晶状体顺利植入19例，其中植入睫状沟16例，人工晶状体悬吊3例。术后视力提高者18只眼（81.82%），不变3只眼（13.64%），下降1只眼（4.55%）。
术中因角膜上皮水肿影响观察眼底刮角膜上皮2例。术后前房炎性渗出2例，均在术后3 d内吸收。术后1例黄斑前膜形成导致视力下降。22例患者均未发生巩膜穿刺孔并发症。
外伤性眼球内异物在基层医院非常多见，根据眼球内异物的位置、大小、性质等，选择合理的手术方式尤为重要。对于眼后段异物，现一致公认的方法是采用玻璃体切除术。微创玻璃体切除手术是对传统20G玻璃体切除系统的改进，优势主要在于手术时间缩短、患者舒适度提高、术后炎症反应减轻，更重要的是可减少巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿所导致的并发症。目前应用最多的23G玻璃体切除系统，除了极其复杂的玻璃体视网膜疾病，几乎绝大多数病例采用23G玻璃体切除术均可完成。23G玻璃体切除术采用套管针建立通道，避免对结膜造成创伤，减少对基底部玻璃体和视网膜的损伤。同时，手术结束时只需拔除套管，结膜和巩膜的穿刺口能够自行封闭，而不需进行分层缝合。这样既有高效的切割效率，又可减少切割头对视网膜的牵拉，大幅度提高手术效率和安全性。但对于稍大的眼球内异物（直径>1 mm），往往需要拔出套管、扩大10点巩膜穿刺孔才能取出异物，这就抵消了23G玻璃体切除系统的优越性。而且，扩大巩膜穿刺孔容易造成医源性视网膜裂孔、脉络膜损伤，产生玻璃体基底部撕脱，形成锯齿缘离断和裂孔性视网膜脱离[6]。由于本组病例均合并有不同程度的白内障，一期不处理可能会影响术后眼底情况的观察和治疗，同时会增加外伤性PVR的发生率、进而影响视功能的恢复[7]，因此选择联合白内障摘除术。同时，本组病例在白内障摘除后通过角膜缘切口取出异物，改变异物取出的途径，避免扩大23G巩膜穿刺孔，从而减少异物取出过程中对视网膜、脉络膜的损伤，降低视网膜裂孔或脉络膜出血的发生率。同时，本手术在取出球内异物之前，前房注入Viscoat黏弹剂。主要原理在于利用其较好的弥散性，充分保护角膜内皮，避免异物对角膜内皮的机械性损伤。
本组病例以青壮年多见，玻璃体较粘稠、完全后脱离的发生率较低，同时眼球穿通伤术后炎症反应重，因而玻璃体的残留更容易发生PVR，特别是前段PVR。业已证实，前段PVR的发生直接与玻璃体的残留和巩膜穿刺孔内口玻璃体嵌顿有关，因为巩膜表面和葡萄膜的纤维细胞顺着残留的玻璃体纤维支架内生，在睫状体平部和玻璃体基底部形成白色机化膜组织。机化组织沿玻璃体基底部切线方向或前后方向牵拉，行成视网膜环形收缩或视网膜前移位，最终导致视网膜或睫状体再次脱离[8]。因此，为降低术后PVR的发生率，提高手术成功率，本组病例我们仍然采用全玻璃体切除术。即在切除中、后段玻璃体后，采用巩膜顶压器经巩膜外顶压，360°切除玻璃体基底部以前的睫状体平坦部玻璃体。常规在气液交换前检查3个巩膜穿刺孔内口，消除玻璃体切除术后PVR发生的支架[9]。
白内障的处理方式根据患者的病情来选择，对于眼前节情况较好的9例病例采用白内障超声乳化术。随后用23G玻切头切除直径约6 mm圆形后囊膜，与前囊膜撕囊口形成通道，最后通过角膜缘主切口成功取出异物。而剩下的13例患者则采用晶状体咬除术，通过玻切头切除晶状体后囊膜和皮质，尽量保留晶状体周边部前囊膜，最后同样通过制作角膜缘主切口取出异物。目的主要在于通过保存晶状体周边部前囊膜，为二期折叠型人工晶状体植入睫状沟提供便利，减少悬吊晶状体带来的角膜散光，有利于视功能的恢复。
总之，对于球内异物合并有白内障的病例采用23G玻璃体切除术，并经角膜缘切口取出球内异物，可以充分发挥23G玻璃体切除术的优势，避免扩大巩膜穿刺孔所带来的并发症；同时可方便二期人工晶状体植入睫状沟，最大限度的帮助视功能恢复，不失为一种可选择的办法。但是，术后视功能恢复与球内异物的大小、以及眼组织损伤程度有较大的关系。异物大、合并有角膜裂伤、发生视网膜脱离或黄斑损伤，则术后视功能不佳。在Nicoarǎ等[10]研究中，提示长度≥3 mm的异物和合并有视网膜脱离是视功能预后不良的两个独立危险因素。在本组病例中也发现，异物较小（<3 mm）组术后最佳矫正视力>0.1者有9例（81.82%），明显多于异物≥3 mm组（5例，45.46%）。而7例合并有视网膜脱离的患者，术后视力>0.1者仅有1例（14.29%），明显少于未合并视网膜脱离患者（15例，80.00%）。但由于病例数较少，未进行统计学分析，今后还需进一步收集样本，观察术后视功能恢复与球内异物的关系，以完善本研究。
