奇静脉瘤是由于奇静脉壁的病变或损伤，导致奇静脉壁弥漫性扩张或膨出为主要表现，奇静脉瘤在临床上极为罕见，起病原因不明，早期无特异症状，一般在体检时偶尔发现纵隔区域异常阴影，由于奇静脉瘤在常规增强CT扫描中也较难强化显影，故易被误诊为纵隔肿物收治入院，也随着奇静脉瘤的增大，可出现局部压迫、血栓形成继发肺栓塞、瘤体破裂致出血休克等症状而入院治疗^[1,2]。多数被误诊为纵隔肿物的奇静脉瘤患者，在手术过程中才诊断为奇静脉瘤^[3]。我院于2017年8月在达芬奇机器人辅助下完成1例奇静脉瘤切除手术，现报道如下。

患者，女，49岁，因"纵隔肿物"收治入院。患者因体检时发现右上纵隔肿块，为求进一步治疗入住我院，胸部增强CT显示上腔静脉后气管旁见一软组织肿块影，大小约4.6 cm×3.8 cm，边界尚清，密度欠均匀，上腔静脉、奇静脉受压，右下肺见少许条片状密度增高影，纵隔内未见肿大的淋巴结，心影不大，右侧胸膜增厚，双侧胸腔未见积液。CT诊断为：（1）上腔静脉后气管旁占位性病变，性质待定：疑似巨淋巴结增生；（2）右下肺少许炎性反应，右侧胸膜增厚。患者于2017年8月29日在全身麻醉下行达芬奇机器人辅助下纵隔肿物切除手术，麻醉医生在纤维支气管镜辅助下完成双腔支气管插管后，将患者安置为左侧卧位。在右侧腋后线第6肋间置入12 mm的镜头Trocar，右侧腋前线与右侧锁骨中线间第4肋间、右侧肩胛下线第6肋间各置入8 mm的达芬奇机器人器械Trocar，在右侧腋后线第6肋间与右侧肩胛下线第6肋间连线的第7肋间置入12 mm的Trocar做辅助操作孔。将达芬奇机器人床旁机械臂手术系统移到指定位置，各机械臂与对应Trocar连接，连接CO₂气体建立右侧人工气胸后，置入镜头及达芬奇机器人器械。分离胸内粘连带，向下方牵引右上肺，探查发现该"纵隔肿物"为奇静脉瘤，决定启动应急预案，游离瘤体后缘奇静脉胸壁远心端，套线、腔镜用切割缝合器离断血管，游离瘤体前缘胸壁奇静脉汇入上腔静脉的近心端，套线、腔镜用切割缝合器离断奇静脉瘤上腔静脉侧，最后完整的切除整个瘤体。检查无出血及乳糜漏后，安放胸腔引流管1根，逐个关闭Trocar切口。手术历时60 min，术中出血量约20 ml，顺利切除1个大小约5 cm×4 cm×3 cm的奇静脉瘤，术中医护配合满意，术后无并发症，恢复良好，术后第4天出院。

1．常规护理。巡回护士在术前1 d访视患者，向患者及家属介绍手术室环境及达芬奇机器人手术系统，主动介绍我们的护理经验并指导患者在各阶段的配合要点，减轻其顾虑及焦虑^[4]。接患者入手术室前，调整好手术床和麻醉机的位置及方向，入室后，建立静脉通道，与手术医生、麻醉医生共同进行手术安全核查，协助麻醉医生完成双腔支气管插管后，医护人员共同协作将患者安置为左侧卧位^[5]。器械护士备好器械包、达芬奇机器人手术物品、台上用物后，洗手穿衣，整理器械台、套达芬奇机器人保护套、清点手术用物，待手术医生完成消毒铺单后，协助完成Trocar穿刺。巡回护士调整患者体位后，将达芬奇机器人床旁机械臂手术系统移到指定位置，器械护士将各机械臂与对应Trocar连接，置入镜头及达芬奇机器人器械。

2．应急护理。（1）应急预案及护理分工。①应急预案。主刀医生在达芬奇机器人下探查发现该"纵隔肿物"为奇静脉瘤后，立即暂停手术操作，决定启动应急预案并确定医护人员分工。主刀医生执术中探查图像再次与家属谈话告知手术风险，并与家属确认手术方式（继续在达芬奇机器人辅助下完成奇静脉瘤切除，还是开胸切除奇静脉瘤，家属最终选择了前者）；2位手术医生洗手上台做好紧急开胸止血准备；2位麻醉医生管理好气道，确保右侧胸腔在充入CO₂气体时左肺正常通气并维持血氧饱和度正常；巡回护士准备开胸器械和用物并开启，与器械护士共同清点所添物品的数目，再建立一条静脉通路，与血库联系做好紧急拿血准备，做好调节CO₂气腹机压力或紧急关闭CO₂气腹机，撤走达芬奇机器人床旁机械臂手术系统的准备；器械护士做好紧急撤离达芬奇机器人器械及镜头并松开各机械臂与对应Trocar的连接，及时递上手术器械和用物随时做好便于手术医生快速开胸的准备。在实施应急预案过程中，更强调护理人员及各类所需物品的及时就位。②护理分工。启动应急预案后，手术间原有与增援的共5位护士需重新进行护理分工。原手术间巡回护士负责器械和物品的添加及清点；1位护士负责撤走达芬奇机器人床旁机械臂手术系统，将患者调成头低脚高位，拿血及输血；1位护士负责调节CO₂气腹机压力值及关闭CO₂气腹机并拔下气腹管，同时负责各项工作和人员之间的协调；原器械护士负责清点所添加的器械和物品，撤离机器人器械及镜头并松开各机械臂与对应Trocar的连接；1位护士洗手上台负责紧急开胸时手术器械和用物的传递。（2）术中主要问题的手术配合。①预防静脉破裂引起大出血。由于静脉血管壁非常薄、奇静脉瘤的瘤壁随时可能因轻微的牵拉导致大出血，在游离静脉血管时极有可能撕裂静脉壁，同时助手在送腔镜用切割缝合器进行血管离断的过程中也极易撕裂静脉壁，造成静脉破裂引起大出血。故主刀医生和助手在操作过程中要做到小心谨慎，避免弄破静脉，一旦静脉破裂，主刀医生要立即将达芬奇机器人器械调直，并松开器械夹住的物品，助手将预备在胸腔的腔镜纱条压迫血管，器械护士立即撤离达芬奇机器人器械及镜头并松开各机械臂与对应Trocar的连接，配合手术医生立即开胸止血，巡回护士立即关闭CO₂气腹机、撤走达芬奇机器人床旁机械臂手术系统，将患者调成头低脚高位，做好拿血准备。本病例中医生操作细致，静脉血管及瘤壁未发生破裂情况。②预防静脉破裂引起空气栓塞。由于胸腔的操作空间有限，手术过程中向右侧胸腔内持续吹入CO₂以建立人工气胸，增大胸腔空间，方便手术，同时一定的气压能降低奇静脉瘤的充盈度，避免在游离奇静脉的过程中奇静脉瘤过度充盈而破裂。但右侧胸腔内持续吹入CO₂会导致左侧胸腔通气受影响，更严重的是一旦静脉破裂，CO₂非常容易随破裂的静脉口进入到血管，引起空气栓塞。故需1位护士守在CO₂气腹机旁边，根据主刀医生和麻醉医生指令调节CO₂气腹机压力值，使右侧胸腔内压力维持在4~8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。一旦静脉破裂，立即关闭CO₂气腹机，同时拔下气腹管，让右侧胸腔内的CO₂随气腹管排出，巡回护士撤走达芬奇机器人床旁机械臂手术系统后，迅速将患者调成头低脚高位，将发生空气栓塞的危害降到最低。③准确清点物品。此手术使用手术器械较多，术中又增加了器械和用物，胸腔内预先放入了腔镜纱条，同时又增加了护士协助应对突发状况。一旦紧急开胸止血，护士要根据预案分工，明确各自职责，及时准确的清点物品，避免物品遗漏在胸腔内。本例患者术中未发生紧急开胸情况。

纵隔肿物可以经开胸、电视辅助胸腔镜下、达芬奇机器人辅助下进行切除，由于达芬奇机器人手术系统具有高清立体三维视野，能将术野放大近10倍，并拥有7个自由度、可灵活操作的机械臂，在操作过程中可以滤除人手自然震颤，相比于电视胸腔镜系统，达芬奇机器人系统能够提供超越人手极限的外科手术精确性和稳定性，具有开胸手术和电视辅助胸腔镜下手术无法比拟的优越性^[6,7]。近年来，随着更多的医院引入并开展达芬奇机器人手术，越来越多的患者选择更具优势的达芬奇机器人手术。目前，我国暂未将达芬奇机器人手术纳入医疗保险范围，达芬奇机器人手术系统的开机费及器械费比较昂贵，在手术过程中难免会遇到误诊手术或面临一些"难题"而放弃达芬奇机器人手术方式，改为腔镜手术或开放手术，对医生而言，无法进一步促进先进技术的发展，对患者而言，可能增加切口的创伤、住院时间及费用。作为手术室护士，应当紧跟医生步伐，努力学习高、精、难的手术配合，针对这些手术配合和特殊病患制订出相应的应急预案，并进行培训及演练，在需要的时刻能立即启动应急预案积极主动配合好医生顺利完成此类手术。